急危重症医学临床规培人文教学探讨

背景
早在100 多年前,现代医学之父威廉· 奥斯勒医生就曾提出“医学实践的弊端在于:历史洞察的缺乏;科学与人文的断裂;技术进步与人道主义的疏离”。这三道难题仍制约着当下现代医学的发展。科技的发展,导致医学出现唯技术化发展倾向。从古至今,医学从来就不是单纯以技术为唯一手段的学科,依靠技术并不可能解决医学临床上所有的问题。我国古代有“医乃仁术”的观点,而美国医生特鲁多的墓志铭写到“有时去治愈;常常去帮助;总是去安慰”。威廉· 奥斯勒同样认为 :医学的教育过程时刻离不开人文教育。他提出医学教育的三部曲是“由患者开始,自患者引申,于患者完成”。而著名医学专家郎景和院士则认为医学应该包括两个方面:科学性和人文性。因此, 医学教育理应包含医学专业教育和医学人文教育。

反映一家医院技术水平高低的急危重症医学科的临床实践所面临的多是“急症”和“危重症”患者,临床医生往往疲于应付各种临床危急情况而被迫忽略了对患者的人文关怀,随着急危重症医学的发展,医学专家也在开始反思,在急危重症学术会议上,倡导“做个有温度的医生”, 改变ICU给外界的那种冷冰冰的形象,因为急危重症患者更需要人文关怀。

对于规培医生的临床带教,目前医学人文教育难以较好地融入临床,导致一些规培医生进入急危重症临床工作时,重数据而不重视患者,忽视患者和家属的合理人性需求,如何在重症临床规培带教中实施人文教学是个重要的现实问题。

一、医学人文难以融入急危重症医学临床原因

1.1 社会精神文明的发展和物质文明的高度发展不匹配

改革开放以来,我国用几十年的时间走完了西方国家数百年时间完成的城市化和现代化进程,物质文明高度发展,人民生活水平极大提高,对于健康的需求强烈而迫切。

然而,全社会的文化素质和民众的人文素养没有获得相应的提高,远远落后于物质文明发展。

表现为不能理性就医, 对医学期望值过高,甚至把就医过程当成一种交易,认为付出相应的金钱就应该有好的结果,但医疗过程不是交易, 医疗从本质上说也不是一种服务,而是医患共同参与的对抗疾病的战斗。

医学还存在很多未知的领域,很多疾病还无法治愈,金钱也买不来健康。

诚然,也存在部分医务人员在工作中表现为冷漠对待患者,加剧了医患矛盾。

近年来恶性伤医事件的发生,进一步加剧了医患矛盾,最终损害了医患双方的利益,迫切需要在全社会重构和谐医患关系,尊重医生,尊重生命。

可喜的是,目前国家和主流媒体已经做了正确引导和报道,并设置了属于医师自己的节日——医师节。

1.2 医务人员重视不足

现有的医学教育制度割裂了临床和医学人文的教学,传授人文的老师没有临床经验,医学生对人文教育的兴趣不足, 进入临床后,也只注重临床技术的学习。

当前医疗大环境下, 医生特别是三甲医院的医生,高负荷工作状态,承担了巨大的压力,行医过程中往往战战兢兢,唯恐患者出现不良结局。

同时,临床医生面临医疗、教学、科研三大工作任务,疲于奔命。

另外,收入和工作环境的不理想,也使得临床医生的幸福感大大下降。

有报道,医务人员的抑郁症发病率明显高于普通人群。

急危重症医师更是面临人员短缺,无休止的夜班,和家人聚少离多,超负荷工作等问题。

重症患者往往处于镇静状态,难以沟通,临床工作和带教中也忽视了人文关怀。

其实医务人员的重视不足,某种程度是心有余而力不足,应该提倡给医护人员减负,有更多时间和精力投入到医疗、教学和科研之中来。

二、如何在重症医学临床带教中实施人文教学

如何在急危重症医学规培中,将人文和临床教学有机结合,笔者认为首先,医生需加强人文知识学习,多阅读, 多思考,以提高自身人文修养。

并从如下方面践行 : 

2.1 医生 - 医生

现实中确实存在有些医务人员相互轻视,甚至诋毁其他医生的问题。

作为医生应该提高自身人文修养,尊师重教,尊重上级医生,和同级融洽相处,对下级医生悉心指导帮助。

急危重症医学科专业医生面对的患者很多都涉及诸多其他专科问题,如何与专科医生沟通,关系到患者的治疗决策,甚至影响患者最终预后。

在笔者的从医经历中, 深刻体会到和专科特别是外科医生沟通的重要性,因为专业视角的不同,需要胸襟开阔,包容多元,以进行有效地沟通,求同存异,从而进行正确的医疗决策。

