谵妄（Delirium 译文）

谵妄（Delirium ）

摘要：

谵妄是一种以患者注意力，意识和认知功能急性变化为特征的综合征，是由一种不能用预先存在的神经认知障碍解释的疾病引起的。现有研究已经描述了谵妄的多种诱发因素（例如，预先存在的认知障碍）和诱发因素（例如，尿路感染），大多数患者同时患有这两种类型的诱因。由于多种因素与谵妄的病因有关，因此可能同时存在几种神经生物学过程导致谵妄发病，包括神经炎症，脑血管功能障碍，脑代谢改变，神经递质失衡和神经元网络连接受损。《精神障碍诊断和统计手册》第5版（DSM-5）是最常用的诊断系统，作为参考标准诊断的依据。与此同时，鉴于在许多情况下使用DSM-5不切实际，已经开发了许多其他谵妄筛查工具。目前对于谵妄的药物治疗（如抗精神病药物）无效，反映出我们对其病理生理学的理解存在巨大差距。目前，最好的管理策略是多领域干预措施，治疗重点是治疗诱发性疾病，药物审查，疼痛管理，减轻并发症和保持对生存环境问题的参与。有效实施谵妄检测、治疗和预防战略仍然是全球卫生保健组织面临的一项重大挑战。

背景：

"谵妄"一词来源于拉丁语"delirare"，意思是"走出沟壑"，即偏离原有正常直线，变得精神错乱。谵妄是一种严重的神经精神综合征，其特征在于注意力缺陷和其他方面认知功能障碍的急性发作。患者通常有神志改变，可以表现为从接近昏迷水平的反应性降低，到过度警觉和严重躁动。他们也可能经历高度痛苦的精神病症状，包括妄想和幻觉，以及情绪改变。谵妄的特征往往在是否发病和发病严重程度上波动。谵妄与患者和护理人员的巨大痛苦有关。

谵妄是由多种潜在原因引发的，包括急性躯体疾病、药物使用或戒断、创伤或手术。大多数病因起源于大脑之外，但原发性神经系统病因（如卒中）的谵妄也得到认可。谵妄的持续时间各不相同，大多数发作持续数天，但高达 20% 的个体的发作持续数周或数月。术语"亚谵妄综合征"已用于描述具有某些谵妄特征但不符合谵妄诊断的所有标准的患者。

从历史上看，各种术语被用来指代在躯体疾病背景下发生的急性，全面的精神功能障碍，包括脑病，急性脑衰竭，急性混乱状态和器质性脑综合征。缺乏一致的术语对研究产生了负面影响，关于谵妄的文献与关于脑病的文献几乎完全分开。尽管这两种综合征的临床特征明显重叠。此外，临床交流和编码受到不利影响，缺乏正式的谵妄标签，导致大量出院数据代表性不足。这些问题促使一个跨学科团体就命名法发表了共识声明，该声明已得到十个主要专业协会的认可，并可能有助于消除这些相互关联的州的研究和临床护理的一些障碍。该声明仅提倡使用两个术语：谵妄和急性脑病。谵妄被定义为以标准诊断系统定义的特征组合为特征的临床状态，例如《精神障碍诊断和统计手册》第5版（DSM-5）。急性脑病不是临床综合征;相反，它被定义为快速发展（通常在数小时至几天内）的弥漫性病理生物学过程，可能表现为谵妄，或者在意识水平严重下降的情况下，表现为昏迷。因此，急性脑病是指潜在的谵妄的脑部疾病。一项综述建议将术语"谵妄障碍"纳入谵妄的临床表型和潜在的脑病。

谵妄的DSM-5标准很广泛，这些标准也经常适用于许多其他急性神经系统疾病。因此，谵妄的研究通常在非神经系统疾病患者中进行，尽管这些发现可以推断为原发性脑损伤患者。大多数谵妄患者已经暴露于各种诱发性和诱发性危险因素，并且在给定的谵妄病例中很难确定一个特定原因。

尽管在罗马时代被描述，但直到过去三四十年，谵妄才受到很少的关注。虽然对谵妄研究，以及公众对这种疾病的认识有所增加，但它们仍然远远落后于其他重要的公共卫生问题。在本入门书中，我们描述了不同人群中谵妄的流行病学，目前对谵妄病理生理学的理解，以及诊断，筛查和监测谵妄的各种标准和工具。此外，我们描述了管理谵妄的方法，其对患者生活质量（QOL）的影响，并对未来的研究重点和治疗方案进行了展望。

流行病学

患病率估计：当使用标准诊断标准或经过验证的检测工具时，以及当研究样本代表被研究人群时，谵妄的流行病学研究可提供准确的估计值。在本研究中，我们使用提供来自符合既定报告标准的高质量研究或系统评价的数据，例如系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）清单。

谵妄患病率因患者群体和环境而异。谵妄在一般医疗环境中的住院老年人中很常见，2020年对33项内科住院患者研究的荟萃分析发现，患者中总体谵妄患病率为23%。术后谵妄的患病率从接受小型择期手术的医学健康患者的低个位数百分比到接受大手术的高危患者的≥20%不等，特别是在接受紧急手术的情况下。例如，在一项关于接受冠状动脉旁路移植术的患者谵妄风险的系统评价中，在使用诊断仪器的研究中，谵妄患病率为24%。经导管主动脉瓣置换术后术后谵妄的患病率为7.2%，其他途径为21.4%。急性卒中后谵妄常见，2019 年对 32 项研究的系统评价发现，患病率为 25%。谵妄的患病率在姑息治疗环境中也很大，2019年对42项研究的系统评价报告，社区患病率为4-12%，在医院评估的患者中为9-57%，在住院姑息治疗单位为6-74%，合并患病率为35%。另一项评价发现，在临终周，姑息治疗住院患者的谵妄患病率为59-88%。关于社区环境中谵妄患病率的可用数据较少，疗养院报告的患病率为4.3-38%，而机构外的谵妄患病率可能为≤2%。重症监护机构的谵妄患病率很高，对北美、南美、欧洲和亚洲研究的系统评价报告称，通气和非通气重症监护病房 （ICU） 患者的合并患病率为 31.8%。在机械通气患者中，谵妄的患病率通常为50-70%。不同地区谵妄的患病率值范围很广，这反映了相关患者类型（年龄和虚弱程度不同）与诱发因素的数量和严重程度之间的相互作用。

婴儿、儿童和青少年谵妄的患病率还不太清楚。来自欧洲和美国的研究报告称，在危重症儿童和青少年中，儿童和青少年谵妄的患病率估计从4%到近50%不等。在一项来自美国的研究中，超过一半的 2 岁以下婴儿在病情危重时出现谵妄。同时，亚谵妄综合征的患病率差异很大，取决于所研究的人群以及使用哪种谵妄定义。然而，在北美的一项研究中，在65岁以上的住院医疗或老年服务中，近三分之二患有亚谵妄综合征。

风险因素：

谵妄的发病风险由易感的风险因素（即患者的背景特征）和诱发危险因素（即急性损伤、损伤或药物）决定。谵妄的风险因素包括年龄增加、认知障碍（如痴呆）或发育迟缓，虚弱，其他系统合并症（包括心血管和肾脏疾病），抑郁症或其他精神疾病，饮酒，营养状况差，以及视觉和听力障碍。总风险取决于每个人的风险因素数量，以及在适用的情况下，其严重程度;例如，虚弱通常包括许多危险因素，与谵妄风险密切相关。并且认知障碍的程度，显示出与谵妄风险的强烈线性关联。此外，神经影像学研究表明，脑萎缩和/或白质疾病增加的个体，谵妄的风险可能更高。遗传学研究尚未确定与谵妄风险相关的一致候选基因，这些研究很少且动力不足。

