常见腹腔感染的抗感染治疗

腹腔感染的定义与分类

狭义的腹腔感染一般指腹膜炎和腹腔脓肿；

广义的腹腔感染泛指腹部感染性外科疾病。

根据感染发生地点的不同，分为社区获得性腹腔感染和医院获得性腹腔感染。

社区获得性腹腔感染包括化脓性阑尾炎、消化道穿孔合并腹膜炎等；

医院获得性腹腔感染包括术后吻合口漏继发腹腔感染、胰腺炎合并胰周感染、手术部位感染（器官‑腔隙感染）等。

据病因的不同，腹腔感染分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。

前者亦称自发性细菌性腹膜炎，在没有内脏破损的情况下，细菌由胃肠道移位所致。

继发性腹膜炎指由各种原因所致的消化道穿孔、损伤或坏死等对腹腔造成的直接污染，如阑尾炎穿孔、溃疡穿孔、肠扭转致肠坏死、肿瘤或其他原因所致的肠梗阻合并穿孔、术后并发症如吻合口漏、外伤等。

第三型腹膜炎定义为原发性或继发性腹膜炎经适当治疗后仍持续存在或复发的腹膜炎，通常由于菌群改变、免疫失调或进行性加重的器官功能障碍所致，一般病情危重。

复杂腹腔感染指感染由原发空腔脏器扩展至腹腔，包括肠系膜、后腹膜、其他腹部器官及腹壁，导致腹腔脓肿及疏松结缔组织炎等继发性或第三型腹膜炎，可合并脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭等，一般需要手术联合抗菌药物治疗。

复杂腹腔感染不等同于腹腔感染的严重性，也不等同于耐药菌所致的院内感染。

非复杂腹腔感染指感染局限于单个器官内，未累及周围腹膜。一般需要手术或抗菌药物治疗。

非复杂腹腔感染也不等同于轻症或非耐药菌所致的感染。

腹腔感染的危重症程度评估

腹腔感染的危重症程度可通过序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）（表1）或快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）评分进行判断和评估。

感染后SOFA评分快速增加≥2可判断为重症感染（器官功能障碍），即重症感染 = 感染+SOFA≥2，该标准适用于ICU。

qSOFA由意识状态改变 、收缩压 ≤100 mmHg和呼吸频率≥22次/min三项组成，符合两项以上即 qSOFA 评分≥2 者可拟诊为重症感染。

qSOFA可作为院外、急诊室和普通病房重症感染的初筛工具。

序贯（重症感染相关）器官功能衰竭评分系统

腹腔感染的诊断

腹腔感染的诊断依据主要包括：

主诉及现病史、体检、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺等，需重点评估感染源、累及范围并确定病原菌。

腹腔感染相关的临床表现，如发热、转移性右下腹痛、麦氏点压痛、Murphy征阳性、停止排气排便、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等对腹腔感染的诊断有重要意义。

实验室检查结果常见白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP、PCT增高等。

超声与CT是常用的影像学检查方法。

有创检查包括诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗、腹腔镜探查等。

腹腔感染病原学评估

对于腹腔感染患者，可采集的标本包括血液、腹水、腹膜透析液、病变部位抽吸物、病变组织等。

腹腔感染的抗菌药物治疗

（一）腹腔感染的经验性抗感染治疗

1.社区获得性腹腔感染的经验性抗感染治疗：

根据是否为治疗失败或死亡高风险人群、是否有严重感染、可能病原菌、多种病原菌感染可能性（革兰阴性杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、真菌等）、常见致病菌的本地耐药率、耐药菌感染风险、是否免疫功能低下患者、成人或儿童患者等因素，选择抗菌药物。

