18岁男性，腹胀、发热、多浆膜腔积液（女性多见病）
腹胀—发热—多浆膜腔积液
病历摘要
患者,男，18岁。
因"腹胀3个月，发热、水肿伴少尿2个月"于10月28日入院。
患者8月进食冷食后突发腹胀，伴腹泻，每日7~8次水样便，无便血、脓液便、腹痛，外院对症治疗后腹泻次数可减少至每日2~3次，但腹胀逐渐加重。
9月出现下肢水肿、平躺憋喘，伴间断发热，热峰38.5℃。
10月就诊外院:
WBC 8.01×10^9/L，HB 89g/L，平均红细胞体积87.7fl，PLT 55×10^9/L
ALB 29.5g/L
肝肾功能：未见异常
CRP 166mg/L
铁蛋白 5.96×10^5ng/L
血沉 95 mm/h，
PCT 4.45×10^3 ng/L；
尿蛋白（++），红细胞23×10^6/L，管型11.42×10^6/L
心脏超声:左心室射血分数60%，微量心包积液
胸腹盆CT:大量胸、腹腔积液，肝脾大，脾梗死，多发肠道扩张（图1）
A：胸部可见双侧胸腔积液
B：上腹部可见脾梗死（↑示）
C：腹部可见肠道扩张、积气，伴腹腔积液（△示）
胸腔积液为渗出性
感染筛查：
血尿便培养、半乳甘露聚糖试验、1-3β-D葡聚糖试验、EB病毒DNA、结核感染特异性T细胞检测、胸腹水病原：均（-）
抗人球蛋白试验（+）
狼疮抗凝物63.7 s
补体3为0.781g/L
抗U1核糖核蛋白、抗平滑肌抗体（+）
抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、抗肾小球基底膜抗体、β2糖蛋白1抗体及抗心磷脂抗体:均（-）
当地医院先后予头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南、替加环素、哌拉西林钠他唑巴坦钠等多种抗生素抗感染，仍有反复发热。
后拟诊"抗磷脂抗体综合征"
于10月18日起加用甲泼尼龙40 mg静滴，q12 h，连续1周后减量至甲泼尼龙40 mg静滴，qd维持，仍有间断发热、水肿，血小板减低未改善，于10月28日转入院。
病程中否认脱发、皮疹、光过敏、雷诺现象等，精神弱，胃纳尚可，偶有大便不成形，无再发腹泻。
既往史、个人史、婚育史、家族史：无特殊。
10月28日入院查体：
BP 134/99 mmHg，T 37℃，P 99次/min，R 24次/min，指氧饱和度94%（未吸氧）。
颜面水肿，高枕卧位，留置胸腔引流管，双肺呼吸音清，无干湿啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（+），肝脾触诊不满意，双下肢重度可凹性水肿。
入院后完善检查：
WBC 26.47×10^9/L，HB 82 g/L，PLT 31×10^9/L
CRP >160 mg/L
ALB 24 g/L
尿潜血200×10^6/L，红细胞1 441×10^6/L（95%正常形态）
24 h尿蛋白:2.08 g（85%肾小球性蛋白）
血培养、胸腹水培养、EB病毒、巨细胞病毒及细小病毒B19核酸、毒物筛查、血M蛋白、血管内皮生长因子、去整合素样金属蛋白酶13抗体:均（-）
抗核抗体谱仅抗Ro52抗体（+）
ANA（-）（免疫荧光法及固相法）
抗可溶性抗原抗体谱/血管炎抗体谱均（-）
抗人球蛋白试验（+）
补体3为0.907 g/L，补体4为0.102 g/L
骨穿:可见吞噬血细胞现象、巨核细胞成熟障碍；
CT:胸腔、腹腔大量积液
腹水为漏出液（腹水-血清白蛋白梯度12g/L），胸水为渗出液。
心脏超声:未见异常（左室射血分数65%）
PET/CT:未见异常代谢增高。
入院后继续予甲泼尼龙40 mg静滴，qd，美罗培南1 g静滴，q8h经验性治疗，并予输血、利尿、胸腹水引流支持，治疗后仍有发热、腹胀，复查白细胞及CRP降至正常范围，仍存在贫血（63~82 g/L）及血小板减低（16~33×10^9/L）。
因原发病诊断疑难且治疗效果欠佳，全科医学科行疑难病多科查房。
考虑患者存在发热、多浆膜腔积液、伊文氏（EVNAS）综合征、蛋白丢失性肠病、肾小球肾炎，符合系统性红斑狼疮（SLE）多系统受累表现
因存在难以纠正的血小板减低及低白蛋白血症，足量激素治疗效果不佳，予糖皮质激素1 g静滴，qd，连续3d冲击，人丙种球蛋白20 g/d静滴，连续5 d，并开始环磷酰胺0.4 g静滴，1次/周累积治疗
因不除外抗磷脂抗体综合征（脾梗死、狼疮抗凝物阳性），予华法林抗凝
治疗期间复查心脏超声示左室射血分数49%，室壁运动普遍减低，考虑SLE心肌病变，在糖皮质激素冲击、环磷酰胺累积治疗基础上加用甲氨蝶呤15 mg口服，1次/周。
治疗后患者体温逐步正常，期间曾出现反复发热、三系下降，再次感染筛查示巨细胞病毒核酸转阳，予抗病毒治疗后复查病毒核酸持续阴性。
经上述治疗，
患者体温持续正常
腹胀、下肢水肿好转
大便每日1~3次，基本为成形便
胸腔及腹腔积液均显著减少
血小板、血红蛋白、白蛋白回升至正常范围
24 h尿蛋白下降至1.1 g