谵妄的诱发因素包括各种不同类型的刺激，包括急性躯体疾病（如脓毒症、低血糖、中风和肝功能衰竭）、创伤（如骨折或头部受伤）、手术、脱水和心理压力。通常，患者中存在一种以上的诱发因素。此外，药物使用和戒断以及药物变化与谵妄有关。值得注意的是，苯二氮卓类药物、二氢吡啶类药物（L型钙通道阻滞剂通常用于治疗高血压）、抗组胺药和阿片类药物可能传达谵妄的最高风险，尽管疼痛管理不充分本身可能是一个危险因素。然而，止痛药、疼痛管理和谵妄风险之间的确切关系尚不清楚。除常见的病前病变因素外，还存在与卫生保健环境相关的特定因素，如机械通气，是医院获得性谵妄的危险因素（图1）。其中许多因素可能在不同的卫生保健环境中共存。

图1：谵妄的危险因素。

预测模型：

谵妄的危险因素已结合在不同人群的谵妄预测模型中，例如在接受心脏或整形外科手术的患者或老年患者（≥65岁）中。然而，现有的谵妄预测模型使用不同的谵妄识别方法和不同的危险因素，所以需要进行模型校准。2018年对一般情况下老年住院患者预测模型的系统综述得出结论，现有模型没有足够的预测能力。在ICU中，PRE-DELIRIC模型基于 ICU 入院后 24 小时内发现的 10 个危险因素（年龄、APACHE-II 评分、入院组、昏迷、感染、代谢性酸中毒、镇静剂和吗啡的使用、尿素浓度和紧急入院），预测在入院后 ICU 后的前 24 小时内谵妄的发病概率，接受者操作曲线以下区域为 0.87 （95% CI 0.85–0.89）。PRE-DELIRIC模型在临床队列中表现出优异的表现，包括在立陶宛，苏格兰和阿根廷的研究中。

研究结果：

谵妄的表现以异质性为特征。不同患者谵妄的持续时间可能差异很大，大多数患者谵妄持续数天，而在许多其他患者中则持续数周或数月。持续性谵妄（即持续数周或数月）并不罕见，20% 的患者在 6 个月时出现一些谵妄症状。谵妄在综合征的特征及其严重程度方面也存在很大差异，这取决于诸如神经心理学领域损伤水平（定向，唤醒水平，注意力，记忆，理解和警惕性），精神病特征和情绪障碍以及持续时间等参数。谵妄与多种不良结局独立相关，包括出院后死亡率增加以及新的机构再入院和痴呆。预测较差结局的谵妄特征包括年龄较大、虚弱、低活性亚型、谵妄持续时间和谵妄严重程度。持续性谵妄，即使部分恢复，也与不良结局密切相关。

谵妄是新发痴呆和现有痴呆恶化的公认危险因素。例如，在一项针对≥85岁的人的，为期10年的大型前瞻性人群研究中，谵妄与新发痴呆（OR 8.7;95% CI 2.1-35）和痴呆严重程度加速（OR 3.1;95% CI 1.5-6.3）密切相关。在一项针对 23 项研究的荟萃分析中证实了谵妄与内科和外科人群中长期认知能力下降风险之间的关系，该研究报告的估计效应量（Hedges'g）为 0.45（95% CI 0.34–0.57）。

发病机制/病理生理学

谵妄发病机制研究框架：由于谵妄的病因与几种不同的因素有关，包括脓毒症、骨折、手术、药物变化、低血糖和肝功能衰竭，因此谵妄发病机制涉及不同的神经生物学机制或它们的组合。有必要在不同的患者群体和临床环境中解开这些机制。然而，鉴于多种病因因素可能导致患者的谵妄，几种神经生物学机制也可能相互作用，以产生观察到的综合征，并且仍然难以根据不同的病因或不同的神经生物学机制对谵妄进行分类。尽管如此，在缺氧、低血糖的人体研究中，单一病因（即涉及单一致病因素）的谵妄已被证明和胆碱能拮抗作用相关。尽管谵妄的发病存在异质性，但也有研究人员指出，不同的病因导致共同的致病途径，最终产生谵妄。然而，目前缺乏这种单一途径的证据。尽管采用术语"谵妄"在强调其对患者结局的重要性方面很有价值，但在研究疾病的潜在神经生物学学时，将所有类型的谵妄"混为一谈"可能不如根据病因因素（即潜在的急性病理生理学破坏或导致谵妄的诱发因素）将谵妄综合征"分裂"成不同的亚型有用。

在临床研究中，解开多种触发因素和过程（如缺氧，炎症和镇静）的贡献是可能的，但程度有限。因此，对相对"纯"病因的动物模型进行研究，对于强烈预测哪些生物因素在超过关键阈值和引发谵妄方面具有致病作用非常重要。尽管如此，在不同病因的谵妄之间寻求趋同仍然很重要，我们在这里采用这两种方法。

由于很难无可争议地证明在小鼠和大鼠等实验动物中存在谵妄，因此必须务实：谵妄研究的动物模型的目的必须是，证明脑功能缺陷，类似于在谵妄患者中观察到的症状（真实有效性），并且这些缺陷应源于类似于临床刺激的实验操作（例如败血症，骨折和感染）在人类中产生谵妄的那样（构造有效性）。如果满足这些标准，那么动物模型可用于阐明哪些细胞和分子变化可能在诱导观察到的脑功能障碍方面具有因果作用。在本节中，我们的目标是整合来自人类和动物模型研究的数据，以创建一个基于证据的谵妄病理生理学概念框架。

退行性变大脑的脆弱性：潜在易感性和叠加的急性应激源之间的相互作用，是研究谵妄病理生理学的关键。虽然主要的急性应激源（如颅脑外伤、中风和脓毒性休克）可引发谵妄，但在对于个体的研究中，诱发因素（如老年、虚弱和现有的认知障碍）也会显著增加谵妄的风险。既往认知障碍是一个进行性危险因素：随着基线认知的降低，谵妄风险以线性方式增加。因此，在啮齿动物和人类中，即使不太严重的急性应激源（如手术或感染）足以引发谵妄。

在高风险个体中，谵妄是脆弱的大脑在应对急性应激源时无法表现出抵抗力。此功能障碍可能是由许多不相互排斥的进程引起的。关键过程包括大脑连接的变化，神经炎症和神经胶质细胞的改变以及血管的变化。首先，大脑网络连接受到衰老和神经变性的损害。胆碱能和去甲肾上腺素能神经元群体，随着年龄的增长和痴呆而退化，这两者都对急性应激源的网络和认知功能产生影响。其次，动物模型研究表明，小胶质细胞和星形胶质细胞都由现有的神经变性"启动"，以对继发性炎症刺激产生级联的促炎反应，从而加剧炎症，特别是在神经变性变得脆弱的区域的炎症。此外，星形胶质细胞在神经变性期间失去与健康神经元的相互作用，从而在代谢上受损，进一步破坏了它们对神经元代谢的支持。第三，衰老和神经变性也会引发脑血管系统的改变。这些血管变化导致脑灌注和血管反应性受损，破坏重要血浆蛋白向大脑的运输和血脑屏障（BBB）的破坏，可能使大脑更容易受到能量或氧气供应中断以及循环炎症分子的影响。

该列表并非详尽无遗，营养不良和水肿以及与衰老相关的肾脏和肝脏损害可能会进一步加剧急性应激，破坏脆弱的大脑功能的可能性，导致新陈代谢减慢以及潜在神经毒性药物和代谢物的清除下降。此外，受损的BBB功能可能会增加全身给药药物的通透性，这些药物可能对脑功能产生精神活性和有害作用。因此，在急性疾病或创伤期间发生的急性紊乱对脆弱大脑的影响，大于对年轻健康大脑的影响。

