急性肝衰竭（综述译文）

急性肝衰竭

重症医学重症行者翻译组章文豪

急性肝衰竭（Acute Liver Failure，ALF）是由于突发的肝细胞损伤而导致的罕见且严重的结果，并可在数天或数周内演变为致死性结局。各种原因导致的肝细胞损伤均可表现为转氨酶快速升高、精神状态改变和凝血功能紊乱。目前缺乏将急性肝衰竭与失代偿性肝硬化和慢性肝衰竭急性加重相区分的肝脏疾病。急性肝衰竭的病因包括扑热息痛毒性、肝缺血、病毒性和自身免疫性肝炎、药物性肝损伤（包括处方药、中药及保健品）。诊断需要仔细检查服用的药物，并对可能的病毒暴露进行血清学检测。由于其罕见性，急性肝衰竭尚未进行大型随机试验研究，大多数治疗建议来源于专家意见。尽管近30%的急性肝功能衰竭患者采用了肝移植，但是管理上的改进导致死亡率的降低，为临床处置提供了救命的选择。

前言

急性肝功能衰竭是一种独特的、罕见的肝细胞严重损伤综合征，表现为在没有慢性肝病基础的情况下出现的凝血和精神状态的改变。急性肝功能衰竭的特点是难以预测，发病迅速，影响先前健康个体，往往导致致命的结果。尽管病因多种多样，但急性肝功能衰竭的临床特征非常相似（图1）。急性肝功能衰竭的主要表现为凝血酶原时间国际标准化比率（PT-INR）的延长和肝性脑病，在1970年ALF首次被描述为暴发性肝功能衰竭，但这一术语现在已基本被抛弃。急性肝功能衰竭不应与慢性肝功能衰竭急性加重相混淆，慢性肝功能衰竭急性加重是急性肝硬化失代偿所导致的肝外器官系统衰竭。慢性肝病急性失代偿，出现以下三个原因时，仍然可能被认为是急性肝功能衰竭：肝豆状核变性、慢性乙型肝炎感染的再激活和自身免疫性肝病。急性肝功能衰竭的其他常见特征包括血流动力学不稳定、感染、急性肾损伤，以及在肝病中表现比较特别的，脑水肿。尽管急性肝衰竭很少见，但它影响到所有器官系统，需要利用大量的资源，并且有30%的死亡率，因此引起了多个学科的兴趣和研究。对急性肝功能衰竭的研究兴趣也来自于对肝损伤和肝衰竭发病机制的认识。急性肝功能衰竭的发病率很难估计，在美国范围从每年百万分之一的比例到每年2-3000例不等。急性肝衰竭的总发病率可能正在下降，但由于其罕见性和异质性，很少有基于人群的研究发表。大多数数据来源于美国和欧洲的注册研究，且多为描述性研究。所有关于急性肝衰竭的指南和立场都是只是专家的意见，而不是循证医学。

导致肝细胞损伤的本质要么是直接毒性物质导致肝细胞坏死，要么是缓慢的细胞凋亡和免疫损伤过程。根据急性肝损伤从症状开始到肝性脑病出现的时间区分为不同形式：直接的、非常迅速的损伤（数小时内），称为超急性肝衰竭；缓慢的、基于免疫的损伤（数天到数周），被认为是急性或亚急性的。尽管之前的综述将这些表现形式分为三个时间段（超急性、急性和亚急性），但将急性和亚急性合为一个单一的综合征似乎更符合逻辑，因为它们的进展存在重叠，与之不同，超急性肝功能衰竭患者有截然不同的病程。超急性肝功能衰竭的原因主要是扑热息痛毒性（在北美称为对乙酰氨基酚）和缺血，临床上在肝功能受损6-36小时内可发现，并可在3-5天内解决。相比之下，发展缓慢的损伤通常需要7天到24周才能出现临床表现。缓慢进展的肝衰竭（由乙型肝炎病毒、自身免疫或药物性肝损伤引起）进程可能会有所不同，但确实需要7天以上的时间才会有肝衰竭迹象。超急性肝衰竭的特点是转氨酶浓度很高，胆红素浓度很低，而急性和亚急性肝衰竭患者的转氨酶浓度较低，胆红素浓度较高。一般来说，超急性肝损伤患者的短期生存率高于进展缓慢的肝损伤患者（表1）。急性肝功能衰竭的预后与疾病持续时间有关，但损伤的原因比进展时间更能预测预后。本文强调了最近的进展和未来的方向，以便更好地理解和管理这种不寻常但又十分有趣的情况。

