病案首页如何填写主要诊断？（一文秒懂）

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注：本文内容来自【辽宁省病案管理质控中心-“主要诊断选择”专项编码培训会】北京大学人民医院黄锋教授——主要诊断编码选择规则。

主要诊断编码的基本原则

1、医师依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）中的主要诊断定义和选择原则选择主要诊断，在此基础上，编码员依据该规范第二十五条开展主要诊断编码工作，即：“编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。”

2、编码时，符合《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中的主要诊断选择原则的编码原则施用，优先于《疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本》第二卷中有关主要情况的编码原则。

3、住院病案首页的诊断编码采用的是《疾病分类与代码国家临床版》，主要诊断的编码应符合该版本的编码要求。

原则与编码

原则：（一）

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

说明案例：

5岁患者，患有法洛氏四联症，本次住院确诊并治疗病毒性脑膜炎

要点：

患者住院的理由：病毒性脑膜炎；关注有无病原学检查信息。

规则：

低编码为编码错误

原则：（二）

病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

说明案例：

发热患者住院，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克，诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。

要点：

脓毒性休克是败血症的临床表现；

有明确诊断“肺炎克雷伯菌败血症”，不能只有血培养结果编码精确到病原。

规则：

高编码为编码错误；编码员不可以独立诊断。

原则：（三）

以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

说明案例：

患者确诊慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲，住院期间行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。

要点：

仅对鼻中隔偏曲手术治疗后住院。

原则：（四）

以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

说明案例：

患者女性，38岁，因发热伴皮疹2周收入院，经免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。

要点：

完成针对性检查，经临床判断，无其它确诊选项，病情和资源消耗情况一致，疑诊按确诊编码。

规则：

禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码。

原则：（五）

因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

说明案例：

患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。

入院后对症治疗，症状缓解后转入专科医院进一步治疗。

要点：

离院时仍无法明确导致症状等的疾病，编码入院时的症状。

规则：

同亚目下优先使用长码条目，其次选择非00码条目，最后选择00码条目。

原则：（六）

疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

说明案例：

患者女性，66岁，因间断喘憋加重3天，以心功能不全收入院。

既往冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。

入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。

要点：

住院的治疗目的为心力衰竭，编码临床表现。

规则：

心功能分级不用于主要诊断编码。

原则：（七）

本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

说明案例：

患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。

要点：

仅治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血后出院。

规则：

应该合并编码但未合并的，一般为编码错误，特殊情况除外。

例如本例直接编“食管胃底静脉曲张破裂出血 I86.800x014”则判错

原则：（八）

住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断。

说明案例：

患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。

入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。

要点：

切口疝伴小肠梗阻因手术所致，所以不是主诊。

2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。

说明案例：

老年男性，多发胆囊结石合并慢性胆囊炎入院，行腹腔镜下胆囊切除术。

术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。

说明案例：

患者男性，80岁，以肺炎收入院。

既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析后诊断II型呼吸衰竭，抗炎、有创呼吸机辅助通气，出现急性前壁心肌梗死并保守治疗，病情逐渐加重，治疗无效死亡。