诱发谵妄的机制

如前所述，谵妄是由各种急性疾病引发的。本研究专注于潜在的生物学机制，而不是可能引发它们的特定医学事件，我们的目标是突出具有不同病因的谵妄之间分子途径的重叠，并确定发病机制。

脑能量代谢：

大脑需要大量的能量，并且由于缺氧或缺糖会显着限制大脑功能，急性疾病可能会以多种方式损害大脑代谢（图2）。长期存在的"脑代谢功能不全"假设提出，谵妄是由未能满足大脑的能量需求引起的，尽管这一假设得到了各种来源的数据的支持，但正如我们在下面讨论的那样，由于缺乏直接在动物或患者中测试这一假设的研究，我们的理解仍然存在巨大差距。

图2：在多种情况下，生物供能不足可能导致谵妄

有效的血液氧合对于避免脑后遗症至关重要。由于几种临床情况可导致缺氧，这是谵妄的一个非常合理的驱动因素。例如，呼吸窘迫期间肺功能受损会导致低氧血症，血流动力学障碍会减少流向大脑的血流，即使在血压正常化后，微循环损伤仍可导致脑灌注减少和组织缺氧。在针对临床患者的小型研究中，谵妄与脑血流量减少（30-50%）有关。脓毒症患者的大脑自我调节受损与缺氧的可能作用一致，髋部骨折和一般内科谵妄患者的脑脊液（CSF）乳酸水平显着升高。可以使用近红外光谱评估患者的脑组织缺氧。一项系统评价发现，有证据表明低区域脑氧合与谵妄之间存在关联，但进行荟萃分析的研究仍然太少。

虽然脑缺氧的动物研究尚未明确解决谵妄问题，但脂多糖引发的啮齿动物微循环功能障碍，先于脑氧合减少和神经生理功能受损。这是通过诱发电位丧失来衡量的，表明大脑缺氧和大脑功能紊乱之间存在合理的时间联系。此外，人类志愿者的实验性缺氧会触发脑电图（EEG）减慢，这直接先于注意力，意识和认知的障碍（实际上是实验性谵妄）。这些数据可能代表了最明确的证据，证明缺氧本身足以直接引起谵妄。高凝，例如在SARS-CoV-2感染期间广泛报道的高凝状态，也可能导致脑缺氧（下文讨论）。

大面积缺血显示与谵妄相关，但即使在经历过谵妄的脓毒性休克患者队列中，31 例患者中也只有 12 例显示存在缺血性卒中或白质缺血性病变的 MRI 证据。这些MRI变化是在谵妄临床症状发作后3天的中位时间测量的，并且与长期不良结局有关，并且确实可能与谵妄后脑损伤更相关（框1）。

框1：谵妄的发作常伴有有长期的认知障碍。例如，认知功能障碍后重症监护室谵妄，类似于认知缺陷与中度创伤性脑损伤，谵妄在阿尔茨海默病的背景下与现有的痴呆和精神错乱与后续痴呆的风险增加8倍。谵妄后的痴呆可能与新的病理特征有关，而不是淀粉样蛋白-β和tau病理的恶化，这与谵妄期间发生的新的脑损伤相一致。这个想法是由新兴临床研究显示海拔轴突损伤标记神经丝轻链，标记的突触损伤患者感染和发现持续的认知缺陷和海马萎缩在重症监护病房患者在6-24个月后出院。先前的动物模型研究表明，在既往有神经退行性疾病的动物中，在全身给予脂多糖和手术刺激后，新的神经元死亡和tau蛋白和突触病理增加。目前尚不清楚是谵妄会导致新的脑损伤，还是急性医学或手术事件会通过平行的途径引发谵妄和急性脑损伤。谵妄可能只是表明当前大脑破坏的严重程度，而不是真正造成的损伤。啮齿动物的研究表明，全身脂多糖引起的电生理过度兴奋和神经元死亡依赖于IL-1受体1型，但在机制上不同于急性认知功能障碍，后者也由类似的脂多糖挑战引发急性认知功能障碍。这些数据表明，谵妄和急性脑损伤可能通过不同的机制发生，这可能意味着成功治疗其中一种可能不会限制另一种发生。同样，有证据表明在脓毒症和SARS-CoV-2感染期间存在凝血功能障碍和血管损伤，这两种疾病都会产生全身炎症因子反应，并经常导致谵妄。因此，阐明在多种急性疾病环境中，炎症、缺氧、精神错乱和损伤之间的时间和因果关系是至关重要的。

除了血流量和血氧合的严重障碍外，还有证据表明衰老和痴呆患者的神经血管耦合受损，也可能发挥着重要作用。因此，即使脑灌注正常，功能性充血可能无法充分支持区域脑活动的动态增加，这意味着在需要时无法在特定脑区域实现氧和葡萄糖的活动依赖性增加，这可能会对需要这种动态增加流量的脑功能产生影响。最后，即使在正常环境中，线粒体功能障碍，可能会损害丙酮酸盐和其他底物在ATP生成中的利用。

能量的供应受限或使用受损也可能导致谵妄。低血糖足以在志愿者中产生脑电图减慢和谵妄。在医源性胰岛素诱导的低血糖患者中和糖尿病患者的研究中，更严重、长期的低血糖可导致脑电图记录中的广泛性 δ，从而导致脑电图低反应或不反应。低血糖也会显著增加 ICU 患者谵妄的风险。在小鼠中，脂多糖和IL-1β都触发低血糖，选择性地在既往有神经变性的动物中引起急性认知功能障碍，葡萄糖治疗减轻了这些认知缺陷。在谵妄患者中不常观察到低血糖，但感染、手术和创伤都会引发胰岛素不敏感，这限制了葡萄糖的摄取和使用。葡萄糖利用和胰岛素信号传导，在阿尔茨海默病患者中显着减少，因此这些个体可能特别容易受到有限的葡萄糖可用性的影响，如谵妄的动物模型所示。FDG-PET成像数据显示，脂多糖诱发脓毒症大鼠的葡萄糖摄取量显著降低。人类FDG-PET成像数据显示，谵妄期间葡萄糖代谢减少。因此，脑葡萄糖利用率的降低可能是由血糖降低，脑胰岛素不敏感或内皮细胞或星形胶质细胞通过葡萄糖转运蛋白GLUT1的葡萄糖摄取受损驱动的，其表达在阿尔茨海默病模型中降低。事实上，星形胶质细胞还通过糖原动员和星形胶质细胞 - 神经元乳酸分流功能支持脑能量代谢（图2），临床FDG-PET信号至少部分由星形胶质细胞葡萄糖代谢解释。因此，急性疾病可以改变能量底物的可用性，以及星形胶质细胞神经元支持的衰老依赖性或神经变性依赖性损伤，还可能导致脑代谢功能不全，并可能导致谵妄。

总而言之，脑代谢功能不全假说在几种情况下，它仍然是谵妄的合理解释（图2）。然而，现在需要大量的研究工作，来证实脑代谢功能不全在谵妄中的直接致病作用，并从简单地为这一假设提供支持转向利用这些信息来确定治疗干预的靶点。

炎症：

外周炎症是谵妄的公认诱发因素，但它破坏大脑功能的确切机制尚不清楚，这里的大部分讨论都与动物模型研究有关（图3，图4）。虽然其中许多发现需要在患者中验证，但很明显，炎症诱导是在许多临床环境中谵妄期间被激活的途径。尽管骨科骨折和脓毒症人群不同，但它们具有共同的关键炎症途径，包括通过病原体相关分子模式（如脂多糖）或损伤相关分子模式（如HMGB1）激活组织巨噬细胞上的Toll样受体4（TLR4），以及炎症介质如IL-1β，肿瘤坏死因子（TNF）和化学因子在损伤部位的释放。人体研究表明，单独麻醉（在没有手术的炎症性创伤的情况下）不是这些炎症变化的原因。动物研究表明，这些介质和循环中的白细胞通过多种途径激活大脑。但很明显，微生物产物，炎症介质和白细胞也直接与脑血管系统相互作用，以刺激脑内皮和血管周围巨噬细胞的细胞因子，趋化因子和前列腺素分泌（图 3、图 4）。循环介质也可能进入脑实质，尽管程度有限。

