酸碱失衡分析的步骤

第一步:全面了解病史并详细体检

了解病史以及体检往往能为潜在的酸碱失衡提供一些线索(表1)。

比如，严重的腹泻会导致HCO₃-丢失,之后出现非阴离子间隙(anion gap, AG)代谢性酸中毒。

COPD患者可能会因为二氧化碳排出减少,为保持正常的pH而出现代偿性代谢性碱中毒，从而引发慢性呼吸性酸中毒。

表1 常见的临床表现以及相关的酸碱失衡

第二步:同步进行动脉血气分析和血生化检查

如之前部分所述，ABG结果中的HCO₃-是一个计算值;因此，血气分析和生化检查显得尤为重要。

另外，钠离子和氯离子也会为容量状态以及强离子差(strong ion difference, SID)提供额外的信息。

第三步:分析结果的一致性和有效性

表2提供了正常的ABG结果。

表2酸碱正常值

第四步:识别原发性酸碱失衡类型

有了ABG结果之后，医生就必须要确定患者究竟是酸血症(pH<7.35)还是碱血症(pH> 7.45)以及主要原因是什么(HCO₃-异常提示代谢性; PaCO2异常提示呼吸性)(表3)。

表3 酸碱紊乱

第五步:计算代偿范围

酸碱平衡中出现的任何变化都会引发肺或肾的代偿反应。

这种代偿反应试图将PaCO2与HCO₃-之间的比值调回正常值,之后使pH也回归正常。

通常，代偿范围是可以计算的;针对简单的酸碱紊乱而产生的适应性反应已经在试验中予以量化(表4)),从而帮助评估是否在代偿范围内还是发生了二重酸碱失衡。

表4 针对简单酸碱紊乱的代偿公式

第六步:计算“间隙”

计算阴离子间隙

依据电化学中性原理,全部的阳离子必须与全部的阴离子相等，因此当从通常测量的阳离子中减去通常测量的阴离子时，就会得到一个固定值。

所测的阳离子过量,从数学角度上说，这一“间隙"充满了未测量的阴离子，以确保电化学中性。

由于电化学中性法则,绝不会有“真实”的AG;相反，AG是对未程式化测量的阴离子的一种表述。

用如下公式计算AG:

在危重疾病中，白蛋白的迅速下降是其典型的标志。

白蛋白是维持“正常”AG的重要因素,因此,随着白蛋白浓度的下降，AG水平就会降低，或是出现碱化效应。

目前有诸多的校正方法，其中最为常用的是Figge AG校正(AGcorr):

在高AG代谢酸中毒中,酸会分裂成氢离子以及一种不可测量的阴离子。

HCO₃-会对氢离子进行缓冲,而不可测量的阴离子则聚集在血清当中，使AG增加。

在AG正常型代谢性酸中毒中,氢离子由氯离子(一种可测量的阴离子)伴随;因此,AG就不会发生变化。

酸碱紊乱可能会呈现为双重或三重酸碱平衡紊乱。

酸碱紊乱患者的pH、PaCO2以及HCO₃-也有可能保持正常,而指向酸碱紊乱的唯一线索就是升高的AG。

如果AG的增加量超过了5meq/L (即AG>15meq/L), 患者就有可能存在代谢性酸中毒。

血浆中HCO₃-的下降值(25-HCO₃-)与血浆中AG的增加值(△AG)相比，原则上应该是相等的。

如果存在显著的不符(> 5meq/L),那就说明有存在复合型酸碱平衡紊乱：

从钠(阳离子)的浓度中减去血清中氯离子和HCO₃-(阴离子)的浓度就可以计算出阴离子间隙:

(由于钾离子的浓度较低,通常在计算AG时不予纳入。)

• 如果△AG大于HCO₃-的下降值，说明该代谢性酸中毒部分是因为HCO₃-下降所引起的。

• 如果△AG小于于HCO₃-的下降值，说明有共存的代谢性碱中毒。

渗透间隙

针对有不明原因的AG代谢性酸中毒的患者，计算渗透间隙来排除乙二醇或甲醇中毒(表5):

用如下方式计算血清渗透度:

其中BUN即血尿素氮(正常血清渗透度= 280 ~ 290mOsm/kg H2O)。

渗透间隙定义为测量的渗透度与计算的渗透度之间的差异:

表5渗透间隙增加的原因

来源：重症医学/(美)Jean-Louis Vincent 主编;周飞虎,康红军主译.人民卫生出版社，2021.1

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