病案首页主要诊断避坑：“肺部感染”的正确诊断选择及编码

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肺部感染是一类常见的呼吸系统疾病，是肺部感染性疾患概括性的笼统诊断，也是临床常见的诊断名称。

在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本(ICD一10)国标库中肺部感染对应的编码为J98．414，其被分类于ICD一10 J98．4肺的其他疾患亚目下。

在临床医学诊断上，肺部感染不一定是肺炎，但包括大部分的肺炎情况。

肺炎主要包括肺部实质性炎症，包括呼吸道的终末气道、肺泡腔和肺间质。肺部感染包括病原性感染，包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体和立克次体，都属于肺部感染。

但除了这些类型的肺部感染外，肺炎还包括其他非感染性因素，如放射性肺炎、吸入过敏原引起的过敏性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等，这是两者的区别。

肺炎的编码

诊断编码顺序：

→病原体、病因、特殊情况

→部位

→其它

 已知病原体：

已确知病原体：病原名称+肺炎例如：肺炎链球菌性肺炎

已知病原体分类：病原分类+肺炎例如：细菌性肺炎

已知病原的多重感染：顺序书写，消耗资源多的优先例如：细菌性肺炎，真菌性肺炎

不确定病原的多重感染：多重感染的肺炎

已知病因、特殊情况：

嗜酸细胞性肺炎、脂质性肺炎、呼吸机相关性肺炎

部位：

按具体肺叶划分：左上叶肺炎

多叶或单、双侧：大叶性肺炎

其它：

重症肺炎：

无法确定“病原、病因、特殊情况”

需要有创机械通气

并发脓毒性休克

意识障碍/定向障碍

呼吸衰竭

并发急性肾功能衰竭需要透析治疗

尽量避免使用：社区获得性肺炎、肺部感染

案例分析

某院以ICD一10国家标准疾病分类字典库中的肺部感染编码J98．414作为病案首页主次要诊断的检索条件，抽查200例相关病例，并结合病历进行修正后发现，有171份需重新修正 首页诊断和编码，错误率达85．5％；其中168份病 案被重新分类于感染性肺炎的类目下，占修正病案 的98．3％，见表一：

所以编码员在实际工作中，在遇到“肺部感染”诊断时不能直接分类进入J98．414，应当结合病因、影像报告、病理检查报告再进行准确分类。

实例1老年男性，因全身烧伤于当地医院 手术治疗后转至该院，人院时患者有发热、咳嗽、 咳痰症状，入院查体：发热、双肺可闻及哕音。 辅助检查：血常规：白细胞、中性粒细胞升高； 胸片：双下肺炎，双侧胸腔少量积液；纤维支气 管镜冲洗液培养：肺炎克雷伯杆菌。根据药敏结果予敏感抗生素治疗后患者无再发热，咳嗽、咳痰症状好转。

病案首页诊断：肺部感染J98．414、 烧伤等；

病例讨论后医师修正诊断为肺炎克雷伯杆菌性肺炎；编码员根据诊断修正编码为：J15．001克雷白氏杆菌性肺炎。

实例2老年女性，因“反复呕吐1月”入院， 既往有冠心病病史，人院后出现发热、气促、咳嗽、 咳痰。血常规：白细胞、中性粒细胞升高；患者胸片：双肺渗出。予二代头孢抗感染、强心、利尿等 治疗后，无再发热，咳嗽、咳痰、气促症状稍好转， 其后复查痰培养结果提示：多重耐药鲍曼不动杆菌生长。

病案首页诊断：肺部感染J98．414、急性左心衰等；

病例讨论后医师维持原诊断，编码员维持原编码J98．414肺部感染。

在DRG付费下，对诊断编码的特异性要求很高，需要一位患者的住院过程中的疾病诊疗情况，通过一组编码准确表达出来。

这就要求临床医生在下诊断时需要结合病理检查、病因、特殊情况以及相关部位，以及主要诊断选择原则，综合给出正确的诊断，以方便病案编码人员在病案编码时准确编码，提高编码特异性。

来源：中国病案《从肺部感染疾病分类看医师与编码员的互动》

作者：张杰琼 赵淑媛 赖丽文 马新莺。转自：医有数

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