图三：谵妄的炎症机制。

虽然谵妄的神经炎症假说已被广泛讨论，大多数临床谵妄数据，涉及模糊的炎症假设，而不是特定的神经炎症假设。显然，通过循环细胞因子（如 IL-6、TNF 和 MCP1）或急性期蛋白（如 CRP）测量的严重全身性炎症与接受大手术或危重症的成人谵妄风险增加有关。然而，这些介质在所有脓毒症、创伤或手术患者中均有力地诱导，而不仅仅是在发生谵妄的患者中。因此，先前的大脑脆弱性可能仍然是这种炎症是否真正引发谵妄的关键决定因素。

在一项小型尸检研究中，小胶质细胞活化与谵妄有关，该研究包括死于休克和呼吸功能衰竭的患者。此外，对小鼠的研究表明，小胶质细胞是介导小鼠术后认知功能障碍所必需的。并且它们被神经变性所引发，以显示对急性全身性炎症的反应级联的IL-1合成。在啮齿动物研究中，脂多糖诱导的败血症，大肠杆菌感染或创伤对行为功能的破坏由IL-1介导，并通过实验性给药IL-1β，选择性地破坏了退化大脑中的神经元功能。脓毒症患者血浆IL-1升高与脑病的关系，以及髋部骨折患者脑脊液IL-1β升高伴谵妄，为 IL-1 在谵妄中可能产生的致病作用提供支持。

IL-1直接作用于多种脑细胞类型。急性给予IL-1β和TNF激活星形胶质细胞产生趋化因子（如CCL2，CXCL1和CXCL10），这在神经变性中也被激活了，促进激活的白细胞趋化到大脑。单核细胞和嗜中性粒细胞募集增加导致脓毒症、病毒性脑炎和术后认知功能小鼠模型中的认知功能障碍和/或脑损伤，但对具体机制知之甚少。几种趋化因子（包括 IL-8 和 CCL2）的循环或脑脊液水平升高与人类谵妄有关。而且，由于这些分子也可以直接作用于几个神经元群体，它们对破坏与谵妄相关的神经元网络中功能连接的贡献值得研究。IL-1β，TNF和其他炎症介质也激活脉管系统，促进白细胞浸润并动态控制BBB通透性，虽然BBB破坏被广泛认为是炎症诱导的谵妄的关键，但没有直接的证据支持这一假设。虽然脑脊液白蛋白水平升高（血液-脑脊液屏障通透性增加的标志物）与髋部骨折患者的谵妄有关，但在大多数谵妄患者中，血-脑脊液屏障通透性并未增加。因此，尽管存在合理性，但谵妄中BBB或血液 - 脑脊液屏障通透性增加的致病作用仍有待证明，并且如何验证其贡献是一个重要的研究重点。

炎症还可能通过促进凝血导致谵妄，这在脓毒症中很常见，最近在SARS-CoV-2感染中很常见。高凝与活化蛋白C水平降低或D-二聚体升高相关，并可能产生从大脑自调节受损等影响到血栓形成和缺血。虽然很明显急性炎症会引发谵妄，但追踪人类谵妄之前，期间和之后炎症变化的研究是有限的。在人类和动物研究中需要付出相当大的努力，来确切地剖析哪些分子作用于哪些大脑区域，以触发哪种类型的功能障碍。目前的知识主要从动物模型中得到阐明（图4）。

图四：谵妄的主要病理生理学机制。

药物、压力和神经递质失衡：

药物使用和药物变化可诱发谵妄，有时直接影响脑神经递质系统，如乙酰胆碱（ACh），多巴胺和GABA，而多药治疗和肾和肝功能受损可能导致血液药物浓度过高或延长以及不良药物相互作用。虽然实验性地破坏动物多种神经递质系统的功能会产生一些谵妄的特征，但这些研究很少以谵妄作为明确的结果进行。同样，对谵妄期间脑脊液中神经递质水平的研究尚未显示这些分子水平的明显变化。然而，利用有关人类药物诱导的谵妄的信息，人们可以概念化对大脑的"化学刺激"，并对谵妄的可能神经化学基础做出一些推断，尽管这些不同的药物操作可能代表不同的神经化学途径所导致的谵妄。

ACh 受体拮抗剂可触发人类全身脑电图减慢（最显著增加的 δ 频率 （1–3 Hz） 和 α 频率降低 （8–12 Hz）），这与认知和注意力改变有关。并且在一些研究中，发现有明显的谵妄。同样，胆碱能拮抗剂阿托品和东莨菪碱将平均皮质脑电图频率减慢至约8赫兹，同时也会损害奖励迷宫任务中的表现。。抗胆碱能作用归因于许多常见药物，有证据表明，抗胆碱能负荷增加会增加谵妄风险。这些数据表明，胆碱能功能的强有力破坏足以引发谵妄，但并不意味着胆碱能损害发生在所有谵妄中。迄今为止，乙酰胆碱酯酶 （AChE） 抑制剂尚未被证明可减少成人骨科骨折或手术患者或危重患者谵妄的发生、严重程度或持续时间。有证据表明，在危重患者中，利瓦斯的明（一种胆碱酯酶抑制剂）治疗的死亡率会增加。但这些患者可能没有预先存在的胆碱能缺乏。因此，没有明确的生物学基础可以通过纠正单个神经递质的水平来预防ICU患者的谵妄。相反，急性全身炎症更容易在具有基底前脑胆碱能系统病变的小鼠中引发认知功能障碍，并且AChE抑制剂在这些小鼠中具有保护作用。以及已确定胆碱能变性和谵妄样症状的路易体痴呆患者中，也发现了相似的结果。因此，急性胆碱能功能受损可引发谵妄，并可能强烈导致谵妄症状，但这种效应最有可能出现在具有胆碱能易感性的患者（或动物）中。然而，通过识别胆碱能缺乏症患者，来利用这一观察结果治疗谵妄更为复杂。尚未对谵妄期间胆碱能系统完整性或破坏进行研究，但囊泡ACh转运蛋白，AChE和胆碱能受体亚型的PET和SPECT成像方法，正在变得可用，并且可能通过胆碱能系统完整性为患者提供分层途径。

抗精神病药物主要通过阻断D2多巴胺受体起作用，长期以来一直用于谵妄治疗。然而，由于预防和治疗试验未能显示各种抗精神病药物（包括氟哌啶醇、奥氮平或齐拉西酮）在预防或治疗多种情况下的谵妄方面有益。谵妄的高多巴胺能理论被严重质疑。一般来说，高多巴胺能状态的特征是运动过度活动，如实验动物所证明的那样，许多临床医生继续使用抗精神病药物来减少谵妄患者的激动和/或心理困扰（例如，幻觉或妄想）。然而，几乎没有证据支持这种做法。通过胆碱能抑制在人类中产生实验性谵妄的早期研究表明，多巴胺受体D1和D2拮抗剂氯丙嗪产生显着的精神运动抑制，但进一步增强了脑电图减慢。因此，多巴胺能状态可能会影响谵妄期间的精神运动状态，但不太可能在综合征水平的谵妄中具有机械作用。

