布鲁氏菌性脊柱炎诊断及治疗专家共识

引用：地里下提·阿不力孜,范俊,马良.布鲁氏菌性脊柱炎诊断及治疗专家共识[J].中国防痨杂志,2022,44(06):531-538.

摘要：

布鲁氏菌性脊柱炎近年来发病有不断增高的趋势，由于其早期的诊断率较低，常存在误诊误治的现象，造成后期治疗的难度成倍增加，患者致残。为规范布鲁氏菌性脊柱炎患者的诊疗流程，让更多业界同仁了解此类疾病的治疗细节，并在治疗时有据可依，中国防痨协会骨关节结核专业分会、西部骨结核联盟、华北骨结核联盟联合组织专家共同拟定了《布鲁氏菌性脊柱炎诊断及治疗专家共识》。本共识从布鲁氏菌性脊柱炎的流行病学特征开始论述，对其常见临床表现、实验室检查及诊断标准、治疗药物及手术治疗方法，以及预后等方面进行了深入的阐述与讨论。 

关键词：

布鲁杆菌病;脊柱炎;诊断;治疗应用;总结性报告(主题);

布鲁氏菌病(又称布病、马尔他热、地中海弛张热、波状热)是由布鲁氏菌属的细菌侵入机体，引起的人兽共患的传染性变态反应性疾病。其临床特征不典型、潜伏期较长，容易误诊和漏诊。该病是一种全身性疾病，可累及多个器官，其并发症容易对肝、血液、脾、神经、生殖等多个脏器和系统造成损害。

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布鲁氏菌性脊柱炎是布鲁氏菌侵犯脊柱(椎间盘、椎体、肌肉)导致的脊柱感染性疾病，在国内外发生率报道不一，约占布鲁氏菌病患者的2%～53%,发热和脊柱局部疼痛是该病的主要临床症状。该病若治疗不及时容易转化为慢性，严重影响患者生活质量和劳动能力；而且该病通常容易复发和出现并发症及后遗症。尽管目前布鲁氏菌性脊柱炎在临床越来越常见，然而大部分临床医师对其诊断和治疗认识不足，缺乏深入研究，有些观点尚未达成一致，临床诊疗欠规范。为此，中国防痨协会骨关节结核专业分会、中国华北骨结核联盟、中国西部骨结核联盟联合组织专家拟定《布鲁氏菌性脊柱炎诊断及治疗专家共识》。本共识对布鲁氏菌性脊柱炎的流行病学特征、常见临床表现、实验室检查及诊断标准、药物及手术治疗方法、预后等进行了深入的阐述。

病原学、传播途径及流行病学特征

一、病原学

布鲁氏菌是一种革兰阴性不运动细菌，无荚膜(光滑型有微膜),氧化酶阳性，可还原硝酸盐，在细胞内寄生，可以存活于多种家畜和人体内。其无鞭毛不运动，无菌毛，无质粒，对人体致病机制较为复杂。布鲁氏菌是一种寄生在细胞内的微生物，巨噬细胞、树突状细胞和胎盘滋养层的细胞等为其主要的感染细胞。由于布鲁氏菌模式在识别过程中巨噬细胞受体的表达优先于其他组织细胞，故其在被巨噬细胞吞噬后在未被灭活时会随淋巴液运送到淋巴结。如果人体抗菌能力强，特异性的IgG和巨噬细胞γ-干扰素(IFN-γ)的活化能促进巨噬细胞的杀伤能力，消灭病菌；若人体抗菌能力相对较弱则会在淋巴处增殖，随血液循环至全身。

二、传播途径

三、流行病学特征

共识1:

布鲁氏菌性脊柱炎是人体感染了布鲁氏菌而患的人畜共患疾病。人感染布鲁氏菌病主要为直接接触感染，如动物接产、屠宰、入肉加工等，病菌从接触处的破损皮肤进入人体，从而产生一系列的症状。

临床表现

布鲁氏菌病的潜伏期一般为l～3周，部分病例潜伏期更长，临床表现复杂、多样。该病按照发病时间分为急性期和慢性期，急性期病程在6个月以内，慢性期病程可超过6个月仍不痊愈。

其主要临床表现如下：

1.发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒颤、头痛等症状，可见于各期病例。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。

2.多汗：急性期病例出汗尤重，可湿透衣裤、被褥。

3.肌肉和关节疼痛：为全身肌肉疼痛和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

4.乏力：几乎全部病例都有此表现。

5.肝、脾及淋巴结肿大：多见于急性期病例。

6.其他：男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可伴卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。