急性肝衰竭的病因

确定急性肝功能衰竭的病因对指导治疗、预测预后和是否需要肝移植至关重要。因此，临床表现特征的识别至关重要，因为它们为肝损伤的原因提供了重要线索（表1）。发达国家最常见的5种病因是扑热息痛毒性、缺血、药物性肝损伤、乙型肝炎病毒和自身免疫，约占80%。相比之下，甲型、乙型和戊型病毒性肝炎是发展中国家急性肝衰竭的主要原因。

扑热息痛

发达国家急性肝功能衰竭最常见的原因是扑热息痛毒性，北美和英国分别有45.7%和65.4%的病例是由扑热息痛引起的；在亚洲和非洲大部分地区，扑热息痛过量的发生率相当低或不存在（附录P4）。与缺血性肝损伤相类似，扑热息痛造成的肝损伤有其特有的模式及特点：当摄入的大量扑热息痛超过谷胱甘肽效能和营养状态所规定的阈值后，在8-12小时内肝脏开始的极度快速的损伤，导致血浆转氨酶浓度和凝血酶原时间的国际标准化比率异常升高，但胆红素浓度正常或仅轻微升高，在72小时达到峰值。损伤和随后的细胞因子级联反应的进程是可预测的，在动物模型和人类中都可以观察到，而这一过程在饮酒或酗酒以及合并非酒精性脂肪肝时似乎有所增强。企图自杀者在单一时间点摄入数倍致命剂量，其他情况如每天过量使用扑热息痛，并与氢可待因酮或其他阿片类药物一起使用时，也会产生非常相似的结果。扑热息痛存在于血浆中，服用后不久即可测定，但半衰期较短；因此，只有大约一半的急性肝损伤或急性肝衰竭患者会检出药物本体。作为细胞损伤的毒性副产物（与细胞蛋白结合的扑热息痛），血浆中检出的对扑热息痛化合物的半衰期长于药物本体，可能为因对扑热息痛导致的急性肝衰竭提供有价值的验证性试验，尤其是在多个时间点或入院3天以前摄入药物的。尽管不太确定，但如果服用扑热息痛的时间在12小时内，那么应用乙酰半胱氨酸可防止肝损伤，并且在随后的时间段内可能会有好处。无论是有意还是无意的，尽管为了减少扑热息痛过量后的死亡人数做出了努力，但收效甚微。

肝缺血

有多种原因可使得肝脏得不到足够含氧血液的灌注，并导致超急性、自限性的肝损伤，其特点是转氨酶浓度极高，胆红素浓度较低。除了少数例外外（如中暑和可卡因中毒），转氨酶高于3000 IU/L和胆红素低于5.0 mg/dL可用于鉴别缺血和扑热息痛导致的肝损伤（表1）。严重心力衰竭引起的缺血可以通过超声心动图显示的左室射血分数降低来表征。其他原因导致的灌注不良包括因失血（即休克）引起的低血压、脓毒症休克、缺氧（如阿片类药物引起的呼吸抑制）、呼吸衰竭和可卡因的应用。在这样的背景下，急性肾损伤和急性肝损伤发生的患者人数几乎相等。虽然缺血引起急性肝功能衰竭的短期预后良好，因为血管内容量可以恢复，心脏血流动力学迅速改善，但如果导致血流动力学衰竭的根本原因是不可逆的，那么远期的预后是不确定的。缺血性肝损伤很少导致需要肝移植，除非是肝循环本身的原因造成的肝损伤（例如，外科原因导致的肝动脉意外闭塞）