符合谵妄诊断标准的患者可能极度低活动，或激动和多动。因此，谵妄包括非常不同的觉醒状态，并且很容易将大脑主要觉醒系统的变化与谵妄综合征联系起来。组胺通过激活下丘脑结状体细胞核投射到前额叶皮层（PFC）、边缘系统和基底神经节来影响觉醒，多项研究显示组胺在觉醒和觉醒中的重要性，虽然临床前研究没有专门针对谵妄，但第一代抗组胺药（H1 受体拮抗剂）具有很好的镇静作用，可降低脑唤醒状态，并且谵妄是有记录的 H1 和 H2 受体拮抗剂的不良反应。

去甲肾上腺素对PFC活性有深远的影响。腔静脉位点中的去甲肾上腺素能神经元在快速眼动睡眠期间沉默，在警觉觉醒时显示明显的相位放电。相反，在压力期间，杏仁核的激活激活了腔内切，以触发高强直性去甲肾上腺素能活性，从而导致注意力表现不佳。在这种情况下，认知和行为功能从PFC的深思熟虑的"自上而下"调节转变为由杏仁核驱动的更具反射性的情绪反应（如恐惧和威胁）。因此，过多和过少的去甲肾上腺素能活动都会损害额叶皮质功能。人们很容易推测，这些不同的唤醒状态可能分别导致谵妄中的多动和低活性状态。在阿尔茨海默病早期发生腔静脉位点变性，前脑去甲肾上腺素能张力受损与攻击性增加和认知受损相关。急感神经系统的激活，导致去甲肾上腺素能活性升高，发生在炎症性创伤和脓毒症以及心理压力中，血去甲肾上腺素升高与接受大手术的老年患者术后谵妄显著相关。值得注意的是，下丘脑-垂体轴通常与交感神经系统一起被激活，皮质醇增加在许多情况下与谵妄有关。有趣的是，与小鼠胸外伤相关的认知缺陷被促肾上腺皮质激素释放激素受体1（CRHR1）拮抗剂阻断，该拮抗剂可阻止皮质醇释放。

酒精戒断期间也存在过量的去甲肾上腺素能驱动，并解释了它的几种症状，如高血压，震颤和激动。过量的去甲肾上腺素能驱动可以使用去甲肾上腺素释放限制α2-肾上腺素能受体激动剂（如可乐定和右美托咪定174），已被提议用于预防酒精戒断期间的谵妄，以及成人患者的心脏手术后和老年患者的心脏手术后谵妄。此外，阿片类药物，构成谵妄的风险，也增加去甲肾上腺素在PFC中的释放。目前仍然需要在动物和人类中进行大量研究，以阐明去甲肾上腺素和压力荷尔蒙在谵妄中的作用。

尽管苯二氮卓类药物在治疗酒精戒断方面有作用，但它们也与谵妄有关。非常清楚的是，苯二氮卓类药物可产生急性认知障碍，皮质丘脑网络中GABA能张力增加是无意识脑状态的主要驱动因素，也是谵妄发病机制的假设模型的基础。虽然苯二氮卓类药物一度被视为谵妄的适当治疗方法，但它会增加 ICU 患者转为谵妄的风险。现在有几项研究表明，在 ICU 和手术患者中，右美托咪定比 GABA 能镇静剂的谵妄致率更低，但这一证据尚未达成共识。

神经解剖基质和神经网络连接功能障碍：神经化学因素对大脑状态的影响取决于这些神经递质在其中运作的神经解剖网络。结构连通性研究表明，半球间胼胝体完整性的丧失与谵妄持续时间增加有关。扩散张量成像显示，海马体、丘脑、基底前脑和小脑（以及相关的白质束：纤膜、穹窿、内囊、胼胝体）的异常与谵妄的发生率和严重程度相关。这些结果与动物研究的数据一致，表明海马体，丘脑和胆碱能基底前脑的先前突触和轴突损伤都会增加急性全身炎症后急性认知缺陷的风险。人类脑脊液研究表明，急性感染似乎会发生进一步的突触损伤。

无论原发病因如何，假设神经元网络连接受损可能是谵妄综合征的最终驱动因素;也就是说，潜在的易感性和叠加的压力源可能会结合在一起，导致神经网络中功能连接的失败，从而导致正常大脑功能的严重失败。可以通过分析使用功能MRI（fMRI）或EEG从不同大脑区域记录的神经活动时间序列之间的统计关系来研究大脑网络。在正常情况下，背外侧前额叶皮层（执行网络的一部分）的活动与后扣带皮层的活动呈负相关，它是默认模式网络的一部分，在静止状态和内部定向思维期间有选择地处于活动状态，并在外部定向任务期间被停用。在谵妄期间，观察到这两个相互网络之间关系的逆转，可能有助于理解临床特征，例如注意力转移和集中注意力不足。此外，在谵妄期间观察到皮质下区域的功能连接减少，这可能与唤醒减少有关。除了这种方法，其中fMRI用于研究选定的感兴趣目标区域与任何其他大脑区域之间的功能连接水平，可以使用图论和fMRI或EEG在整体范围内研究大脑网络。在谵妄期间，已经观察到各种网络变化，例如连接强度降低，全局效率降低，本地集群减少和模块化降低。

总之，谵妄与大脑网络连接减弱有关，这些网络变得不那么整合。现在必须应用可用的工具来表征不同患者群体谵妄期间网络连接受损，以验证退行性病变，代谢性疾病，炎症性疾病和谵妄的药理学途径之间的趋同，协同或分歧。

诊断、筛查和预防

谵妄一词出现在DSM-III（1990年出版）中。并在随后的 DSM 版本中以不断变化的标准出现。随着DSM-IV（1994年出版）的出现，谵妄标准是基于计算精神科医生认为谵妄的患者临床症状频率的新措施。因此，DSM-IV是第一次尝试创建基于科学的谵妄精神病学评估，因为诊断性临床元素是决定哪些标准应包含在诊断结构中的基础。在当前版本的DSM-5五个标准（A-E）中，注意力和意识障碍的存在（标准A;例如，对环境的定向减少或唤醒改变），和至少一种在短时间内发展起来的认知缺陷（标准C），指定为"通常数小时或数天"（标准B），是谵妄诊断所必需的。昏迷被排除在注意力或意识障碍之外，但指导说明指出，昏迷水平以上且无法发表言语或进行认知测试或访谈的患者，应被归类为"严重注意力不集中"，因此符合标准A。标准D和E涉及排除标准A和C中干扰的替代解释， 例如其他神经认知障碍（标准 D）或医疗状况、吸毒或戒断或毒素暴露（标准 E）。国际疾病分类第10版（ICD-10;1993年出版）谵妄标准要求存在来自几个领域的症状：意识和注意力，认知的整体功能障碍，精神运动障碍，睡眠 - 觉醒周期中断和情绪障碍。在研究和临床实践中，DSM标准更常用，可能是因为ICD-10标准更具限制性。例如，一项针对230名老年住院患者的研究发现，24.9%符合DSM-IV标准，而仅有10.1%符合ICD-10谵妄标准。

诊断过程包括两个基本步骤。首先，对患者进行床旁临床评估，以确定注意力和觉醒的水平以及其他认知缺陷，精神病特征或其他精神状态异常的存在。其次，从患者、护理人员或了解患者的工作人员、医疗记录或临床医生自己对患者的了解中寻求基线注意力和意识的急性变化的证据，这些证据可能在存在和严重程度上波动。临床医生还可以推断出在某些情况下存在急性变化，例如，如果通常功能独立的患者存在明显的急性嗜睡。诊断后，进一步评估患者以获得有关谵妄个体特征的更多详细信息，包括妄想，幻觉或情绪变化等特征，这些特征至关重要，因为这些信息会影响特定的管理计划。

