肺动脉高压的诊断（解读2021版指南）
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肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。
中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会于2021年1月在中华医学杂志上发布了《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》。
本文从肺动脉高压的临床分型及诊断等方面进行解读，以加深对指南的理解，在临床工作中更好地应用指南。
1 关于肺动脉高压的名词
本指南综合分析国内的各种名词及习惯用语及上述观点，认为“pulmonary hypertension”使用“肺动脉高压”，而“pulmonary arterial hypertension”使用“动脉性肺动脉高压”中文名称，更能反映该疾病的发病特点及各名词术语的含义。
2 关于肺动脉高压的血流动力学诊断标准
在本指南中，仍采用25 mmHg为肺动脉高压的界值。
主要是因为在我国尚缺乏对mPAP在21~24mmHg的患者流行病学、治疗及预后的相关研究，这些患者能否从治疗中获益尚不明确。
在国际上，是否采用新的定义也存在较大争议。
因而，基于循证证据尚不充分，本指南仍沿用既往的定义。
3 关于肺动脉高压的临床分类
以后的肺动脉高压会议以及指南中只是对其中的某些疾病的类别归属进行了调整，而这5大类肺动脉高压一直沿用至今。
本指南中采用了第六届WHO肺动脉高压会议中的分类，并以表格的形式列于指南中，以方便查找。
在本指南肺动脉高压分类中，几个主要的更新介绍如下。
3.1 增加了对钙通道阻滞剂长期有效的PAH亚类
对于特发性PAH、遗传性PAH以及药物毒物所致PAH患者，在右心导管检查时需要进行急性血管反应试验（VAT），以筛选出VAT阳性的患者（即在使用血管扩张药物后，mPAP下降到40 mmHg以下，同时mPAP下降10 mmHg以上且心输出量升高或不变），试验性使用大剂量钙通道阻滞剂（CCBs）治疗。
有研究表明，557 例 PAH 患者中，有 6.8%对CCBs长期有效。
我们在临床上也观察到，有些血管反应试验阳性的 PAH 患者，长期使用大剂量CCBs可以维持在低风险状态，甚至某些患者肺动脉压力可下降到正常水平。
因而，对于PAH患者，存在不同的临床表型，而增加对CCBs长期有效的亚类正是体现了对疾病认识的不断深入的过程。
3.2 更新了导致PAH的药物和毒物
在与PAH肯定相关的药物中，增加了甲基苯丙胺（冰毒）和达沙替尼，有研究发现应用甲基苯丙胺后出现因PAH入院治疗的风险是正常人群的2.64倍，应用达沙替尼的患者PAH的发病率为0.45%。
导致PAH的药物毒物的被逐渐认识，主要源于流行病学、病例对照研究以及大型多中心登记研究数据，这也提示我们对于不明原因的肺动脉高压患者，需要仔细询问药物和毒物使用或接触史，以期发现导致肺动脉高压的可能的诱因。
3.3 肺静脉闭塞病或肺毛细血管瘤病（PVOD/PCH）更新为具有明显肺静脉或肺毛细血管受累的PAH
PVOD/PCH 既往归为 PAH 的一个分支（1’类），目前认为虽然PVOD/PCH有更明显的静脉/毛细血管受累，但其与PAH具有相似的病因、血流动力学和临床表现，且其本质上仍为肺动脉发生了重构等PAH的病理表现。
因而，在本指南中将该类型定义为具有明显肺静脉或肺毛细血管受累的PAH。
现已明确PVOD或PCH是一种隐性遗传病，与真核翻译起始因子2α激酶4（EIF2AK4）基因突变有关。
临床上需要仔细鉴别，因这种类型的病变进展迅速，靶向药物治疗效果不佳甚至有时可导致急性肺水肿。
4 关于肺动脉高压的诊断
肺动脉高压病因复杂、无特异性的临床表现，需要靠有创性的检查进行确诊，因而造成了诊断上的困难。
该指南推荐从疑诊、确诊、求因和功能评价四个方面进行肺动脉高压诊断的策略。
4.1 疑诊
由于肺动脉高压的症状没有特异性，而体征出现的相对较晚，故提高肺动脉高压的诊断意识是至关重要的。
另外，心电图、胸部X线片也可以帮助提示肺动脉高压，需要注意发现相关征象。
4.2 确诊
在指南中强调了要进行规范的RHC，这是进行准确的肺动脉高压血流动力学诊断的基础。