布鲁氏菌病可侵犯全身各系统，常累及肝、脾、骨髓、淋巴结，还可累及骨、关节、血管、神经、内分泌及生殖系统等。典型病例表现为长期发热、多汗、疲乏无力、肌肉关节疼痛、淋巴结肿大、肝脾肿大，不典型病例以单一系统症状或以合并症的表现为主，如表现为肝炎、心内膜炎、腹膜炎、肺炎、脑膜炎、血液病等，病情轻重差异大，容易误诊。骨关节的损害是较常见的并发症，心内膜炎是少见但是最严重的并发症。

大量布鲁氏菌经消化道、呼吸道黏膜及皮肤侵入机体后，首先到达附近的淋巴结，突破淋巴防卫功能后进入血液循环，并不断释放内毒素，随之侵犯肝、脾、骨髓、关节等组织。主要病理改变为渗出、增生、肉芽肿形成，3种病理改变可以交替发生。

临床常见症状为发热(多为波状热)、多汗、关节痛、腰背酸痛、肌肉疼痛，骨关节损害以负重关节为主，病变常侵袭脊柱引起脊柱炎，多数患者以腰痛就诊，受侵部位出现持续性腰痛及下背痛，局部压痛，叩击痛，伴肌肉痉挛，脊柱活动受限，常处于固定姿势；有时局部淋巴结破溃后，出现腰大肌脓肿，甚至可因硬膜外脓肿而致截瘫。病变在脊柱不同部位表现为相应神经根放射痛或脊髓受压症状。易误诊为化脓性脊柱炎、脊柱结核或椎间盘突出症。实验室检查(病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性)可以帮助确诊及鉴别诊断。

共识2:

布鲁氏菌性脊柱炎多发于中青年，常累及腰椎，其次是胸椎；主要临床表现为发热、乏力、夜间盗汗、厌食、头痛、肝脾肿大、关节疼痛、腰背痛等全身及局部症状。

专科查体

共识3:

布鲁氏菌性脊柱炎专科查体主要是脊柱受损后出现的肢体疼痛等症状，无明显特异性。

实验室检查

一、一般实验室检查

白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异形淋巴细胞，少数出现红细胞和血小板计数减少。可出现血红细胞沉降率、C反应蛋白升高等，累及肝脏者肝功能可有异常。

二、细菌培养

三、血清学检测

四、分子生物学检测

针对IS711或IS650、16S～23S rRNA片段、BCPS31和omp2a基因的PCR可以用作培养产物的菌种鉴定,也可直接用于临床标本的鉴定。该方法快速、敏感、安全性较高，但由于PCR尚未标准化，在临床上的应用还需验证，尚不适用于常规检测。

五、其他检查

脑脊液检查适用于脑膜炎患者，可见脑脊液细胞(淋巴细胞为主)和蛋白质增加。心电图检测可示显P-R间期延长、心肌损伤、低电压等。肝功能、脑电图改变均属非特异性。

液相芯片技术与其他常规检测方法相比，具有通量大、操作方便、敏感度高、特异度较好等优点。因此，利用该技术作为检测布鲁氏菌的方法，具有较好的应用前景。基于二代测序技术的病原微生物基因检测技术同时具有高敏感度与特异度，不受布鲁氏菌死活的影响，均可检测出细菌基因，逐渐为临床医师所重视。

共识4:

布鲁氏菌性脊柱炎的实验室检查主要有虎红平板凝集试验、血清凝集试验、ELISA、布鲁氏菌病抗-人免疫球蛋白试验、分子生物学检测，以及细菌培养等。

病理学检查

共识5:

布鲁氏菌性脊柱炎的病理学检查能够清晰显示由布鲁氏菌破坏导致的细微变化，Gimesa染色通常可发现布鲁氏菌。

影像学检查

一、X线检查

二、CT检查

三、MRI检查

共识6:

MRI检查是布鲁氏菌性脊柱炎早期首选的检查方法，扫描病灶呈明显均匀强化，能早期发现布鲁氏菌性脊柱炎的局部病变。布鲁氏菌性脊柱炎早期很少有死骨形成，一般椎体塌陷也不明显，极少有脊柱后凸畸形。“花边椎”是布鲁氏菌性脊柱炎CT扫描的特征性表现。