治疗失败或死亡低风险患者的抗菌药物选择，见表2

治疗失败或死亡高风险患者的抗菌药物选择，见表3

2.医院获得性腹腔感染的经验抗感染治疗：

医院获得性腹腔感染经验性抗菌药物选择，见表4。

（二）腹腔感染病原体的目标治疗

腹腔感染的病原体目标治疗既要参考病原体对抗菌药物的敏感性，还应兼顾患者的肝肾功能、疾病严重程度等，初始治疗时需静脉给药，病情好转后可改为口服或肌内注射。

腹腔感染的目标治疗药物选择，见表5。

（三）腹腔感染抗菌药物的其他注意事项

1.用药时机：

在确诊脓毒症或脓毒性休克后的1 h内或尽早（不迟于诊断3 h内）开始经验性抗菌药物治疗。

重症感染患者在低血压发生后第1小时启动有效的抗菌药物治疗与患者临床预后密切相关，不充分的抗菌药物治疗是导致重症感染患者死亡的独立危险因素。

如在清除病灶时距上次给药时间已经超过所用抗菌药物血药浓度半衰期的2倍，需在开始操作前1h内重新给药。

共识29：重症感染发生后1 h内启动静脉抗感染治疗（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

2.联合抗真菌药物治疗指征：

对于上消化道穿孔、术后吻合口漏或胰腺炎手术治疗后发生的医院获得性腹腔感染、长期广谱抗菌药物治疗、已知为假丝酵母菌高度定植者，应被视为假丝酵母菌感染高风险，如为治疗失败或死亡高风险患者均应进行经验性抗真菌治疗。

腹水或感染组织经革兰染色提示有酵母菌证据者应被视为念珠菌感染，并予经验性抗真菌治疗。

对疑有念珠菌感染风险的重症医院获得性腹腔感染患者推荐使用棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净）经验性抗真菌治疗；

对于轻症患者，推荐使用氟康唑。

如不除外非白念珠菌感染，推荐使用棘白菌素。

3.疗程：

（1）及时有效地控制病灶：

结合腹腔感染的程度、是否并发复杂性感染、是否继发菌血症、初始抗菌药物治疗方案是否有效等因素综合制订抗菌药物的疗程。

对于未形成显著感染、非复杂性感染等，可以彻底清除感染灶的患者，如在12h内手术的外伤性肠穿孔、24h内手术的胃十二指肠穿孔、无穿孔的急性或坏疽性阑尾炎、无穿孔的急性或坏疽性胆囊炎或缺血性、非穿孔性肠病等患者，抗菌药物疗程可以缩短至24h。

继发菌血症的患者抗菌药物疗程通常可以不超过7d，一旦形成迁徙病灶，则应遵循相应规则制订疗程，不受此限制。

成人：疗程一般为4d（96h）；

儿童［>1个月或校正胎龄（post‑conceptual age，PCA）>45周］：一般为5 d（120h），阑尾穿孔术后脓肿的疗程一般为7d；

儿童（<1个月或PCA<45周）：尤其是坏死性小肠结肠炎或穿孔者应积极控制病灶，抗菌药物疗程7~10d。

（2）病灶未予控制或控制效果不佳：

在患者症状和体征缓解的前提下进行综合判断，通常可在体温正常、白细胞计数正常、肠道功能恢复后停止抗菌药物治疗，疗程通常为5~7d。

对于治疗5~7d后症状持续存在的患者应视为治疗失败，应再次评估并尽可能进行病灶控制等干预，重新计算疗程。

4. 治疗失败后的抗菌药物治疗方案：

1）对于早期治疗失败并在初始病灶控制干预48h内再次进行病灶控制的患者，不需要改变抗菌药物治疗方案。

2）对于晚期治疗失败的患者，应将抗菌药物调整为治疗医院获得性腹腔感染的抗菌药物。

3）对于临床证据显示治疗失败但影像学检查并未发现复发或感染持续的患者，应停止抗菌药物治疗，并积极寻找病因。

4）对于临床证据显示治疗失败且影像学检查显示感染持续存在的患者，应选择其他类适合医院获得性腹腔感染的抗菌药物；

如果经验性治疗数日对该抗菌药物无临床反应，应停止治疗，仅在有临床恶化迹象时恢复治疗。

5）对于临床证据显示治疗失败且影像学检查显示感染复发或持续的患者，如无法进一步控制病灶，则应继续抗菌药物治疗；

当全身炎症或器官功能障碍的临床症状缓解时，应停止抗菌药物治疗。

同时，应进行细菌药物敏感试验，必要时进行针对性治疗。

来源：中华医学会外科学分会, 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会, 中华外科杂志编辑部. 外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识 [J] . 中华外科杂志, 2021, 59(3) : 161-178. 

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