术后肺炎预防和控制专家共识

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引文：宗志勇,朱仕超.术后肺炎预防和控制专家共识[J].中华临床感染病杂志,2018,11(01):11-19.

术后肺炎（Postoperative pneumonia ，POP）为外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50%，往往影响患者的各项预后指标，不利于患者康复，应当予以重视。

目前，国内外尚缺乏统一的POP相关标准和防控指南。

由于缺乏统一的POP定义，国内外调查研究报道的POP发生率差异较大。

就外科手术而言，几项大样本的国外调查研究显示，POP的发生率为0.9% ～1.6%但Murff等的调查数据则达到了15.8%（222/1405）。

国内关于POP整体性的调查研究多限定于特定部位的手术，故暂无外科手术整体POP的发生率数据。

不同手术部位和同一手术部位的POP发生率差异也较大。

国外研究数据显示，口腔癌、食管癌、肺癌、心脏、头颈部和上腹部大手术的POP发生率往往较高。

国内研究数据主要集中在胸部和上腹部大手术，各研究报道的发生率差异也较大，为1.3% ～34.7%。其他部位研究数据则较少，如结直肠手术（4.6% ～21.0%）、膀胱手术（4.7%）和颈椎手术（2.1%）等。

国内外研究显示，POP的影响因素较多，但不同手术部位的POP危险因素不同，研究结果差异也较大，也缺乏多中心的大型前瞻性研究。

归纳起来，其危险因素可分为两种，即不可调整的危险因素和可调整的危险因素。

不可调整的危险因素：

客观存在、无法进行调控的危险因素，如年龄（≥70岁）、性别（男性）、手术部位（上腹部和胸部）及全身麻醉等。

可调整的危险因素：

可通过前期或后期干预而调整的危险因素，如需肠外营养、术前肺炎、手术麻醉时间＞3h、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、术前休克、肺不张、腹腔积液、吸烟、肥胖（也有研究显示其不是危险因素）、术前住院时间长、气管切开后气道开放时间长、机械通气、侵入性治疗、留置鼻胃管、术后住院≥15d、喉返神经麻痹、血尿素氮高、失血量大、血糖高、酗酒、心房颤动和术后卧床时间长等。

POP的后果主要体现在可能导致患者机械通气时间和住院时间延长，造成患者呼吸机依赖，增加疾病治疗难度，影响患者预后，造成病死率增高，还可能会增加ICU接诊量、患者再住院率、患者医疗费用和医疗资源消耗等。

目前，关于POP的后果研究多为单因素分析，缺乏多因素分析。

国内的研究也主要集中在POP增加患者病死率方面。

Simonsen等在对手术患者一项长期的随访过程中发现，术后发生肺炎者生存时间在31～365d内的病死率为21.6%，而未发生者的病死率为16.8%；术后发生肺炎者生存时间在1～5年的病死率为62.2%，而未发生者病死率为53.0%。

加拿大一项连续5年的队列研究表明，4033名患者中，378名POP患者5年总体生存率远低于未发生POP者（62.8%比73.8%，P＜0.001）。

POP不仅病死率高，还增加了患者的住院时间、住院花费，给社会造成人力、物力和财力的损失。

许缤等研究数据表明，胸外科POP患者的平均住院时间为21d。

美国每年因POP要多花费12～20亿美元。

Thompson等通过对618495名腹腔手术患者临床资料的回顾分析发现，发生POP的患者病死率远远高于未发生者（10.7%比1.2%，P＜0.001），其平均住院时间也显著高于未发者（17.10比6.07d，P＜0.001）。

并且POP患者将平均增加75%的住院费用。

Thompson等通过对13292名腹腔手术患者临床资料的回顾性研究发现，术后发生肺炎的患者病死率为10.7%，平均增加33-34d的住院时间，平均增加125614美元的住院费用。

Sabat等报道，POP的病死率高达48%，在ICU住院患者中所占比例为9-5% ～90%，平均住院时间延长约8d，医疗费用增加2～12倍。

因此，形成一套符合我国实际情况的POP判断和防控指南，成为重点部位医院感染防控领域的迫切需要。

我们对POP相关的国内外文献进行了回顾，综合国内感染控制领域相关专家的意见和建议，最终达成了POP的预防和控制专家共识，归纳了POP的定义、判断标准、防控措施和监测方案，并提出POP的进一步研究方向，以期为POP的防控提供参考指导。

1　POP的定义

2　POP的判断标准

2001年，我国卫生计生委发布了《医院感染诊断标准（试行）》，该标准中包括了下呼吸道感染（含肺炎）的诊断标准。

2012年，我国卫生计生委进一步发布了肺炎的诊断标准———《肺炎诊断》（WS382-2012，2013年2月1日实施）。

两个标准各有优缺点。

此外，由于肺叶切除术后患者往往出现因肺叶创伤导致的胸片肺部浸润影、72h内手术吸收热（＜38.5℃）、白细胞升高、呼吸道分泌物增多或肺成POP的发生率比实际更高，如苏建华等的研究指出，肺癌患者术后72h内平均白细胞计数（WBC）在15×10^9/L左右，将POP根据WBC＞10×10^9/L和＞15×10^9/L进行判定，发生率显著不同。

尽管医院感染防控和监测时所用判断标准不一定要与临床诊断标准一致，但鉴于《肺炎诊断》（WS382-2012）为我国卫生行业强制性标准，且规定相对较详细，因此本共识将其采用为POP的判断标准。

3　预防控制措施

文献报道中，关于POP防控研究多采用针对呼吸机相关性肺炎（VAP）的集束化防控措施。

且国内外为数不多的现有研究往往针对特定手术部位的POP防控，尚缺乏针对所有外科手术POP的整体防控措施的研究。

另外，由于术后是否使用抗生素预防POP尚存在较大争议，因此本共识不讨论抗生素预防性使用问题，详细措施参照国家《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》或相关学科指南。

本共识将POP的防控措施分为2类：基本措施（有较高质量证据支持、在我国现有情况下可操作性强的措施，较易实施于普遍的术后患者，建议全部执行）和额外措施（具有一定有效性的基本措施，易于普遍实施，但证据质量不高；在我国现有情况下可操作性较差、要求条件高的措施；或尚有争议性的措施。适用于基本措施实施后效果不好时，可根据实际情况选择）。

推荐等级和具体措施见表1～3。

4　POP的监测

国家卫生计生委医院感染相关规范并未要求对POP进行目标性监测。但由于POP发生率较高、后果严重，同时又具有可预防性，因此可对其进行目标性监测。

系统性开展POP的目标性监测，获得准确的感染数据，了解各类型手术部位POP的发生率和危险因素，并采取有效的预防控制措施，通过监测进行反馈，最终减少POP的发生，对POP的防控具有重要的意义。

医疗机构应结合自身实际决定是否开展POP监测及监测的方式。

有条件的医院（如三级甲等教学医院）宜开展POP的目标性监测，可在充分风险评估的基础上确定监测的人群和手术部位。

如不具备监测条件（如人力、物力不足），可结合医院感染综合性监测或横断率调查结果进行分析以获得POP的相关数据。

目标性监测方案包括监测范围、监测前准备和POP病例的发现等。

5  进一步研究方向

本共识虽然基于现有研究结果提出了POP的定义、判断标准、防控措施和监测方案，但现有研究在数量和质量上仍存在极大的局限性，而且绝大多数研究来自于西方发达国家，由于国情不同，这些研究结果也不一定适合我国。

因此，亟需对POP开展全方位的研究，一些主要的研究方向如下。

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