诊断

布鲁氏菌性脊柱炎的诊断目前主要结合患者的流行病学接触史、临床表现和实验室检查结果、影像学检查结果等进行综合判断。

1.流行病学表现：

布鲁氏菌病在我国主要见于西北、内蒙古、东北等农牧区，易感人群为从事畜牧养殖业的牧民、接触含菌标本的实验室人员及饮用或食用未经灭菌的乳品及肉制品人群。

2.临床症状：

(1)全身症状：发热、寒颤、头痛、多汗、乏力，肝、脾及淋巴结肿大，或伴男性睾丸炎及女性卵巢炎。

(2)局部改变：关节肌肉疼痛、游走性疼痛及骨关节器质性损害；脊柱感染症状为胸部、腰背部持续剧烈疼痛，以腰背部疼痛多见，肌肉痉挛、局部压痛、叩击痛，伴活动受限，或见脓肿及神经根症状等。

3.影像学检查(X线、CT、MRI):

观察可见不同程度的骨质破坏，其他影像学表现还有椎间隙变窄、骨质增生、骨质硬化、椎间盘破坏、韧带钙化、椎旁软组织脓肿、硬膜外脓肿，以及少数椎体两侧可见骨桥形成等；结合病原分离培养、虎红平板凝集试验阳性和标准血清凝集试验滴度≥1∶100。符合以上标准可确诊布鲁氏菌性脊柱炎。

部分布鲁氏菌性脊柱炎患者缺乏特异性临床症状，易与椎间盘突出症、脊柱结核等疾病相混淆。当前对血清学阴性的布鲁氏菌性脊柱炎的诊断仍存在难点，基于二代测序技术的病原微生物基因检测及PCR等检测技术有望进一步推动其诊断及治疗。

共识7:

布鲁氏菌性脊柱炎的诊断目前主要结合患者流行病学接触史、临床表现和实验室检查结果、影像学检查结果等综合判断。二代测序技术有望进一步推动布鲁氏菌性脊柱炎的诊断及治疗。

治疗

一、药物治疗

布鲁氏菌性脊柱炎主要表现为发热、乏力及关节痛等感染中毒症状时期，主要采用联合抗生素保守治疗，且联合应用多西环素、利福平和链霉素等3种抗菌药物治疗效果较好。

目前，布鲁氏菌性脊柱炎的药物治疗主要采用抗生素治疗，包括利福平、左氧氟沙星、多西环素、头孢曲松、链霉素等,利福平+多西环素联合治疗一般能取得良好效果；对于难治性或重症患者可在原治疗方案基础上加用头孢曲松或左氧氟沙星。耐药布鲁氏菌性脊柱炎的诊断和治疗也是今后临床工作中需要重视的一个方面。

二、手术治疗

(一)手术入路的探讨

(二)后方入路手术优点

(三)Quadrant通道辅助下的MIS-TLIF技术

三、注意事项

布鲁氏菌性脊柱炎患者手术切口为Ⅲ类切口，术后常规预防性使用抗生素与正常患者无区别。要根据患者症状、体征、实验室检查结果及具体情况决定抗生素使用时间；并发神经功能受损者需予营养神经的对症治疗。此外，术后严密关注点还包括患者生命体征及体位、手术切口的渗血及引流情况、脊髓神经功能恢复情况、康复训练、心理护理及生活护理，以及并发症的预防等。

共识8:

布鲁氏菌性脊柱炎的药物治疗主要采用抗生素治疗，包括利福平、左氧氟沙星、多西环素、头孢曲松、链霉素等，利福平+多西环素联合治疗一般能取得良好效果。

共识9:

布鲁氏菌性脊柱炎的手术治疗，一期后路或前路手术均可达到病灶清除、重建脊柱稳定性及病变节段融合的目的。术者应根据自身技术特点实施对患者创伤最小的外科手术，在严格把握手术指征的基础上将手术时机前移可早期减轻患者疼痛，改善生活质量，缩短治疗疗程。

总结与展望

布鲁氏菌性脊柱炎应引起足够重视，对患者的诊治在科学的角度上达成共识是一项艰巨的任务，尤其是在药物治疗及手术治疗方面有许多经验需要总结，仍有许多问题需要探讨与深入研究。

未来，对布鲁氏菌性脊柱炎的防治研究应在以下方面进一步开展：

(1)开展大规模多中心的流行病学研究，建立国家或地区性的登记系统和数据库；

(2)疾病早期诊断技术及生物标志物的研究；

(3)更为有效及规范的治疗方案的研究；

(4)加强手术方式的进一步改善及规范化研究；

(5)疾病防治措施的进一步落实与推广。

本共识是对布鲁氏菌性脊柱炎患者临床诊治的初步探讨，因编者水平有限，难免存在疏漏和不足，尚需逐步完善。

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