要点：

住院期间出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按原则（一）判断不是主诊。

原则：（九）

肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

说明案例：

患者男性，76岁，确诊胃癌4个月，已行5次化疗。

本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。

要点：

本次住院针对肿瘤的治疗性手术，主诊编码恶性肿瘤，无论确诊后第几次住院；

如果本次住院确诊恶性肿瘤，无论是否手术，均编恶性肿瘤。

确诊指明确恶性肿瘤诊断；

同次住院切除原发肿瘤和继发肿瘤者，主诊编码原发恶性肿瘤；

原发多部位（多处）肿瘤，应分开编码，手术治疗者，手术部位肿瘤优先，未手术治疗或多部位手术治疗，重要者优先；

如患者死亡，按上述说明编主诊码。

2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

说明案例：

患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。

既往肺癌术后5年，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，术后患者病情好转出院。

要点：

本次住院只针对继发恶性肿瘤做治疗性手术，主诊编码继发恶性肿瘤；

如果本次住院确诊继发恶性肿瘤，且无其它恶性肿瘤治疗性手术者，主诊编码继发恶性肿瘤；

一次住院针对多个继发恶性肿瘤手术治疗者，选最重要的编主诊编码；

如患者死亡，按上述说明编主诊码。

3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

说明案例：

患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。

要点：

本次住院确诊恶性肿瘤并做术前化疗然后出院者，主诊编码恶性肿瘤；

化疗指有计划者，包括临床的根治性化疗、辅助化疗（术前化疗、术后化疗）和姑息化疗（维持性化疗），不包括单次给化疗药；

同次住院放疗并且化疗者，主诊编码放疗。

诊断书写方法：

卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗

卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗

恶性肿瘤术后化疗

4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

说明案例：

患者女性，61岁，主因结肠癌术1月，发热、咳嗽2天入院。住院后确诊细菌性肺炎，治愈后出院。

要点：

肿瘤患者，本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病，如果只有一种疾病则编这种疾病为主诊码；

如果同时有多种疾病，依照原则（一）确定主诊后编码，如果无法确定，且患者处于终末期，编“恶性肿瘤终末期维持治疗 Z51.500x003”；

如患者死亡，按上述说明编主诊码；

恶性肿瘤治疗后，本次入院仅检查者，编码“恶性肿瘤治疗后随诊检查”（Z08类）；

病史不能作为主诊编码；

疑诊恶性肿瘤，出院时仍未确诊，如需编主诊编码，应还原为”肿物、占位、指标异常”等。

原则：（十）

产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

说明案例：

患者因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。

说明案例：

患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。

要点：

产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码；

妊娠监督等也可能编为主诊码（非O编码）；

没有并发症或合并症的，临床通常写为“孕xx周……”等，已产的，主诊多编O80和O84；未产的多编为妊娠监督；

孕周不可编为主诊码。

原则：（十一）

多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

说明案例：

患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。

腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。

入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。

要点：

不同类型，多部位损伤，以小肠破裂最重并手术治疗。

规则：

对适用于T00-T07“累及身体多个部位的损伤”编码的情况，如果能够做出具体

部位诊断，应按照本原则编码。

原则：（十二）

多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

说明案例：

患者女性，20岁，因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。

因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。

要点：

双上肢烧伤三度，最严重；

主诊不采用体表累及范围编码；

腐蚀伤、冻伤等同样适用。

原则：（十三）

以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。

说明案例：

患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院1天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。

经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。

要点：

入院目的是治疗精神分裂症，住院期间中毒并转为治疗汞中毒，然后出院。

院前已知中毒，来院治疗中毒；

院前不知中毒，来院确诊中毒并治疗中毒；

来院治疗中毒所致并发症而不是治疗中毒的，不适用。

原则：第二十一条 

由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

说明案例：

患者因子宫平滑肌瘤入院拟行子宫肌瘤切除术，由于月经来潮，手术推迟。

主要诊断：子宫平滑肌瘤

其他诊断：由于禁忌症而未进行操作 Z53.000

要点：

如果有其他治疗，需要根据实际情况判断。

Z编码适用性

要点：

“不能用于国际比较或作为主要死亡编码”，没有限定为不能用于死亡病例的病案首页主要诊断编码；

病案首页主要诊断编码是“住因编码”，与“死因编码”、“统因编码”和“费因编码”等的要求存在差异。

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若需验证/过期，小师妹微信gabstudy

注：

• 本讲内容基于配合主诊选择原则指南案例设置，实际需要的编码原则与规则还有很多，有很多需要个案分析确定。

• 本讲内容只专注主要诊断编码，不涉及其它诊断编码和手术操作编码。

• 在严格遵守《住院病案首页数据填写质量规范》的条件下，需要注意：

  病历书写和首页填写的有关要求对编码的影响；

  编码规则与要求对主要诊断选择的影响；

  患者入院理由与出院时综合评估本次住院实际解决问题的差异情况；

  疾病分类与代码国家临床版的编码要求。

• 排除干扰因素，妥善处理医保、统计、死因等方面可能存在的编码需求差异性，从系统层面和编码工作层面上加以解决。

疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。

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