评估工具：

在临床实践和一些研究中，诊断和评估过程基于DSM-5，而不使用其他工具，尽管工具通常用于形式化和帮助标准化评估。已经开发了50多种谵妄评估工具，这些工具具有各种预期目的，包括首次就诊时或怀疑谵妄的其他时间的发作性使用，定期监测住院患者新发谵妄（通常每天或更频繁地进行），进行"超短暂"筛查，进行详细的现象学和/或神经心理学评估，以及测量谵妄的严重程度。已经报告了，与参考标准评估相比，大多数工具的诊断性能，尽管由于参考标准存在相当大的差异性，这些发现有待解释。在一些研究中使用和排除了无法进行口头交流的患者，这意味着样本不能代表整个谵妄患者谱系。在这里，我们总结了研究和临床实践中常用的一些工具。基于DSM-5的标准和常见的谵妄筛查工具总结在图5中。

非 ICU 环境中发作性谵妄的评估：综合评估方法基于 1987 年 DSM-III 修订版标准中的四个特征：急性发作和波动病程（标准A），注意力不集中（标准B），思维紊乱（标准C）和意识水平（标准D）。训练有素的评分员对患者进行认知测试，然后进行访谈，并将每个特征评为存在或不存在，整个过程需要5-10分钟。CAM 评分阳性要求存在标准 A 和 B 以及标准 C 和 D 中的一个或两个。CAM的诊断性能已在23项研究（共2，629名患者）中进行了评估，其敏感性根据研究环境（从0.09到1.0）和评分者的训练而有所不同，中度至高特异性为0.84-1.0。CAM是研究中最常用的工具，并且也常用于临床实践，尽管在这种情况下，其敏感性通常较低，特别是当在没有推荐的算法前认知测试和访谈的情况下使用时。简短的 CAM （bCAM） 是 CAM 的 2 分钟 4 项变体，专为急诊室使用而设计和验证。CAM的另一个变体，3D-CAM，是一个2-5分钟（中位数为3分钟），20个项目的工具，包括认知测试，访谈和观察问题。bCAM和3D-CAM通常都具有良好的心理测量性能。

4A的测试（4AT）是一种2分钟，4项的工具，设计用于临床实践，不需要特殊培训即可进行管理216.这四个项目是警觉性，认知（对方向的简短测试），注意力（以倒序背诵月份）以及急性变化或波动过程的存在。一项针对 17 项诊断测试准确性研究（n = 3，701 项观察结果）的 meta 分析报告，合并的敏感性和特异性为 88%。在一项随机对照试验中，4AT 的敏感性高于 CAM，特异性与 CAM 相似。4AT是英格兰所有髋部骨折患者所必需的，2018年的整个临床人群数据（总计n = 60，000名患者）显示，95%的患者接受了4AT筛查，其中25%的患者得分为阳性。

12项斯坦福谵妄代理测试（S-PTD）219是一种筛查工具，旨在由非ICU人群的护士进行。护士评估患者在过去 8 小时内是否存在提示谵妄的物品219，有 3 个或更多项目提示存在谵妄219.S-PTD 已通过精神科医生的神经精神评估进行验证，敏感性为 0.8，特异性为 0.9。

图五：一旦基于症状的存在，或怀疑谵妄需要主动筛查（例如在高风险临床情况下），则根据环境选择筛查工具。4A的测试（4AT）是一种在一般医院环境中使用的4项测试，评分≥4提示可能出现谵妄。基于混淆评估方法（CAM）的工具，如CAM，CAM重症监护室（ICU），brief-CAM，儿科-CAM和学前-CAM，评估四个特征，特征1-4（或特征A-D，具体取决于特定工具）。根据基于 CAM 的工具，要使谵妄出现，必须存在特征 1 和 2，以及特征 3 或特征 4。重症监护谵妄筛查清单（ICDSC）是一种谵妄评估工具，测量8个领域，记录为是（存在;评分1）或否（无;评分0）答案。谵妄的评分可能为 ≥4。这里的临床工具使用床边测试的不同组合和评估前一段时间内精神状态变化的信息。*根据所使用的工具，特征 1–4 可能称为 A–D，并将以不同的方式进行评估。

监测住院患者新发谵妄：需要定期和频繁地使用监测住院患者新发谵妄的工具，每天一次或多次，持续使用。评估觉醒水平的工具包括里士满躁动筛查量表（RASS）和修改后的 RASS。一些工具记录了唤醒状态和急性认知变化的水平，例如，国家早期预警评分2（NEWS2），该评分在整个英国国家卫生服务中使用。英国皇家内科医学院建议使用谵妄中的单一问题（一种变体是："这个人比平时更困惑还是更昏昏欲睡？"）用于提示完成NEWS2，以作为识别急性谵妄 作为常规（RADAR）工具的一部分，提示护士在病房给药时寻找认知功能和觉醒水平的任何变化。还有几种时间较长的监测工具，旨在由护士在每个班次结束时完成，包括谵妄观察筛查量表（DOS）224和护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）。对于大多数监测工具，敏感性或特异性有限，因此建议使用任何这些工具的阳性评分，并进行更明确的发作性工具或诊断评估。

重症监护室谵妄评估：在此前的系统综述中，包括了36项针对ICU患者的研究和5种不同的谵妄评估工具，ICU的CAM（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查清单（ICDSC）被证明是重症成人谵妄评估的最有效和最可靠的工具。当怀疑谵妄时，CAM-ICU 专门设计用于危重患者，包括机械通气患者。但是，工具开发人员建议每天执行一次或多次评估。CAM-ICU由四个CAM项目和一个评分算法组成，不同之处在于使用嵌入式短认知测试和是/否面试问题来评估注意力和无序思维。在一项包含 969 名患者的 9 项研究的 meta 分析中，CAM-ICU 的汇总敏感性为 80%，合并特异性为 96%。

国际疾病分类委员会ICDSC包括八个特征：意识水平，注意力不集中，定向障碍，精神病，精神运动改变，言语或情绪变化，睡眠 - 觉醒周期障碍和症状波动。每个项目在每个护理班次结束时进行评估，评为0（缺席）或1（存在）。得分为≥4，表明谵妄。在一项包含 361 名患者的 4 项研究的荟萃分析中，ICDSC 的汇总敏感性为 74%，特异性为 82%。

这两种工具均由2013年疼痛，激动和谵妄临床实践（PAD 178）指南和2018年预防和管理ICU成年患者疼痛，激动/镇静，谵妄，运动障碍和睡眠中断的临床实践指南（PADIS 179），推荐用于危重病患者，以及机械通气患者。

超简洁筛选工具：

这些工具旨在用于在床边快速评估患者，通常仅需要不到一分钟的时间来管理。它们可用于简短的评估，如果为阳性，则进行更详细的评估。例如，谵妄分诊筛查评估患者反向拼写"午餐"一词的能力，并记录他们是否具有改变的唤醒水平，这类检查敏感性好，特异性适中。Ultra Brief 2 Item Screener（UB-2）被设计为一个时长<1分钟，2个项目的谵妄屏幕，由2个问题组成："请告诉我今天是一周中的哪一天？"和"请告诉我一年中月份，从12月倒数开始？"如果任一问题回答不正确，则怀疑谵妄，并执行更明确的筛查工具。SQEEC工具涉及要求患者命名他们以前没有去过的地方，然后描述他们将如何进行旅程。在最初的评估研究中，该问题显示出良好的敏感性和特异性。但是基于认知测试的工具不适合定期监测，因为实践效果和患者负担。