药物性肝损伤

作为肝损伤的特殊类型，药物性肝损伤是继扑热息痛后第二常见的导致急性肝功能衰竭的原因，其发病机制不同，预后较差。只有10%的药物性肝损伤患者会发展为急性肝功能衰竭，且存在肝移植或死亡潜在可能。药物性肝损伤的发病机制被认为是以免疫为基础的，一些个体由于具有罕见的单倍型HLA而存在遗传倾向，HLA多态性导致的肝损伤极其罕见。抗生素导致的药物性肝损伤占所有药物性肝损伤病例的近50%，不仅仅是因为抗生素是常用药物，而且也因为它们通常需要较高的剂量（即每天至少500-1000毫克），这增加了肝损伤的风险。与病毒性急性肝功能衰竭相比，药物性肝损伤尚无特异性诊断检验。确定一种特定的药物需要仔细的病史和排除其他原因。与缺血性肝损伤和扑热息痛导致的肝损伤相比，药物性肝损伤达到急性肝功能衰竭阈值时，转氨酶浓度较低，胆红素浓度较高，总体预后较差，少于25%的病人在出现任何程度的肝性脑病后再恢复。

自身免疫性肝炎

由自身免疫性肝炎引起的急性肝功能衰竭表现为急性至亚急性肝损伤，其初步诊断较为困难。这种类型的急性肝功能衰竭通常较为隐匿，建议当出现高球蛋白血症、抗核抗体、抗平滑肌抗体或这些抗体的任何组合时需要考虑，但不能作为确诊指标。自身免疫性肝炎引起的急性肝衰竭患者中80%是女性。肝活检有助于诊断自身免疫性肝炎引起的急性肝功能衰竭。尽管在三级医院中经颈静脉入路已广泛应用，但合并肝性脑病时仍然可能意味着很难安全地获取活检标本。很不确定的急性肝功能衰竭可能是由自身免疫性肝炎引起的，但缺乏特异的诊断性检验。与药物性肝损伤相似，自身免疫性肝炎引起的急性肝功能衰竭预后特别差，通常需要肝移植（表1）。

乙型和甲型肝炎

在美国和欧洲，乙型肝炎病毒引起的急性肝功能衰竭约占所有病例的8%，远远少于扑热息痛、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎，但病毒性肝炎仍然是一种重要且易于诊断的病因。约2/3的乙型肝炎病例是新发感染，其余的是由于在化疗或其他免疫调节的情况下，未识别的慢性乙型肝炎感染重新激活引起的。乙型肝炎感染的重新激活可引起的急性肝衰竭发生，其预后比乙型肝炎新发感染引起的预后更差，而免疫抑制导致的病毒复制增加至少部分被宿主免疫监测所控制。当出现强烈的免疫抑制时，乙肝病毒感染的重新激活甚至可能发生在那些似乎已经清除了感染的病人身上，例如HBsAg阴性的病人。一旦出现肝功能衰竭，诊断后早期治疗的价值不确定。甲型肝炎病毒感染一般病情较轻，很少引起急性肝功能衰竭，在发达国家造成急性肝功能衰竭的病例不到3%。在过去的3年里，美国无家可归者的甲型肝炎感染爆发，导致了住院人数的激增，凸显了普通人群中很少使用甲型肝炎疫苗。由甲型肝炎引起的急性肝衰竭有近70%的自愈或无移植存活率（表1），总的预后优于由其他病毒引起的肝炎。

急性肝衰竭的其他原因

急性肝功能衰竭的其他原因不到总原因的15%，包括中暑、妊娠相关损伤（如妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征[溶血、肝酶升高和血小板减少]）、布-加综合征，非肝病病毒感染（如单纯疱疹病毒）和弥漫性浸润性恶性肿瘤。中暑与缺血类似，表现在血管塌陷和超急性进展，有时需要肝移植。暴发性肝豆状核变性表现为肝纤维化或肝硬化，且具有独特的临床特征，包括强烈的血管内溶血和急性肾损伤，而通过这些临床表现可进行早期诊断。即便有最好的ICU监护治疗，如果不进行肝移植，此类病人恢复的几率极低。急性丙型肝炎病毒感染很少进展为急性肝衰竭；文献中很难找到没有潜在的非酒精性脂肪肝或先前存在的肝硬化的病例。在非洲部分地区和印度次大陆戊型肝炎病毒是引起急性肝衰竭的主要原因；在欧洲戊型肝炎病毒偶尔会引起感染和急性肝衰竭，在美国则很少遇到。

病因不明的急性肝衰竭

一小部分急性肝功能衰竭可能有一个不确定的原因，也就是说，根据现有的数据无法确定病因。从历史上看，有人认为这些患者的疾病是由未被识别或隐匿的病毒引起的。然而，很可能对不确定病因的急性肝衰竭患者的评估不完全，例如，由于没有充分的病史记录（如肝性脑病患者），或者没有完整的血清学检测。使用新方法，如扑热息痛加合物试验、病毒深度测序和独立专家的判断，可以使得至少有50%的最初不确定病因的急性肝功能衰竭患者获得诊断结果；最后只有大约5%的急性肝功能衰竭患者仍然无法确定的原因。