需在日常工作中给规培医生树立良好榜样,身教大于言传。

2.2 医生 - 护士

“三分治疗,七分护理”,护理重要性不言而喻,急危重症临床实践中,重症患者的救治需要的是团队协作,护理更是重要。

护理同胞担负着急危重症临床患者的病情观察,医嘱措施的执行,有些经验丰富的护理老师甚至能在紧急时刻代替部分医生职能。

护理老师是医生的战友,工作中应该尊重他们,己所不欲勿施于人。

引导规培生在临床中尊重护理老师,建立融洽的医护关系,以更好地诊疗患者。

2.3 医生 - 学生

教学医院的医生多承担着带教任务,既是医生又是老师,如何建立和谐的师生关系,需从以下方面进行:

1)入科时的宣教

很多规培医生进入ICU 临床时,看到危重患者插着各种导管,吸痰时患者在病床上的挣扎,监护仪的报警此起彼伏,都对心理产生了巨大的震撼,往往手足无措,这需要科室安排人员进行引导和教育,使之尽早适应,避免他们陷入只看数据,不看患者的境地。

2)临床带教ICU患者病情危重,需要准确判断,及时处理危重情况,可采取问题式学习教学(problem-based learning, PBL) 方法,同时在临床医疗中,采取以患者为中心的理念,如近年来提倡的舒适化浅镇静策略(early comfort using analgesia,minimal sedatives andmaximal humane care, eCASH),就是医学人文在ICU 临床中的具体体现。

2.4 医生 - 患者

2.4.1 和患者家属的沟通医疗纠纷产生的原因大多数是由于医患沟通不足或不恰当,因医疗技术原因导致的纠纷只占很少一部分,因此如何进行有效的医患沟通在医疗实践中非常重要。

和急危重症患者的沟通不同于和普通患者的沟通,急危重症患者大多失去有效沟通能力,医生面对的多是患者家属,有效地沟通甚至决定患者的最终治疗方案和预后。

医学人文的核心在于敬畏生命,这也是在医患沟通中需掌握的基础和原则。

在和患者家属的沟通中, 需详细了解患者的人口学特征、工作、家庭经济状况和社会关系,依患者的病情和预后采取不同的沟通策略,病情危重,预后较好的,以最大程度挽救患者生命为目的,建议予以积极的救治措施。

对于病情危重,且预后难以逆转或处于疾病终末期的患者,以最大程度减少患者痛苦为目的,建议予以舒缓治疗。

在医疗决策中还应尊重患者的宗教和文化信仰,如有的患者拒绝气管插管,拒绝输血和手术等,这种情形下,医生必须和患者家属充分沟通,和家属合作,商议决策。

重症医疗的实施不可回避的是患者的经济水平不同,医疗支付能力的差异。

目前我国的医保是广覆盖,低水平,如何依据患者病情、预后和医疗支付水平,制定切实有效的诊疗方案,以达到疗效和医疗支出的平衡,是每个急危重症医生均需面对和实行的。

2.4.2 和急危重症患者的沟通面对急危重症患者,特别是没有康复可能的患者,医生不应表现出丝毫的绝望。

ICU 里的清醒患者,由于病痛的折磨,缺少亲人的陪伴,对未来的担忧,以及ICU 各种诊疗措施的刺激,显得尤其脆弱, 容易产生焦虑,烦躁甚至谵妄。

医生尤其应该注意与清醒患者的沟通,注意交流艺术,多给予人性关怀,帮助他们建立战胜病痛的决心。

如何面对死亡以及临终关怀是每个医生都可能要面对的问题,对于那些不可逆转的终末期患者,如果在ICU离世,此时医疗关注的重点是减少患者痛苦,同时和家属沟通,最后时刻允许家属陪伴在患者身边, 让患者有尊严、体面地离开这个世界。

三、结语

作为急危重症医生,完成医疗、教学、科研本职工作的基础上,要经常复习专业知识,不断学习最新学科进展。

同时也要学习专业外的文学、艺术和医学人文方面的知识。

努力做到一个有温度的医生。

也希望急危重症医生能总是去治愈,常常去安慰和帮助。

在临床规培中,以身作则, 处处体现医学的专业和人文属性,为构建和谐医患关系添砖加瓦。

文献来源：周保纯  朱建军  孙海伟  马丽梅  沈斌  刘励军.急危重症医学临床规培人文教学探讨.中华急诊医学杂志 2020. 29(9):1259-1561.

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