详细的现象学或神经心理学评估：

谵妄评分量表修订版 98 （DRS-R98） 工具，是一个详细的现象学评估工具，由16个项目组成（13个用于严重程度，3个用于诊断）组成，需要20-30分钟才能执行。涵盖多个领域，包括睡眠 - 觉醒周期障碍，幻觉，情感不稳定，注意力和视觉空间能力。DRS-R98 可生成与额定物品的存在和严重程度相关的数值评分，并在灵敏度和特异性之间取得良好平衡，具有高可靠性，尤其是在纵向调查中使用时。DRS-R98通常用作正式参考标准评估的一部分，其功能用于为DSM-IV或DSM-5标准提供信息。谵妄的认知测试234包括一个5域测试单元，涵盖方向，注意力，记忆，理解和警惕。该试验已在 ICU 患者中得到验证，显示出高敏感性和特异性。DelApp是一种计算机化的，客观的唤醒和注意力测试，在智能手机上实施，适用于普通人群和ICU患者。病例对照研究显示，DelApp 在检测谵妄方面具有高敏感性和中度至高特异性。

评估谵妄严重程度：

谵妄严重程度是一个复杂的概念，涉及几个潜在参数的规模，例如认知障碍的程度，唤醒水平，谵妄的持续时间，存在的谵妄标准的数量以及患者经历的痛苦程度。最常用的三种主要仪器是基于CAM的DRS-R98，和谵妄评估量表（MDAS），CAM 严重性 （CAM-S） 评分，旨在量化谵妄症状的强度，在短形式中为0-7，在长形式中为0-19。MDAS 是一个 10 个项目，4 点 （0–3） 固定刻度，范围为 0 到 30。MDAS 和 DRS-R98 （ref.237）用于谵妄评估以及测量谵妄严重程度。虽然通过这些谵妄严重程度工具测量的谵妄严重程度被认为与更差的结果有关，例如死亡率或长期认知障碍，但目前尚不清楚。除了谵妄的持续时间作为严重程度的指标，没有其他严重程度指标与死亡率或认知能力下降相关。

谵妄的临床检查

谵妄的初始评估，考虑谵妄综合征的多种可能触发因素，需要涉及详细的一般检查。因此，评估最初涉及各种标准临床检查，例如常规血液检查和放射学检查，这些检查在某种程度上由从患者病史和体格检查中确定的特征指导下一步检查。重要的是，一些谵妄表现是由原发性中枢神经系统疾病引起的，并且在少数特征表明这种可能性的病例中，需要各种脑特异性检查，包括CT和MRI扫描，脑电图，腰椎穿刺和自身免疫性脑炎的抗体检查。对所有谵妄病例进行CT扫描是不合理的。例如，在一项针对1，653名谵妄患者（中位年龄80岁，四分位数范围71-86，54%男性）的研究中，在接受CT扫描的患者中，只有11%的患者有阳性CT结果，出血是导致谵妄的最常见病因。

研究表明，未来在临床实践中扩大脑特异性研究，用于谵妄诊断的可能性。利用CT和MRI灌注扫描的功能性神经影像学检查显示脑血流量减少，脑氧合和葡萄糖摄取异常，可能与谵妄有关。一项最近的系统评价表明，谵妄与白质高信号的相关性一致。最近，在医院谵妄患者的FDG-PET扫描中，观察到脑葡萄糖代谢减退症的独特模式。这些变化随着谵妄的消退而消退，而它们在痴呆症患者中持续存在。

目前指南的建议建议，如果怀疑非惊厥性癫痫持续状态，应进行脑电图检查，如果怀疑中枢神经系统感染或自身免疫性疾病，应进行腰椎穿刺。在一项研究中，患有谵妄的虚弱老年住院成人的脑电图异常显示，在活动性谵妄状态下，枕部减慢、峰值功率和 α 降低、δ 和 θ 功率增加以及慢波比增加。此外，脑电图测量与认知表现和谵妄严重程度显着相关。

谵妄的神经生理相关性已在小队列患者中使用脑电图和定量脑电图进行了研究246，。在一组非镇静心胸外科患者中，额顶用两个电极闭眼的脑电图记录可以区分谵妄和非谵妄患者。在一项回顾性病例对照研究中，定量脑电图可以区分谵妄和非谵妄患者，敏感性为 100%，特异性为 99%。虽然神经功能成像和神经生理学的进步可能会扩大我们对谵妄病理生理学的理解以及未来可能治疗的机制基础，但脑电图在谵妄筛查和诊断中的作用仍未确定。

谵妄检测的挑战：

谵妄仍然存在严重的诊断条件不足和未能及时发现谵妄的挑战，通常只有不到一半的医院谵妄病例被发现。诊断不足的原因有很多，其中包括，包括本科教育在内的各级机构，普遍缺乏谵妄培训。诸如认为谵妄不是某些专业或从业者群体责任的态度，使用不精确的替代术语，如"意识混乱"，以及缺乏对谵妄很重要的看法。现在成功实施谵妄检测、治疗和降低风险是一项复杂的挑战。目前要求制定一项教育方案，既涉及态度，也涉及技能，并得到审查的支持，并使用经证明具备可执行性，并针对待测试人群量身定制的工具。一项使用质量改进方法开发数字途径的研究表明，这种组合方法有望改善谵妄评估和检测。

在应对实现令人满意的谵妄检测率所面对的挑战时，考虑不同的环境和患者病程中的不同阶段是有帮助的。谵妄是一种常见的医疗紧急情况，影响约25%的老年患者。谵妄在老年患者择期手术后也很常见。因此，在病程中的关键时刻，主动评估这些人群和环境中的谵妄是合理的，包括在入院时和手术后使用短发作工具（如4AT或bCAM）。谵妄也常见于入院后的住院患者，但由于患者负担和认知测试实践的影响，在这些患者中定期（每天一次或多次）长时间使用发作性检查是不可行的。主要使用观察性监测工具，如NEWS2或谵妄观察量表，如果用监测工具检测到谵妄，则使用发作性工具或临床评估。在英国国家卫生服务局的高风险患者中，建议将NEWS2用于监测，和4AT进行更详细评估的组合。在髋部骨折护理中实施的另一种模式是使用谵妄中的单个问题（SQiD）工具，如果阳性，则使用4AT253。ICU患者面临特殊的挑战，建议使用CAM-ICU和ICDSC等定制工具。谵妄调查网络：统一科学家（NIDUS）是谵妄筛查和严重程度工具的绝佳资源。ICU谵妄特定的工具和资源可以在危重疾病，脑功能障碍和生存（CIBS）中心找到。

预防

非药物预防：

有充分的证据表明，多组干预措施可以降低高危住院患者，发生谵妄的风险。苏格兰校际指南网络 （SIGN） 指南中建议采取此类干预措施。干预措施，因研究而异，但基本包括物理治疗、定向、认知刺激、早期活动、非药物促进睡眠、纠正感觉障碍、识别和治疗潜在病因或术后并发症、疼痛管理、避免便秘、补液、营养和供氧等组成部分（框2）。

医院患者生活计划（HELP）是一项多组分的谵妄预防方案，系统地解决视力和听力障碍，运动障碍，定向障碍，睡眠障碍（非药物）和脱水。干预由一个团队提供，该团队包括训练有素的护士，医生和志愿者。在一项前瞻性匹配对（非随机对照试验）研究中，涉及852名≥70岁的普通内科患者，HELP方案使谵妄的绝对风险降低5%。2018年对14项HELP研究的荟萃分析广泛证实了这些发现，并发现患者跌倒率降低。2013年，HELP通过增加解决缺氧，感染，疼痛和便秘的协议而得到扩展，因为这些方面被纳入2010年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）关于谵妄预防，诊断和管理的指南中。另一项涉及126名髋关节手术术后患者的研究发现，积极的旨在识别和尽量减少谵妄危险因素的老年病学咨询，例如暴露于谵妄药物，导尿管，运动和营养不足，将谵妄的发生率降低了18%。2020 年，一项针对 8 项随机对照试验（含 2，105 名内科、外科和重症监护病房患者）的荟萃分析发现，谵妄预防方案降低了总体谵妄风险（风险比 0.53;95% CI 0.41–0.69），没有明确证据表明对谵妄持续时间，住院时间，跌倒或死亡率有影响;8项研究中有3项基于HELP方案。在计划的比较中，基于HELP的协议和其他协议之间没有区别，这表明不需要志愿者的协议，可以与使用志愿者的协议一样有效。为了支持这一结论，一项研究表明，在没有志愿者的情况下，可以在常规实践中实现对全面谵妄预防方案。一项 Cochrane 评价检查了机构长期护理中预防谵妄的证据，考虑了三项整群随机对照试验，其中均未纳入药物干预，只有一项研究确定药剂师主导的药物评价是可能预防谵妄的干预措施。