发病机制与诊断

急性肝功能衰竭的病理学表现通常为广泛的肝坏死和凋亡，很少有存活的肝细胞；再生结节常可见（图2）。肝脏重量可以从1600克减少到500克左右，只留下肝基质框架。某些病因导致的再生失败也是急性肝衰竭的一个重要特征。人类遗传因素可能在将一小部分患者的肝损伤局限于药物接触或病毒暴露，因为一些HLA等位基因与此相关。

尽管大多数急性肝功能衰竭患者通过其显著的临床表现即可诊断，但因为需要与胆道败血症、酒精性肝炎和慢性肝功能衰竭急性加重相鉴别，仍然有一部分患者会让人困惑。除了全面的病史采集和体格检查外，还应对所有急性肝衰竭患者进行一系列标准的检查和斟酌，以确定正确的病因。但也有一些例外：如果诊断是明显的，比如承认过量服用扑热息痛，血液中可检测到扑热息痛，那么寻找其他原因就毫无意义。然而，当基本病毒和自身免疫血清学检查后没有明确的诊断时，就需要进行更广泛的二级检测。由于急性肝功能衰竭的病因影响预后，正确诊断的时间至关重要，因此需要最快速、最有效的检测方法。例如，通过测量血红蛋白、碱性磷酸酶和胆红素，以及血浆或尿液中铜，可以可靠地识别引起急性肝衰竭的Wilson病。同样，单纯疱疹病毒的IgM比核酸检测速度快，如果怀疑有感染，则应优先考虑。现在已经出现了为临床医师提供的用于治疗急性肝功能衰竭的智能手机应用程序，包括诊断和每日检查表，提醒临床医生回顾常规诊断和治疗措施。

管理

基本注意事项

由于缺乏随机临床试验，急性肝功能衰竭患者的治疗在各个中心和医生之间存在差异。稳定期患者应咨询肝移植中心，以了解是否可能进行肝移植，因为除了有能力进行肝移植的三级医院外，其他医院的都难以完成复杂的监护管理工作。

具体病因管理

很少有数据支持任何病因导致原发性肝损伤存在有效的特异性治疗。患有急性肝功能衰竭的妇女，在妊娠晚期出现先兆子痫和肝损伤时，应及时分娩，一般分娩后预后良好，尽管有些妇女产后病情继续恶化。乙型肝炎病毒相关性急性肝功能衰竭患者应接受核苷型乙型肝炎病毒DNA聚合酶抑制剂治疗，以降低肝移植术后复发的风险。不幸的是，一项随机对照试验显示，与安慰剂相比，拉米夫定并没有改善的未行肝移植的急性重型乙型病毒性肝炎患者的生存率。

基于临床表现（发热、皮肤或粘膜囊泡或免疫抑制等）怀疑患者出现的急性肝衰竭继发于单纯疱疹病毒感染时，应在等待核酸确认的同时给予阿昔洛韦治疗；然而，积极的回应并不多。

鹅膏状蘑菇中毒导致的急性肝衰竭在美国很少见，但在世界范围内更为常见；有报道的病例报告显示，水飞蓟宾、乙酰半胱氨酸、青霉素和鼻胆管引流可能有益处。即使急性肝衰竭由自身免疫性肝炎引起，皮质类固醇也不能令人信服地改善预后。对于自身免疫性肝炎引起的低级别（1级或2级）肝性脑病患者，应在有限的时间内（大约1周）尝试皮质醇治疗，以避免增加围移植期感染的风险。

