胡大一：如何面对没有症状的持续性心房颤动？

胡大一大夫离床医学 2023-11-22

如何面对没有症状的持续性心房颤动？

患者男性68岁，2017年11月体检做心电图发现持续性心房颤动，无症状（患者原话：当时没有心慌和不舒服感觉）。

2018年1月3日，在北京XX医院由XX主任做了冷冻球囊消融，术后一个月转为阵发性心房颤动，一月内反复发作十几次。发作时有明显心慌心悸，即使出现一次早搏，都能感到不适。

2019年12月，在同一家医院、同一医生做了第二次射频消融手术。这次术后十几天心房颤动就复发了，开始每月发作一次，后来十几天发作一次。医生让吃索他洛尔和胺碘酮，没什么效果。

2020年6月，又找同一医生问能否做第三次手术，医生回答：“你这种情况现在不适合做第三次手术了，因为你心房颤动的部位不在肺静脉，再做手术也改善不了。”随后到北京XX医院找XXX主任，XXX主任说：“应马上做第三次消融手术，成功率60%。”患者又去北京XX医院找XXX教授，这位教授说应尽快做第三次手术，成功率至少70%。

以下是患者的主诉：“房颤频繁发作，导致情绪急躁焦虑，睡眠不好。2020年6月20日开始服劳拉西泮，1.5mg（1片半），睡眠有改善，但睡眠质量仍很差。”

2020年9月，又恢复持续性心房颤动了，现在倒是没有不舒服了（没症状了）。

患者有高血压，坚持服用代文和络活喜，血压控制平稳。经与我在微信上沟通，因心室率有时偏快，用比索洛尔5mg，后又加用地高辛0.125mg（半片），安静时心室率70次/分左右，经与精神科医生会诊，早餐后用一片黛力新。有颈动脉、两下肢动脉和锁骨下动脉粥样硬化斑块，当地医生建议用阿托伐他汀。

每日用利伐沙班15mg。

针对这位患者的曲折诊治经历，我与大家讨论：如果体检发现没有症状的持续性心房颤动，应如何面对？以免更多患者重复这位患者的痛苦经历。

无论任何疾病的治疗都是两个方面，概无例外！

1、控制减轻症状（患者身体的感觉不适）；

2、管控风险。

如果2017年11月患者体检发现无症状的持续性心房颤动时，我是第一位他见到的医生，我的建议是：

1、不需做消融手术。消融手术的主要效果是减轻患者症状，该患者没有症状，手术无必要！并且手术成功率不高。这位患者在全国做射频消融手术量最大的专科医院之一，又由手术的“武林高手”做了两次手术，包括冷冻球囊消融，均以失败告终。要不要三次手术，失败两次的专家不愿再做了，但另两家北京的射频消融最多的医院的两位顶级专家又建议“马上做”或“尽早做”，成功率一位谨慎点儿说60%，另一位夸张点儿“至少70%”。即使60%-70%，一个20多年的手术，做到第三次，才这种成功率，我要是患者我肯定不做。首先，第一次手术都不需要；第二，成功率低，复发率高。

手术后持续性心房颤动，变成了阵发性心房颤动，反而从术前无症状，转变成严重的症状，身心都受伤害，不仅心慌心悸，而且情绪急躁焦虑，夜不能寐。

我也曾建议患者试试莫雷西嗪，也无效。

2020年9月，4年后，又回归为持续性心房颤动，症状消失了。仅有睡眠不好，不用劳拉西泮，不能入睡。

2、这位患者四年前和现在的治疗方案：

①管控风险：动脉血栓栓塞，尤其是卒中的预防—用抗凝药物，即利伐沙班15mg。我再次向患者强调，不要听微信上广为传播的，被误导做2万元自费的左心耳封堵！（已经做疯了！）

②可继续用比索洛尔5mg和地高辛0.125mg（半片）。患者说当地医生说地高辛易中毒。我告诉患者在没有肺心病，心脏功能正常，半片地高辛很安全。也可选用单用比索洛尔，必要时加量。

患者剩下还有一个最大顾虑：他离心力衰竭还有多远？他经常看做消融手术的专家在电视、微信、抖音上讲，有房颤，快消融，不手术，离心衰越来越近。

患者今年9月在做消融的北京XX医院取血查了B型利钠肽（BNP）：190pg/ml（参考范围0-100）;NT-Pro-BNP784pg/ml（参考范围＜150）。患者看了资料说，成人超过900就是心衰，十分担心离900仅差216，距离心衰已十分迫近。

我向患者做了解释：心房颤动的患者BNP和NT-Pro-BNP这种程度升高很常见。老年人，尤其老年女性可能更高。心房颤动是心房的病，心房是回收储存血的“水库”，向全身输送血液的“泵”是心室。

在重度二尖瓣狭窄或左心室明显肥厚，尤其肥厚性梗阻型心肌病时，左心房舒张末收缩，对把更充足的血液从心房送入心室有意义。但患者左心室舒张末41mm（超过50-55mm才是左心室扩大），心室壁不厚，心脏瓣膜正常，左心室射血分数68%（低于50%才是有收缩功能不全）。患者的两心房有扩大。

心房颤动可能引起心力衰竭的另一种可能是多年持续心室率增快诱发的心肌病。如能使用比索洛尔，或比索洛尔加上半片地高辛，心室率控制好，不会引起心力衰竭。

最后一个提醒，白天无黑朦晕厥，24小时动态心电图发现夜间长间歇，千万别过度装了起搏器。