嗜酸细胞性肺疾病的诊断思路
嗜酸细胞性肺疾病的诊断思路
摘要：
肺组织和（或）外周血嗜酸性粒细胞增多导致的一组异质性肺部疾病称为嗜酸细胞性肺疾病（eosinophilic lung diseases，ELD）。外周血嗜酸性粒细胞增多通常是诊断ELD的首要线索，但外周血嗜酸性粒细胞不高并不能排除ELD。支气管肺泡灌洗液（BALF）是诊断ELD的重要手段，多数情况下肺活检不是必需的诊断手段。ELD的正确诊断依赖于详细的病史询问，结合临床影像表现和实验室检查结果。
外周血嗜酸性粒细胞增多症定义为外周血中嗜酸性粒细胞绝对计数>0.5×10^9/L，可继发于过敏性、感染性、炎性和肿瘤性疾病等多种疾病。
增多的嗜酸性粒细胞可浸润全身组织或器官，导致肺、心、消化道、皮肤和神经系统等器官功能受损。
肺组织和（或）外周血嗜酸性粒细胞增多导致的一组异质性肺部疾病称为嗜酸细胞性肺疾病（eosinophilic lung diseases，ELD）。
ELD的共同特征是肺部浸润影、肺气道和肺实质内嗜酸性粒细胞数量异常增多，伴或不伴外周血嗜酸性粒细胞增高。
本文重点介绍ELD的临床诊治思路，以提高临床医师的认识。
1 ELD的诊断要点
1.1 外周血嗜酸性粒细胞增多是诊断ELD的重要线索
1.2 正确认识影像特征的诊断价值
总体上ELD的影像学表现缺乏特异性，诊断价值有限。
但某些类型ELD具有一定的影像学特征，结合恰当的临床背景，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
如CEP比较有特征的影像学表现是非节段性气腔实变，以外周分布为主，与肺水肿分布相反，又称负相肺水肿征。
但并非 CEP 的特异性表现，仅见于 1/4 的患者 。
ABPA的特征性胸部CT表现为双侧中央性支气管扩张伴或不伴黏液嵌塞，病灶可为固定性或游走性，与其他类型ELD有显著区别。
1.3 支气管肺泡灌洗（BAL）是诊断ELD的关键手段
检测支气管肺泡灌洗液（BALF）嗜酸性粒细胞比例是目前公认的ELD主要诊断方法。
正常BALF中嗜酸性粒细胞<2%，比例介于2％～25％时不具有特异性。
通常以BALF嗜酸性粒细胞>25%为诊断ELD的标准，多数CEP患者可达40%以上 。
由于发病初期多数患者外周血嗜酸性粒细胞不高，因此BAL对于AEP的诊断至关重要，BALF嗜酸性粒细胞比例 >25%可替代肺活检进行AEP的诊断。
此外，BAL检查有助于排除肺部感染、肺泡出血或肿瘤等病变。
1.4 肺活检不是诊断ELD的必要手段
1.5 积极寻找基础病因
对于所有ELD患者均应积极寻找基础病因，明确有无继发因素。
应细致调查患者的药物使用史、职业暴露史、旅行史，以明确有无ELD的继发性原因。
导致药源性ELD的常见药物包括非甾体抗炎药（阿司匹林、双氯芬酸等）、胺碘酮、抗惊厥药（苯妥英钠和卡马西平等）和抗生素（米诺环素、达托霉素和氨苄青霉素等）等。
药源性ELD的临床和影像表现无特异性，诊断除具有用药史外，如停用可疑药物后临床症状缓解，服药后症状再次加重，可确立临床诊断。
寄生虫感染具有一定的地域性，对所有ELD患者均应仔细询问患者有无本病高发地区的旅行或居住史。
粪便或其他体液中检测到虫卵、成虫或幼虫可确诊，血清虫卵抗体检测有助于诊断。
吸烟史对于ELD的鉴别有一定帮助。
AEP的发病与近期吸烟状态改变有关，包括新近吸烟、再次吸烟和增加每日吸烟量，而大多数CEP患者从不吸烟。
2 常见ELD类型的鉴别
2.1 急性起病的ELD
在原发性ELD中，急性起病的主要是AEP，与其他原发性ELD一般不难区分。
AEP突出的临床特点是起病迅速，常在发病数小时内出现呼吸衰竭，约70%的患者需要机械通气，临床表现类似急性呼吸窘迫综合征（ARDS），但少有肺外器官受累。
由于疾病初期外周血嗜酸性粒细胞不高，AEP容易误诊为重症社区获得性肺炎（CAP）或ARDS。
减少误诊和漏诊的关键是要有AEP的诊断意识，对于不明原因的弥漫性肺浸润及急性呼吸衰竭患者，及时行 BAL 治疗，以便早期诊断 AEP。
AEP 患者BALF嗜酸性粒细胞比例增多是其鉴别重症CAP与ARDS的主要依据，重症CAP和ARDS的BALF以中性粒细胞占优势。
2.2 慢性病程的ELD
2.3 伴有喘息样发作的ELD
2.4 伴多系统受累的ELD
ELD患者出现多系统受累，需考虑EGPA和IHES。
基础疾病、血嗜酸性粒细胞水平和ANCA等实验室检查有助于两者鉴别，必要时需进行组织活检。
与EGPA相比，IHES患者的血嗜酸性粒细胞增多程度重、持续时间长，这是IHES的突出特点。
多数IHES患者嗜酸性粒细胞绝对计数>1.5×10^9/L，持续≥6个月，可出现嗜酸性粒细胞前体细胞和粒细胞前体细胞，伴有多器官受累及多系统功能不全。
IHES的临床表现和影像学缺乏特异性，诊断需排除其他已知病因导致的ELD。
与IHES不同，EGPA多有哮喘、多发性单神经炎、鼻窦炎等病史，p-ANCA阳性和肺部游走性病变也有助于EGPA与IHES的鉴别。
3 结语
ELD是一组以肺组织和（或）外周血嗜酸性粒细胞增多为特征的异质性疾病。
外周血嗜酸性粒细胞增多通常是诊断ELD的首要线索，BALF是诊断ELD的重要手段，多数情况下肺活检不是必需的诊断手段。
ELD的正确诊断依赖于详细的病史询问，结合临床影像表现和实验室检查结果。
起病特点、基础疾病和多系统损害有助于ELD之间的鉴别，必要时可进行组织活检进一步明确鉴别。
来源：蒋捍东,陈碧. 嗜酸细胞性肺疾病的诊断思路[J]. 中国实用内科杂志,2021,12:1004-1006+1011.
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