综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识（2022年）

综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识

摘要：

综合医院结核分枝杆菌感染(结核病)的病原学诊断一直是业界焦点。编写组专家对综合医院结核分枝杆菌感染(结核病)的微生物学检查进行了讨论，撰写了专家共识，并对一些关键问题给出了推荐。本文包括涂片、培养、药敏试验等技术内容，希望能为临床处置、实验室工作提供合理、实用的帮助。

结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)是经典致病菌，引起肺结核和肺外感染。结核病是目前全球感染性疾病死亡的主要原因。我国是“结核病大国”，初诊患者很多在综合医院就诊，但结核病在综合医院的病原学诊断、药敏试验等却不尽如人意。中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会、中华医学会检验医学分会临床微生物学组、中华医学会微生物学和免疫学分会临床微生物学组组织专家撰写本共识，供综合医院结核病病原学检查参考。

共识1：

建议综合医院微生物学实验室开展涂片镜检(萋~尼染色和/或荧光染色)，辅助结核病诊断。该方法敏感度与特异度较低。涂片抗酸染色镜检阳性,应报告为“抗酸杆菌阳性”，而非“MTBC阳性”。应考虑MTB或NTM或其他可能性，建议进行进一步鉴别。结核病患者呼吸道标本涂片抗酸染色阳性，提示其可能为活动性肺结核，其传染性强。因结核病而隔离的人群，如连续3次痰涂片(咳痰或诱导痰,其中1份标本为晨痰)抗酸染色阴性，可考虑解除感染控制措施。

共识2：有条件的实验室应考虑用快速的分子生物学方法作为结核病病原学诊断的首选方法；使用自动涂片显微镜检查技术。
共识3：革兰染色后MTBC不着色，可呈“鬼影"现象(须连续细致观察)。观察到该现象时,建议增加萋-尼染色和/或荧光染色。
共识4：
建议IGRA用于结核感染的诊断。该检查不能区分潜伏感染、活动性结核、陈旧结核。辅助诊断活动性结核病时，须结合临床表现、影像学、检验医学等综合判断分析，不能作为单独或是决定性的结核病确诊依据。

共识5：对于需要接受各类免疫抑制治疗的IGRA阳性患者，原因确定前，须慎重实施免疫抑制治疗，警惕结核感染风险。5岁以上免疫正常人群进行IGRA检查，结果阴性常可排除活动性结核,但免疫系统功能不全、有基础疾病的情况应结合临床。
共识6：不建议将IGRA用于疗效监测。在治疗活动性结核过程中，IGRA数值变化幅度不反映抗结核疗效。结核病治愈患者IGRA可阳性。

共识7：无结核病风险的人群，不建议常规筛查IGRA或TST。对生物制剂(如肿瘤坏死因子拮抗剂)治疗的患者，建议采用IGRA进行下呼吸道MTB感染的筛查与监测随访。

共识8：对于卡介苗接种人群结核感染的特异度，IGRA常优于TST，但与接种策略有关。

共识9：部分NTM感染人群，存在的交叉抗原可致IGRA阳性。
共识10：不建议将结核抗体检测用于结核病诊断，不建议实验室开展此检测。

共识11：

为更好分离MTBC,实验室可根据自身条件,选择固体培养和/或液体培养。固体培养孵育至少8周；液体培养孵育至少6周,方可报告阴性培养结果。MTB属于高致病性病原微生物,分离培养须在风险评估后，并采取相应的防护措施后进行操作。

共识12：培养阳性时，建议进行抗酸染色镜检，以确认培养物是否为抗酸染色阳性。抗酸染色阳性者建议报告抗酸菌生长，而不是MTBC生长。条件具备时进行菌种鉴定。
共识13：分子生物学方法具有较高的敏感度和特异度，能有效缩短MTBC鉴定和耐药性检测的时间。条件具备，建议进行分子生物学检测。
共识14：分子生物学检测阳性时，如果患者临床症状相符，建议考虑结核病诊断。分子生物学检测中可能出现假阳性，在排除核酸污染的情况下，多由标本中死亡的MTBC核酸片段引起。
共识15：多次分子生物学检测阴性，而抗酸染色或培养为阳性时，建议考虑包括NTM、诺卡菌等在内的抗酸阳性菌感染。分子生物学检测阴性时,不能排除结核感染。

共识16：进行表型药敏试验时，建议实验室满足加强型生物安全二级要求。方法涉及活菌时，操作须严格遵守生物安全要求。
共识17：固体比例法是检测除吡嗪酰胺以外其他抗结核药物敏感性试验的参考方法，在符合生物安全条件的情况下，建议开展表型药敏试验。
共识18：表型药敏试验为金标准方法，分子药物敏感性试验可作为补充方法。建议综合医院优先采用分子药物敏感性试验。建议使用复杂度低、自动化程度高的分子药物敏感性试验检测方法。
共识19：建议实验室根据自身生物安全条件选择适合实验室的项目。分子检测及涂片抗酸染色检测应在生物安全二级实验室开展，培养及表型药敏必须在加强型生物安全二级实验室开展。

共识20：条件有限无法完全满足要求的实验室，在生物安全风险评估基础上，建议通过强化防护意识、提高个人防护措施、规范防护行为等方式减少生物安全风险。

共识21：MTB的培养和表型药敏检测开展实验室间比对时，标本的运输应满足《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》要求。

共识22：实验室对每一项MTB的检测方法都应开展室内质控，参与室间质评；没有质控时，须完成实验室间比对。没有质控、没有比对，或质控不合格、比对不合格时，不建议开展相应检测，不能发出报告。

总结与展望

目前，MTBC培养仍是诊断结核病、药物敏感性检测所必须，且为金标准。对于没有条件开展MTBC培养的综合医院，应开展MTB检测的分子生物学技术，可优先使用自动化程度高的分子检测方法。

MALDI-T0F-MS在分枝杆菌的鉴定上也有较好应用前景，但其临床应用价值还是主要依赖于其数据库的建立，对于有相应平台的综合医院可将其用于分枝杆菌鉴定；Xpert MTB/RIF Ultra在国外已获得批准用于临床检测，提高了MTB的检测敏感度，特别是在检测脑脊液、胸腔积液等肺外结医核标本，在未来也有望给综合医院提供新的诊断工具。二代测序技术和全基因组测序技术在结核病检测方面还面临一些挑战。如何将新型结核病实验室诊断技术真正应用于临床，值得关注。目前，很多新型技术还未获得医疗器械注册证。此外，实验室自建检测今后也将是MTB实验室诊断的方向。在MTB药物敏感性检测方面，分子药物敏感试验的应用范围会越来越广，除了基于PCR的各种分子药物敏感检测技术外，核酸质谱技术检测MTB对抗结核药物的耐药性也将得到很好地应用，特别是基于纯培养的全基因组测序技术在MTB分子药物敏感检测方面更具有临床应用价值。综合医院应利用现有的实验室平台及条件，在做好生物安全防护的基础上，努力做到MTB不漏检，不错检。对于有条件的综合医院，建议开展分子生物学检查和药物敏感性检测。

 以下为共识全文：

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