几十年来，基于一项对照研究，乙酰半胱氨酸一直被用作治疗对乙酰氨基酚过量的一种药物，同时一些小规模的随机试验也提示乙酰半胱氨酸毒性小，作用机制明确，可以改善存活。然而，关于乙酰半胱氨酸治疗扑热息痛过量的最佳给药途径（口服或静脉注射）、剂量，甚至疗效的数据质量级别较低。尽管数据质量较差，作者仍然建议即使是没有摄入史，或是血液中未检测到扑热息痛，当怀疑对扑热息痛过量时，可以静脉注射乙酰半胱氨酸以确保分娩。乙酰半胱氨酸也可以有效治疗除扑热息痛过量外其他原因不明的急性肝功能衰竭；一些非对照研究表明，当这些患者接受乙酰半胱氨酸治疗时，他们的预后得到改善，但只有一项成人研究是随机和安慰剂对照的。尽管这项研究并没有达到提高总生存率的主要终点，但乙酰半胱氨酸与1级或2级未行肝移植的肝性脑病患者（次要终点）的生存率提高有关。

肝衰竭的治疗

尽管在过去的二十年里，病情的严重程度几乎没有变化，但由于肝移植的广泛选择和重症监护技术的提高，急性肝衰竭患者的预后已经有所改善。尽管同期重症监护病房的资源利用率较低（如加压素、血液制品、通气和颅内压监测仪），但结果有所改善。创新技术，如白蛋白透析和使用肝细胞系或猪肝细胞生物反应器的人工生物装置，效果甚微。虽然肝支持装置可能会暂时改善肝功能的生化指标，但没有一种设备能够可靠地将患者的急性肝衰竭与自体肝功能恢复或移植肝功能恢复联系起来。大部分人认为，大容量血浆交换就是肝脏功能支持，因为它去除代谢终产物、毒素和促炎症介质，并替换许多有益的肝源性蛋白质。在一项多中心随机研究中，标准药物治疗与标准治疗加高容量血浆置换相比，接受高容量血浆置换的肝移植患者的出院存活率更高。因此，这种治疗方法与其他肝脏支持设备相比更容易获得且更好地被证实，但还需要进一步的研究。

急性肝衰竭全身并发症的处理

急性肝衰竭患者最常见的死亡原因是伴随着促炎细胞因子释放以及由坏死肝细胞、内皮细胞和白细胞介导的损伤相关分子模式的全身性并发症。这些介质的特异性抑制剂还没有在人类身上进行过临床试验。因此，下面的讨论将概述各个器官衰竭的管理。

在急性肝功能衰竭患者中，多系统器官衰竭通常表现为一系列受影响的系统，包括心血管系统，表现为全身炎症反应综合征和血流动力学不稳定。临床上，急性肝衰竭患者常因容量不足而导致低血压；因此，首要的干预应包括静脉注射生理盐水。尽管容量充盈但仍存在持续性低血压（平均动脉压<60mmHg）是应使用血管加压素；一致认为去甲肾上腺素是首选的初始血管加压素。所有低血压患者入院时应考虑进行血培养和尿液培养。在充分液体复苏和应用去甲肾上腺素后仍存在低血压时应使用额外的血管加压素。在充分液体复苏和应用去甲肾上腺素和血管加压素或特利加压素后仍存在低血压时需考虑使用氢化可的松（静脉注射300毫克）进行治疗，因为在相当一部分急性肝衰竭患者中存在相对肾上腺功能不全。不幸的是，急性肝功能衰竭患者接受血管加压素治疗后，由于微循环的持续血管收缩，可能无法可靠地增加外周氧供应，从而可能使得终末器官功能进一步衰竭、组织缺氧进一步加重和乳酸中毒，此时血管扩张剂如依前列醇可能会有帮助。

急性肝功能衰竭患者除了心血管功能衰竭外，还可能有脑水肿引起的颅内高压。急性肝功能衰竭患者脑水肿的发病机制是多因素的，尚不完全清楚。高血氨是星形胶质细胞肿胀的主要原因。严重高血氨似乎与脑水肿有关。由于星形胶质细胞占脑容量的很大比例，即使在颅内少量的液体增加也会增加颅内压，从而导致脑疝。CT成像不是很敏感，但可能显示灰质和白质分化差，脑回肿胀，脑沟变平（图3）。虽然脑水肿的发病率在过去的20年里有所下降，但颅内高压仍然是一个重要的死亡原因。

预防脑水肿是至关重要的，因为颅内高压可导致永久性脑损伤，治疗可延缓问题，但不能逆转星形胶质细胞肿胀的潜在发病机制。急性肝功能衰竭患者的体位应包括床头抬高至30°和保持颈部轴线旋转，以促进脑静脉引流。肝性脑病可导致中枢性过度通气和呼吸性碱中毒，改善脑血管循环的自动调节，因此应允许患者过度通气。虽然治疗肝硬化高氨血症的标准药物，如乳果糖和不可吸收抗生素（如利福昔明）从未在急性肝功能衰竭患者中进行过试验，但直觉上它们是具有吸引力和合理的；然而，乳果糖引起的肠道胀气可能会影响肝移植手术的操作。