复查心脏超声左室射血分数回升至56%，室壁运动异常较前好转
复查ANA抗体仍为阴性
最终诊断：
SLE
合并蛋白丢失性肠病
EVANS综合征
多浆膜腔积液
狼疮肾炎
狼疮心肌病变
| SLE是一类多系统受累的自身免疫病，受累部位包括皮肤、肾脏、血液、心脏等，胃肠道受累相对少见。抗核抗体是对SLE诊断非常重要的标志性抗体之一。本文报道了一例以腹胀、发热、多浆膜腔积液为主要表现，抗核抗体阴性的SLE，随着病程进展，患者逐渐出现多系统受累表现，通过糖皮质激素冲击、免疫抑制剂治疗，各受累器官功能逐步好转。 |
分析与讨论
本例青年男性，以腹胀、发热、多浆膜腔积液急性起病，随病程进展先后出现消化、肾脏、血液、心脏等多器官功能受损：
（1）肠道：以腹泻为表现，显著降低的白蛋白与中等量尿蛋白不匹配，符合蛋白丢失性肠病
（2）肾脏：以异常形态血尿及中等量蛋白尿为表现，符合肾小球肾炎
（3）血液：自身免疫性溶血性贫血，骨髓巨核细胞成熟障碍符合免疫性血小板减少，符合EVANS综合征；病初曾出现狼疮抗凝物阳性，合并脾梗死，故抗磷脂抗体综合征可能;
（4）心脏：以左室射血分数下降伴室壁活动异常为表现。
基于以上系统受累评估，结合补体下降、抗平滑肌抗体阳性，在系统排查未发现感染及肿瘤的临床证据下，考虑SLE诊断基本明确。
经糖皮质激素冲击、足量糖皮质激素维持，累积环磷酰胺、甲氨蝶呤免疫抑制治疗，各受累器官功能均好转。
SLE是一类多系统受累、临床表现多样的自身免疫性疾病。
SLE的病理生理机制中包含多种自身抗体介导的免疫反应，故自身抗体的存在对SLE的诊断有重要意义，其中ANA对SLE的诊断敏感性高达97.8%，2019年美国风湿病协会出台的分类标准将ANA 1∶80滴度阳性定为SLE诊断的门槛，在不显著降低特异性的前提下进一步提高了SLE诊断的敏感性，但这使得ANA阴性的SLE患者诊断困难。
早年报道ANA阴性的SLE发生率在5.0%~8.9%不等，随着以Hep-2细胞作为底物的检测方法普及，ANA检出灵敏度明显提升，故近年认为ANA真实阴性的SLE不足5%。
因ANA阴性SLE相对罕见，其诊断更加依赖对各器官受累临床表现的评估，随着病程进展对各器官功能的评估与监测也十分重要；充分除外如淋巴瘤、Castleman病、结核感染等亦可表现为多系统受累的疾病也是ANA阴性SLE得以确诊的不可忽略的环节。
本例患者在初期病因鉴别几经波折，经反复感染筛查无明确依据、经验性抗感染治疗无好转。
同时查M蛋白、血管内皮生长因子抗体及PET/CT均阴性，未发现肿瘤及淋巴增殖性疾病证据，在治疗前后复查ANA（免疫荧光法及固相法）始终为阴性，最终考虑为ANA阴性SLE，各受累系统随着激素加免疫抑制治疗加强而逐渐好转亦进一步证实诊断的正确。
男性SLE发生率远低于女性，而SLE的临床表现存在性别差异，这使得男性SLE的诊治因临床表现不典型而存在困难。
来自希腊的群体调查发现，SLE患者中，男性相较于女性更常出现胃肠道受累。
本例中，消化道症状为突出的首发表现，但因特异性低导致初期诊治困难。
SLE胃肠道受累表现多样，包括小肠炎、假性肠梗阻、蛋白丢失性肠病等，其中蛋白丢失性肠病可表现为腹泻、腹胀、腹水等，同时存在低白蛋白血症，CT可见肠壁增厚、肠腔扩张、靶型征等；但总体而言，因胃肠道受累症状特异性低，其鉴别诊断需结合全身症状、各器官功能评估辅助判断。
临床常用的SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分中并不包含胃肠道受累相关评分，因此仅从SLEDAI评分可能低估病情严重程度；
大不列颠群岛狼疮评估组-2004（BILAG-2004）囊括了胃肠道受累的评估，但其评估的维度单一，因此结合临床表现，而不依赖于量化评分，对病情评估及诊治选择十分重要；
既往多个病例报道认为胃肠道受累对足量糖皮质激素反应良好，当同时存在其他重要器官功能受累，如本案例中顽固的血小板减低等，激素冲击强化治疗亦有必要。
发热可为SLE的系统症状之一，同时SLE患者因免疫功能异常及免疫抑制治疗，其感染风险增加。
曾有将播散性结核感染诊断为SLE活动的案例，故SLE患者治疗期间的发热应反复鉴别新发感染与原发病活动。
本例患者以发热为起病症状之一，但反复感染筛查均无阳性结果，抗感染治疗效果不佳，最终认定发热为SLE症状的一部分；在后续治疗中出现反复发热，重复感染筛查发现巨细胞病毒感染，通过抗感染治疗后体温方持续正常。因此在SLE的治疗中，尤其在重症患者强化治疗（如糖皮质激素冲击）期间出现的反复发热，应警惕新发感染的出现，把握强化治疗时机以及降低感染风险，以确保患者在相对安全的情况下接受强化治疗。
病例来源：中华医学杂志, 2020,100(40) : 3186-3188.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200217-00324
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