糖皮质激素在感染性疾病中的使用

感染性疾病原则上不使用糖皮质激素治疗。

糖皮质激素的使用可降低机体免疫功能，感染加重、扩散甚至危及生命，但在某些情况下，如严重感染导致休克、呼吸衰竭及严重炎症反应综合征等，可以适当应用糖皮质激素辅助治疗。

某些细菌感染性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗感染基础上可加用糖皮质激素辅助治疗；病毒性疾病如急性肝衰竭、严重急性呼吸综合征（SARS）、重症流行性感冒肺炎呼吸衰竭等，也可用糖皮质激素辅助治疗。

所有感染性疾病使用糖皮质激素皆应慎重并严格掌握适应证。

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一、结核病

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。

结核分枝杆菌主要侵犯肺脏，称为肺结核病。其他部位(颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼)也可继发感染。

传染源是排菌的肺结核患者,呼吸道传播是本病传染的主要方式。

【治疗原则】

1.化学治疗：

初治病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4～6个月的巩固期。

初治6个月标准化疗方案：2HRZ/4HR（2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺/4个月巩固期异烟肼、利福平）。

2.手术治疗：

对耐药或耐多药结核病或疾病危及生命（如危及生命的咯血等）的单侧特别是限局性病变，在心肺功能能耐受手术的情况下，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法之一。

【糖皮质激素的应用】

1.糖皮质激素用于治疗结核病的有利因素：

非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润。

糖皮质激素可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。

2.糖皮质激素用于治疗结核病的不利因素：

抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重。

3.糖皮质激素治疗结核的不同情况：

（1）结核性心包炎：

早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。

一般泼尼松20～30mg/d，心包积液消失或厚度少于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。

（2）结核性脑膜炎或脑膜脑炎：

主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。

推荐剂量：泼尼松 30～40mg/d，可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松3～5mg/次及异烟肼100mg/次，2～3次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白＜700mg/L时逐渐减少糖皮质激素用量。

（3）结核性胸膜炎及腹膜炎：

糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。

一般泼尼松20～30mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。

（4）血行播散性肺结核：

当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能。

一般为泼尼松30mg/d，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量。

4．下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：

（1）耐多药结核病：

糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。

（2）艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：

该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。

（3）肺结核并发糖尿病：

糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。

（4）妊娠肺结核：

妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。

另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。

（5）肺结核合并严重高血压：

糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。

（6）结核病合并活动性消化性溃疡：

应用糖皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。

5．结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程：

目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要时使用大剂量。

一般为20～30 mg/d，疗程1～3个月。

尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少药物不良反应。

二、严重急性呼吸综合征

严重急性呼吸综合征（SARS）是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的具有明显传染性、以肺炎为主要表现、可累及多个器官（系统）的呼吸道传染病。

主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难，白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效。

人群普遍易感，多见于青壮年，儿童感染率较低。

【治疗原则】

1.一般性治疗：以对症支持治疗为主。

2.抗病毒治疗：尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。

3.重症患者可酌情使用糖皮质激素。

【糖皮质激素的应用】

1.对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能。

2.具备以下指征之一时可考虑应用糖皮质激素：

（1）严重中毒症状，持续高热不退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过39℃。

（2）X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大>50%且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/4以上；

（3）达到急性肺损伤或呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准。

3.成人推荐剂量相当于甲泼尼龙2～4 mg•kg^-1•d^-1，具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。

少数危重病人可考虑短期（3～5天）甲泼尼龙冲击疗法（500mg/d）。

开始使用糖皮质激素时宜静脉给药，当临床表现改善或X线胸片显示肺内阴影有所吸收时，应及时减量、停用。

一般每3～5天减量1/3，通常静脉给药1～2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程。

4.应同时应用抑酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕骨缺血性改变和继发感染，包括细菌或（和）真菌感染，以及原已稳定的结核病灶的复发和扩散。

三、高致病性人禽流感（简称人禽流感）

人禽流感是人类在接触高致病性禽流感病毒（甲型H5N1）感染的病（死）禽或暴露在该病毒污染的环境后发生的感染。

发现晚、病情重、进展快、病死率高是其特点。

人禽流感患者有相当比例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS。

【治疗原则】

1.对症支持治疗。

2.早期使用奥司他韦抗病毒治疗。

3.免疫调节治疗 ：

（1）酌情使用糖皮质激素治疗；

（2）其他免疫调节治疗不推荐常规使用，如胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等。

4.抗菌药物：用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。

5.氧疗和呼吸支持。

【糖皮质激素的应用】

1.应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎症反应状态，防止肺纤维化等。

目前尚无证据证实应用糖皮质激素对人禽流感患者的预后有益，一般不推荐使用。

2.如出现下列指征之一，可考虑短期内给予适量糖皮质激素治疗：

（1）短期内肺病变进展迅速，氧合指数<300mmHg，并有迅速下降趋势；

（2）合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。

3.应用剂量：

氢化可的松200mg/d或甲泼尼龙0.5～1.0 mg•kg^-1•d^-1，在临床状况控制好转后，及时减量停用。

四、手足口病

手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型（EV71）多见]引起的急性传染病。

主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。

【治疗原则】

1.普通病例：注意隔离，避免交叉感染。清淡饮食。对症支持治疗。

2.重症病例：控制颅内高压；静脉注射免疫球蛋白；酌情应用糖皮质激素治疗；呼吸、循环衰竭的对症支持治疗。

【糖皮质激素的应用】

1.对重症病例可酌情应用糖皮质激素。

参考剂量：甲泼尼龙1～2 mg•kg^-1•d^-1；氢化可的松3～5 mg•kg^-1•d^-1；地塞米松0.2～0.5 mg•kg^-1•d^-1，病情稳定后，尽早减量或停用。

2.个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。如在2～3天内给予甲泼尼龙10～20 mg•kg^-1•d^-1（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0 mg•kg^-1•d^-1。

五、肺孢子菌肺炎

肺孢子菌肺炎是肺孢子菌引起的肺部感染,是免疫功能低下患者常见、严重的机会感染性疾病。

临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等，症状呈进行性加重，病死率高。

病人和隐性感染者为本病传染源，主要通过空气飞沫传播。

健康人感染后一般不发病。

【治疗原则】

1.对症治疗。

2.基础病治疗。

3.病原治疗：可选择复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)；棘球白素类抗真菌药如卡泊芬净等对肺孢子菌肺炎也有一定疗效。

【糖皮质激素的应用】

急性重症患者（呼吸空气时PaO2≤70 mmHg）：SMZ-TMP给药前15～30 分钟开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg，2次/d，连用5天，随后40mg/d，连用5天，然后20 mg/d连用11天，或等效剂量静脉给予糖皮质激素制剂。

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