低钠血症促进水向星形胶质细胞内转移，因此应予以纠正。在一项随机、安慰剂对照研究中，86名患者通过高渗盐水注射后维持血清钠水平145–155 meq/L，与接近正常浓度（137–142 meq/L）治疗的患者相比，他们的颅内压保持较低。对于少尿、容量超负荷或临床显著高氨血症（>150umol/L）的患者，也应考虑通过持续静脉-静脉血液滤过早期开始肾替代治疗，因为这些都与脑水肿的发展有关，连续性肾脏替代治疗有助于降低血清氨含量。患者不应保暖，因为在33-35℃的低温下可以降低颅内高压的发生率。在急性肝衰竭伴颅内压增高的患者中，作为肝移植的桥梁，亚低温被证明是可以降低颅内压。然而，作为预防颅内高压的方法，通过中低核心温度（34°C）治疗重度肝性脑病的疗效并不比常温条件（36°C）下的效果好。一旦出现脑水肿，任何治疗方法应被视为移植的桥梁，因为没有方法是可以治愈的。置入颅内压监测的决定取决于医疗中心，但也有争议。尽管多项回顾性研究表明，有颅内压监护的患者比没有这些监护仪的患者接受了更多的降低颅内压的干预措施，但没有人认为结局有改善，而且这些监护仪的使用似乎正在减少。颅内压监护仪可以通过颅内高压持续时间过长或脑灌注压低预测神经功能恢复不良或无恢复，进而预测患者不应进行移植的方面有一定价值。

标准的降氨药物还没有被系统地用于治疗急性肝功能衰竭患者的脑水肿。尽管像鸟氨酸这样的氨清除剂可能会降低急性肝衰竭患者的血清氨含量，但此类药物从未与安慰剂进行过比较，而且还没有广泛的应用。然而，由于前述原因，所有已经确定的脑水肿患者都应进行持续的静脉-静脉血液滤过。在出现颅内高压（颅内压>20mmHg）的最初症状或患者出现神经状况恶化（通常是瞳孔改变）时，静脉注射甘露醇（0.5-1.0 g/kg）。或者，也有专家使用负荷量的具有同等降低颅内压效果的高渗盐水。初次治疗后的脑水肿复发应考虑重复使用甘露醇或高渗盐水，以及使用异丙酚或巴比妥类药物镇静。如果没有其他支持措施，临床医生可以考虑用治疗性低温（32–33°C）将患者与肝移植桥接起来。

约有70%的急性肝功能衰竭患者合并有急性肾损伤的患者，30%的患者需要肾替代治疗。急性肾损伤的风险取决于急性肝功能衰竭的原因。除了急性肝功能衰竭时的肾前性氮质血症外，急性肾功能衰竭发生的可能原因是急性肾小管坏死或功能性肾功能衰竭。肾小管损伤常见于伴有肾毒性的肝脏毒素暴露；其中对乙酰氨基酚是最常见的。其他引起肾小管损伤的肝毒素包括磺胺类、氟烷类和蕈毒素类。肾小管损伤通常发生在肝损伤后不久，并且可以持续，但通常可以解决；治疗措施以支持治疗为主。相比之下，功能性肾衰竭与肝硬化肝肾综合征的发生类似，可见于任何原因引起的急性肝衰竭。在这里，血管活性细胞因子被认为可以降低全身血管阻力，导致肾脏灌注不足。治疗应包括恢复平均动脉压和肾脏替代治疗。

治疗急性肝功能衰竭的一个重要原则是尽早开始肾替代治疗。尽管容量充盈，通过加压素可以维持平均动脉压，但只要少尿持续存在，这种治疗应该开始。无论血清肌酐如何，血清氨含量超过150–200umol/L、血清氨含量增加或脑水肿患者均应考虑肾替代治疗。连续性肾脏替代治疗优于间歇性血液透析，因为间歇性血液透析与平均动脉压的波动有关，对脑水肿和灌注有不良影响。

