经鼻高流量氧疗切换无创呼吸机时机（文图+视频）
精彩推荐：
急诊气道管理共识（附PDF）气道里的“不速之客”
专用术语与定义
氧气治疗（氧疗）：
使用高于空气氧体积分数的气体对患者进行治疗。
低氧血症：
指血液中的动脉血氧分压（PaO2）降低。
大多数的学者将标准大气压下PaO2<60mmHg、经皮血氧饱和度（SpO2）<90%，作为低氧血症的标准。
缺氧：
指氧供不足以满足氧需求的病理生理状态。
氧疗可以在某种程度上改善缺氧，但氧疗对于缺氧改善的程度取决于缺氧的类型。
缺氧按照其原因可分为4类 ：低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。
低流量装置：
装置提供的空氧混合气体流速低于自主吸气时的气体流速，吸气时有外源性空气补充。
高流量装置：
装置提供的空氧混合气体流速高于自主吸气时的气体流速，吸气时没有外源性空气补充。
储氧系统：
储氧系统可将氧气储存在储气囊中，吸气时可无外源性气体补充，但若储气囊未能储存足够氧气，吸气时将增加吸气负荷。
氧疗的基本原则
氧疗的处方原则：
氧疗中应将氧气作为一种特殊的药物来使用，开具氧疗处方或医嘱。
氧疗的降阶梯原则：
对于病因未明的严重低氧血症患者，应贯彻降阶梯原则，根据病情选择从高浓度至低浓度的氧疗方式。
氧疗的目标导向原则：
根据不同疾病选择合理的氧疗目标。
有CO2潴留风险的患者，SpO2推荐目标为88%～93%，对于无CO2 潴留风险的患者 SpO2推荐目标为94%～98%。
急诊常见急危重症，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病（COPD） 、失血性休克等在不伴有低氧血症的情况下可能并不需要常规氧疗，目前尚缺乏证据显示氧疗能够使血氧水平正常的患者获益。 |
氧疗流程图
CO2 潴留危险因素评估 ESCAPE原则
E：Bronchi Ectasia 支气管扩张
S：Spinal disease 脊柱畸形或截瘫
C：Chest disease 胸壁疾病
A：Airway obstructed diseas, 气道阻塞性疾病（COPD、哮喘、肺纤维化）
P：Paralysis 瘫痪（神经肌肉接头疾病，药物过量）
E：Elevated body weight 体质量增加，肥胖
高流量氧疗
经鼻高流量氧疗装置包括鼻导管吸氧系统（加温湿化器，封闭式呼吸管路，双短鼻塞导管）和空氧混合器。
能输送流速最高达 60L/min 的空氧混合气体，氧体积分数、流量可调，具有主动加温加湿功能。
主要应用在急性呼吸衰竭、拔管后的序贯吸氧治疗、支气管镜等其他有创操作时。
经鼻高流量氧疗设备在临床应用中疗效最明显的是急性低氧性呼吸衰竭的患者。
高流量氧疗在治疗这类患者时，与常规氧疗和无创通气对比，能够降低病死率及插管率。但应用于CO2潴留的患者效果尚不明确。
若患者鼻唇部结构存在异常或不能保持口唇闭合，将影响氧疗效果。
高流量氧疗系统见图
经湿化高流量鼻导管通气（HHFNC）可提供高流速气体，冲刷鼻咽部解剖死腔中的 CO2，减少CO2的重复呼吸，同时提高肺换气效率。
其次，鼻咽腔与气体、气体内部之间的摩擦会对吸气产生明显的阻力，HHFNC通过给予较高的气体流速，减少了克服该阻力所需的呼吸功。
再次，HHFNC 可产生持续气道正压。
最后， HHFNC 系统的加温 (37℃ ) 加湿（100％相对湿度）功能可以达到生理需求，减少生理加温加湿的能量消耗，提高了患者的舒适度及耐受性。
无创正压通气
无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开,只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩、或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。
适应证
NIPPV 主要适用于轻 - 中度呼吸衰竭的早期救治;也可用于有创 - 无创通气序贯治疗,辅助撤机。
其参考指征如下：
患者状况
①意识清醒;
②能自主清除气道分泌物;
③呼吸急促(频率 >25次/分),辅助呼吸肌参与呼吸运动。
血气指标
海平面呼吸室内空气时,动脉血氧分压(PaO2 ) <60mmHg 伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2 ) >45mmHg。
禁忌证
绝对禁忌证
心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。
相对禁忌证
①意识障碍
②无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险
③严重上消化道出血
④血流动力学不稳定
⑤上气道梗阻
⑥未经引流的气胸或纵隔气肿
⑦无法佩戴面罩的情况,如面部创伤或畸形
⑧患者不配合
相对禁忌证者应用NIPPV,需综合考虑患者情况、权衡利弊后再做决策,否则可能增加 NIPPV 治疗失败或导致患者损伤的风险。
动态评价与决策
NIPPV治疗的时机受众多因素的影响,尚无一致意见。
临床上一般多采用个体化试验治疗结合动态评估反应的临床决策,即适合NIPPV治疗且没有禁忌证的患者,可先行NIPPV治疗并观察1~2h,以评估治疗效果,从而决定是否继续使用 NIPPV或改用其他通气支持手段。
经鼻高流量氧疗切换无创呼吸机时机讨论主讲：同济大学附属上海市肺科医院张黎教授视频来源：迈思高流量湿化仪呼吸机
一个临床实用型的读书笔记基地！