在其中，零点（zero reference level，ZRL）校正是压力测量准确性以及肺动脉高压分类是否正确的保障。
对于ZRL，通常有几种调定方法，如在仰卧位，ZRL可以设定在“前胸下5 cm处”、 “上1/3胸直径（腋前线）处”、 “床以上10 cm处”以及“中胸水平（腋中线）处”等。
一般情况下，应该把ZRL设定在右心房或左心房水平，置于右心房水平时，中心静脉压可以得到准确测量，置于左心房水平时肺小动脉楔压（PAWP）测量得更加准确。
如何判断右心房和左心房的水平，Kovacs等对196例曾行RHC的患者通过CT做回顾性分析，发现在平卧位时，98.5%的患者右心房水平处于上1/3胸直径（腋前线）处，97.4%的患者左心房水平处于第4肋间隙前胸壁至床面中点。
当然，如果采用超声的方法进行零点校正应该是最准确的方法。其方法为平卧位时通过二维超声短轴切面，在胸骨左缘第4或第5肋间分别测量胸壁表面到左室前壁最上端心内膜舒张末期和收缩末期的距离，二者的平均值即为零点水平。
规范操作的 RHC，采集的数据才可靠。 RHC过程中需要注意的几个方面： （1）全程进行心电和血压监护，必要时吸氧； （2）选择合适的静脉穿刺路径； （3）测压前校准好零点（一般采用仰卧位时第4肋间隙前胸壁至床面中点作为零点校准位，代表左心房所在水平）； （4）首次导管检查或有心腔内分流患者应采集腔静脉、右心各腔室、肺动脉血测定血氧饱和度； （5）记录腔静脉、右心各腔室、肺动脉压力； （6）漂浮导管测定PAWP； （7）导管所获压力值均须在呼气末采集； （8）心输出量可以采用热稀释法测定（一般不用于有心内及大动脉水平分流患者），也可以用Fick法测得。 |
本指南推荐“一般采用仰卧位时第4肋间隙前胸壁至床面中点作为零点校准位，代表左心房所在水平”。
当选择合适的ZRL时，除了生理上的考虑外，方法的可操作性和可重复性也是需要考虑的主要因素。
因而，上述水平位置应该是较好选择。
4.3 求因
由于导致肺动脉高压的原因多种多样，而不同疾病所导致的肺动脉高压治疗方法不同，因而，临床上需要准确判断肺动脉高压的病因，从而针对病因施以精准治疗。
4.3.1是否为左心疾病或肺部疾病/低氧所致肺动脉高压
4.3.2是否为肺动脉阻塞性疾病所致肺动脉高压
在这个层面上，肺通气/灌注（V/Q）显像是最主要的诊断工具。
对肺动脉堵塞性疾病诊断的灵敏度可以达到97%，特异度可达90%~95%，较CT肺动脉造影（CTPA）更敏感。
临床上也经常能够发现外院CTPA正常的肺动脉高压患者，在我院通过V/Q显像最终诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
V/Q显像完全正常可除外CTEPH。
但V/Q显像是功能显像，任何导致肺动脉狭窄或闭塞的因素均可出现相同的显像特点。
因而，一旦发现存在呈肺段分布的灌注缺损，还需要进一步求因，从而明确导致肺动脉狭窄或闭塞的原因。
4.3.3明确导致PAH的原因
要力求全面，不放过任何异常的体征和检查结果，方能做到明确诊断。
在PAH的病因诊断中，应充分发挥多学科团队的作用。
另外，有时疾病往往发生隐匿，故对于诊断特发性PAH（IPAH）的患者需要密切随访，在随访过程中不断进行病因探索，不断修正疾病的诊断。
4.4 功能评价
上述功能评价主要针对 PAH 患者，但对于CTEPH 患者仍然可以利用上述方法进行功能评价。
Humbert等用法国无创性危险分层的方法对参加Chest研究的患者进行了分析，发现该方法对于不能手术或术后持续性肺动脉高压的CTEPH患者具有与PAH同样的评估价值。
5 结语
该指南所制定的诊断策略较为贴合临床实际，符合中国人的习惯，从疑诊、确诊、求因和功能评价全面进行，诊断较为全面，利用价值较高。
望在今后参考该指南进行肺动脉高压的诊断时，认真体会，总结经验，更好地服务于肺动脉高压患者。
参考来源：
1.中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)[J].中华医学杂志,2021,101(01):11-51.
2.杨媛华.《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》解读——肺动脉高压的诊断[J].中国实用内科杂志,2021,41(08):696-699.
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