急性肝功能衰竭患者的感染常引起脑水肿和多系统器官衰竭，使患者不适合移植。虽然全身炎症反应综合征通常预示着脓毒症，但这种综合征可在没有感染的情况下发生，并与肝性脑病恶化和预后不良相关。预防性抗生素并没有显示出能降低急性肝衰竭患者感染的发生率。然而，少数实践指南可以从这些研究中推断出来。首先，重症监护病房治疗相关的常见感染部位适用于急性肝衰竭患者，包括肺炎、尿路感染、导管相关血流感染和自发性菌血症。这些感染是由革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌引起的，真菌（主要是念珠菌）和厌氧菌感染所占比例很小。因此，应选择广谱抗生素来覆盖的病原微生物。第二，血液、尿液和痰的培养应在进入重症监护室后定期送检。第三，在等待肝移植的患者中，应大力考虑预防性抗生素，因为围移植期感染具有严重的影响；感染风险最高的患者包括肾功能衰竭患者或符合国王学院标准的患者。最后，在全身炎症反应综合征、肝性脑病恶化、或低血压的情况下，应使用经验性广谱抗生素。

急性肝功能衰竭患者往往合并有凝血酶原时间的国际标准化比率升高，不同程度的血小板减少，其严重程度与全身炎症反应综合征的严重程度成正比。尽管临床上有这些异常的凝血功能表现，但急性肝功能衰竭患者的出血并发症并不常见（约10%的患者发生出血），通常也不具临床意义。几组研究表明，急性肝功能衰竭患者明显的凝血功能不足是由全身炎症和内皮细胞活化或损伤引起的代偿机制重新平衡的；这些机制包括内皮细胞高分泌凝血因子VIII，可以代偿肝源性凝血因子缺乏；血管性血友病因子，可以代偿血小板减少。促凝血微粒，另一种全身炎症的结果，也可能弥补凝血功能不足。急性肝功能衰竭患者纤溶功能也会明显受损。凝血异常的处理应关注临床上是否有显著出血的证据。在过去的17年里，美国血液制品的使用量稳步下降，而在急性肝衰竭患者中出血并发症稳定在10%左右，提示可能不需要预防性输血。

急性肝衰竭患者外周血氧合功能衰竭最终导致进行性乳酸酸中毒，并且与预后不良相关。呼吸衰竭是多因素的，可能包括通气功能衰竭以及氧输送障碍。当患者发展为重度肝性脑病时，必须预见到低通气可能引起的呼吸衰竭；当患者发展为3级肝性脑病时，气管插管和机械通气应是一个有计划、高度控制的过程。外周氧供应的障碍也是多因素的，涉及大循环和微循环功能障碍。用加压素恢复平均动脉压可能会恢复大循环血流动力学，但微循环动静脉分流和血红蛋白氧离解障碍可能继续阻碍外周组织氧合。

肝移植

急性肝衰竭在肝移植广泛应用于之前总死亡率接近80%。在美国和英国过去十年的研究中，大约25%的急性肝衰竭患者接受了肝移植，导致总死亡率下降到33%左右。急性肝衰竭患者的早期移植后死亡率超过了肝硬化接受移植的患者，反映出急性肝衰竭的敏感程度和严重程度。随后的长期生存率较为稳定稳定。接受肝移植的急性肝功能衰竭患者的2年死亡率低与经历了最初的21天的肝损伤后存活但未接受肝移植的患者。在美国和欧洲，由于7天内死亡的高风险，急性肝功能衰竭患者在等待肝移植的患者名单上获得状态或超紧急状态，位于等待肝移植的肝硬化患者之前。

预后

未经移植的急性肝衰竭患者存活最重要的决定因素是肝损伤的原因。大约75%的扑热息痛引起的急性肝衰竭患者其自身肝脏可以恢复，而其他原因的急性肝衰竭患者，大约有40%可以恢复。除扑热息痛外，未经移植的急性肝衰竭患者预后相对较好的原因包括甲型肝炎病毒（无移植存活率为56%）、缺血性肝损伤（74%）和妊娠（83%）。相比之下，与未移植生存率相关的原因包括乙型肝炎病毒（26%）、药物性肝损伤（41%）、自身免疫（25%）和不确定原因（33%）。重度肝性脑病的发生是决定急性肝功能衰竭预后的第二重要因素。

