重症技术：急性生理与慢性健康APACHE II评分，如何正确评估？

APACHE II评分，如何正确评估？

APACHE Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

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一、有关名称

APACHE的英文全称为AcutePhysiology and Chronic Health Evaluation，中文译为急性生理与慢性健康评分。

有个别文献也将APACHE的全文写为Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation，尽管出处不详。

APACHE II评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。

二、急性生理评分（APS）

1、基本原则：

（1）APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值。

（2）对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值。

（3）同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值。

2、具体说明：

（1）体温：原文指肛温，国内ICU多采用腋温。不建议将腋温加0.3或0.5度进行评分，因为这样会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）。

（2）平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算。收缩压高时平均动脉压不一定高，反之亦然。

（3）心率：根据心室率评分

（4）呼吸频率：按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通气）

（5）氧合：

 a.FiO₂不同时使用不同的指标评价氧合。采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO₂。此时可采用经验公式(FiO₂ = O₂流量 x 4 + 21，仅适用于鼻导管且氧流量< 6 lpm时)，或见下表。

	鼻导管	面罩
氧流量(lpm)	1	2	3	4	5	6	8	15	重复吸入
FiO2	0.23	0.25	0.27	0.30	0.35	0.40	0.45	0.50	0.70

b.如FiO₂ < 0.5，根据PaO₂进行评分，此时估测FiO₂的准确性不会影响评分结果。

c.如FiO₂ ≥ 0.5，根据A-aDO₂进行评分，此时估测FiO₂将影响计算值以及氧合评分结果（FiO₂受到面罩密闭性及面罩种类的影响因而不确定，但建议科室应当确定经验性数值以确保不同评分者的一致性。例如，规定使用储氧面罩时FiO₂定为0.80）。

A-aDO₂ = FiO₂ x (P_B-P_H2O)  – PaCO₂/RQ = FiO₂ x (760 – 74) – PaCO₂/0.8 =  713 x FiO₂ – PaCO₂/0.8

其中：A-aDO₂：肺泡动脉氧分压差，FiO₂：吸入氧浓度，P_B：大气压，P_H2O：水蒸气压，RQ：呼吸熵

注：

a.使用鼻导管时氧流量应< 6 lpm。

b.动脉血pH：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者

c.血钠：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者

d.血钾：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者

e.血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者注意肌酐过低也有分(SCr < 0.6 mg/dL或53μmol/L时为2分)

f.急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值x 2，而非将肌酐数值x 2后再进行评分

j.急性肾功能衰竭的定义为：每日尿量< 410 ml，每日肌酐升高> 1.5 mg/dL或132.6 μmol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）

h.血球压积：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者

i.白细胞计数：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者

j.格拉斯哥昏迷评分(GCS)：使用镇静和（或）肌松药物时应遵循best guess的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS。（这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法。）两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分。

有人工气道的患者进行语言评分时应采用5-3-1评分（见下表）。

k.血HCO₃：当没有血气结果时使用此项（不建议不查血气，因为这将没有氧合及pH两项评分结果）急性生理评分应为各项评分的总和,如有缺项，应视为正常，即评0分

三、年龄评分

四、慢性健康评分

（1）入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断相关诊断标准见下表

（2）符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康评分

（3）择期手术后入ICU，为2分;急诊手术或非手术后入ICU，为5分

（4）若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健评分（即慢性健康评分为0）

肝脏	活检证实的肝硬化及明确的门脉高压；既往因门脉高压引起的上消化道出血；或既往发生肝功能衰竭 / 肝性脑病 / 肝昏迷
心血管	纽约心脏病协会心功能IV级
呼吸	慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活动重度受限，即不能上楼或不能做家务；或明确的慢性低氧、CO2潴留、继发性真红细胞增多症、重度肺动脉高压(> 40 mmHg)或呼吸肌依赖
肾脏	接受长期透析治疗
免疫功能抑制	应用治疗影响感染的抵抗力，如免疫功能抑制治疗，化疗，放疗，长期或近期使用大剂量激素，或罹患疾病影响感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS

最终APACHE II评分 = 急性生理评分 + 年龄评分 + 慢性健康评分

APACHE II评分的理论最高值为71分

15分以上患者归属为重症，15分以下归属为非重症。

五、预期病死率的计算

（1）计算APACHE II评分判断是否为急诊手术急诊手术定义为由计划手术开始24小时内进行的手术确定入ICU的诊断分类系数（或权重）见附录中相应表格。

（2）根据患者入ICU的主要原因而非基础疾病确定系数。例如，择期消化道肿瘤切除手术患者因有慢性肾衰病史，术后返回ICU。此时，诊断分类系数应选择手术栏目中的admission due to chroniccardiovascular disease (-1.376)，而非GIsurgery for neoplasm (-0.248)。

（3）如列举项目均与患者情况不符合，应根据导致患者入ICU的主要罹患器官或系统确定系数（在表格的下部）。例如，患者因急性肾功能衰竭导致的高钾血症入ICU，应选择表格左半部分下方的Metabolic/renal (-0.885)。

（4）根据以下公式计算预期病死率病死率指住院病死率而非ICU病死率

ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II评分 x 0.146) + (0.603, 若为急诊手术) + (诊断分类系数)

其中，R为预期病死率

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