建立预测

预测哪些人将恢复其原有的肝脏功能，哪些人将在没有肝移植的情况下死亡是不精确的。对于未经移植的AHF，或可能不需要移植也能存活的AHF患者来说，死亡都是非常不理想的结局。因此，准确的预后指标一直是许多研究的焦点。任何预后评分必须考虑到所有可能遇到各种原因以及疾病严重程度的测量，如肝性脑病的分级和各种实验室参数。预测预后最重要的两个因素是肝损伤的原因和肝性脑病的分级。

与低非移植存活率相关的临床特征包括单个实验室值（高氨、乳酸、磷酸盐、凝血酶原时间国际标准化比率和凝血因子VIII；低血小板计数、凝血因子V和凝血因子VII），以及对大型数据库进行回顾性分析得出的若干指标（表2）。急性肝衰竭的第一个预后指标，一个是扑热息痛毒性和另一个原因是目前被称为国王学院的标准。这些指标试图确定那些注定死于急性肝衰竭的患者，并且是在肝移植广泛应用于这种情况之前产生的。使用现代数据库对国王学院标准的验证表明，这些标准是不准确的，特别是对于急性肝衰竭。用于预测肝硬化患者死亡的终末期肝病（MELD）模型可能比国王学院标准标准有更好的准确性，在最近的研究中发现其固有缺陷是MELD的组成部分，肌酐，似乎对预后的预测能力不高。一项荟萃分析表明，在识别与乙酰氨基酚中毒有关的急性肝衰竭住院死亡率上，国王学院标准优于MELD，但MELD可能会在其他急性肝衰竭中执行国王学院的标准。急性肝功能衰竭患者的瞬时弹性造影显示肝脏僵硬增加，与肝细胞死亡有关，但尚未与预后联系起来。CT测定的肝体积小于1000立方厘米是衡量肝实质塌陷的指标，可预测非扑热息痛引起的急性肝功能衰竭患者的死亡。

与预测死亡率的国王学院标准和MELD相比，2016年提出的急性肝衰竭研究组预后指数，确定了所有原因急性肝衰竭患者21天非移植存活率。该指数基于1974名试验和验证队列患者的数据，使用与非移植生存率最相关的五个因素来预测非移植患者的恢复。这五个因素是病因（有利或不利）、肝性脑病分级（轻度或重度）、对血管加压素的需求（是或否）、入院时凝血酶原时间的国际标准化比率和胆红素浓度，这五个因素都是连续测量的。急性肝衰竭研究组的预后指数在预测非移植生存率（AUC=0.84）方面比国王学院标准或MELD更为准确，并且可作为智能手机应用进行使用。2017年公布的另一项预后指数，以极高的准确率确定了由扑热息痛引起的急性肝功能衰竭患者的移植无效风险（即，尽管移植但仍然死亡）。

远期预后

尽管一些研究对此提出质疑，但大多数急性肝功能衰竭后恢复的患者没有明显的肾、神经或肝功能异常。扑热息痛过量后患者长期的肝功能不良，可归因于急性肝功能衰竭前的功能不良，其原因是潜在的精神疾病和药物滥用。急性肝衰竭幸存者的患者自我报告生活质量低于一般人群。非扑热息痛引起的急性肝功能衰竭患者在康复2年后的非移植生存率为76%，明显低于扑热息痛过量的非移植生存率（90%），或任何原因的急性肝功能衰竭接受肝移植后恢复的患者（92%）。可能是因为伴随的其他内科性疾病。有时，尽管从原发性肝损伤中恢复过来，但急性肝衰竭患者的神经心理功能障碍可能会持续。

未来的研究问题和需求

目前迫切需要使用病因特异性治疗和针对急性肝衰竭关键致病介质的随机安慰剂对照研究，但很难完成。这类研究的一个要求是要有足够数量的急性肝衰竭患者，这是一种罕见且非常异质的综合征。因此，需要愿意遵守统一管理协议而不是单一中心研究的研究联盟。总的来说，急性肝衰竭发病率的下降可能是由于广泛接种了甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒，加强了对处方药批准的审查，以及更好的病人教育和关于无意过量使用扑热息痛风险的产品标签。急性肝衰竭的发生率的减少是一个理想的结果。相对而言，新病例数量的减少增加了研究这种高度病态和致死条件的努力的复杂性。

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