ICU是一个谵妄高发的环境，患者在危重疾病期间（平均）暴露于十多个谵妄危险因素，其中许多是可以矫正的。虽然许多基线危险因素（如高龄）不可改变，但其他因素可以解决例如视力和听力障碍，可以使用眼镜和助听器进行改善，并且由于基线认知障碍而引起的谵妄风险，可以通过频繁的重新定向来减轻。此外，许多急性危险因素可以避免或减少。通过尽量减少使用身体约束和采用早期移动协议，可以避免运动障碍;低血容量、电解质异常和感染适合急性干预;可归因于谵妄性镇静剂（如苯二氮卓类药物）的风险，可以通过尽量减少一般镇静剂和使用替代药物来避免。

重症监护环境中的研究表明，与常规护理每天中断镇静治疗的对照组相比，机械通气的医疗ICU患者，在镇静期间每日休息期间进行早期物理和职业治疗，导致ICU谵妄持续时间缩短（中位数为2.0天， 干预组的四分位数范围为0.0–6.0，对照组为4.0天，对照组为2.0–8.0天;P = 0.02）。同样，与对照组相比，ICU中手术患者的早期活动导致功能状态改善，并且在ICU中因谵妄而度过的天数减少（标准治疗）（P = 0.0161）。这些预防策略已被假如到一个护理过程中，例如ABCDEF方案，该方案可促进清醒和自主呼吸，可移动的患者对ABCDEF束的依从性与第二天谵妄风险降低（调整后OR 0.60;95%CI 0.49-0.72）和危重患者的其他多种重要结局有关（图 6）。进一步的工作量化这些束的可能益处的有效性和程度，需要在适当的随机前瞻性研究中得到证实。

图6：ABCDEF bundle的效能与结局之间的关联。

药物预防：

多项研究评估了抗精神病药物，能够有效预防高危患者谵妄的可能性。2019年的一项系统评价检查了14项随机对照试验或前瞻性观察性研究，比较了抗精神病药物与安慰剂或其他抗精神病药物（例如，第一代抗精神病药物与第二代或非典型抗精神病药物的比较），结论是证据不支持使用氟哌啶醇或第二代抗精神病药物预防谵妄。评估褪黑激素的研究大多规模较小，方法学异质性相当高，并且显示对预防谵妄有混合作用。2016年发表的一项Cochrane综述发现，没有明确证据表明胆碱酯酶抑制剂、抗精神病药物或褪黑激素可有效预防非ICU患者的谵妄。

管理

由于谵妄影响了至少七分之一的住院患者和大约一半的ICU患者，谵妄治疗是医院工作的重要部分。谵妄治疗很复杂，因为它涉及解决多个领域，这种多领域方法可以总结如下：解决通常的多个谵妄触发因素，纠正生理紊乱，治疗谵妄症状，包括痛苦，与患者和护理人员沟通，并解决与谵妄相关的当前和未来风险。解决这些领域的每个领域都需要来自多学科团队的高技能系统护理。

传统上，谵妄治疗表现为两种不同的方法："非药物"和"药物"方法。然而，这是一个有缺陷的想法，因为非药物方法实际上是一种多域方法，可以包括使用药物治疗谵妄综合征的某些方面，例如严重的躁动。从概念上讲，药理学方法取自其他疾病（如抑郁症和双相情感障碍）中基于药物的治疗方法，并且基于开出药物或药物组合来治疗作为综合征的谵妄，而不是治疗个体症状。目前的指南或证据不支持药理学方法;也就是说，没有共识认为诊断出的谵妄应该用一种或多种药物治疗。相反，药理学方法主要是一个已应用于临床试验的概念。在实践中，多域治疗（可能不经常涉及药物治疗）是所有谵妄治疗的基础，其在不同环境中的使用将在下文讨论。

谵妄的多领域治疗

一般情况下的治疗：多领域治疗方法长期以来一直在指南和教科书中得到提倡，但值得注意的是，目前只有三项测试其疗效的随机对照试验发表。这些研究都没有显示出整体显着的治疗效果。一项针对 174 名老年普通内科患者的研究涉及一项全面、量身定制的干预措施，包括详细的老年病学评估、物理治疗、定向协助、营养支持、如果存在精神病症状，则使用非典型抗精神病药物，以及针对有严重认知障碍的患者使用胆碱酯酶抑制剂。虽然这项研究没有发现对死亡率或机构化的主要终点的总体影响，但与接受常规护理的对照组相比，干预确实导致谵妄和认知功能的改善更快。鉴于缺乏研究，也缺乏多域治疗有效性的明确证据，关于一般谵妄治疗的建议主要基于专家共识，而不是试验证据。

多领域谵妄治疗主要涉及的干预措施，不包括药物治疗，而是用于治疗假定的根本原因的药物治疗（例如，用于感染的抗生素）。不建议将抗精神病药或其他药物作为谵妄特异性治疗的常规部分，但如果存在其他方法不成功的顽固性谵妄，可以考虑使用抗精神病药物或其他药物。

与谵妄治疗的其他方面一样，缺乏关于最佳治疗实施的证据。然而，人们对质量改进方法的兴趣日益浓厚，这些方法似乎显示出希望。例如，员工教育与使用思考、调查、管理、参与 （TIME） 方案相结合，针对诊断后前2小时内的谵妄治疗行动，导致对谵妄原因和加重因素的评估有所改善。此外，教育干预可以改善护理过程;对涉及教育干预的42项研究的系统评价发现，这些研究中90%显示出对一项或多项措施的有益作用，其中一些与谵妄治疗的提供有关。虽然缺乏明确的证据，但这些评价表明，教育干预可能是改善实施的有效方法，应在更大规模的试验中进行评估。

在ICU接受谵妄治疗：几项研究已经检查了ICU中多域谵妄治疗的有效性，主要集中在ABCDEF方案上。（表一）

谵妄的药物治疗

在非ICU环境中进行治疗：与研究用于治疗谵妄的多领域方法的极少数研究相比，多项研究已经将药物作为谵妄的独立治疗方法进行了研究。谵妄综合征，而不是谵妄的特定特征，如激动或精神病，一直是纳入这些研究的主要标准;也就是说，在药物治疗的随机对照试验中，谵妄被认为是一个单一的实体。其基本原理是，特定的神经化学异常，如过度的多巴胺能传递或胆碱能传递减少，被认为存在于谵妄中，因此该综合征对作用于这些异常的药物有反应。然而，如上所述，鉴于多种神经生物学机制可能参与谵妄发病机制，这一理论基础是值得怀疑的。

抗精神病药是研究最多的一类用于治疗谵妄的药物。2018年Cochrane抗精神病药物治疗非ICU患者谵妄的Cochrane综述报告了9项试验的结果，涉及727名受试者。结果数据质量通常较差，抗精神病药物对谵妄的严重程度、症状缓解或死亡率没有影响。缺乏有关持续时间、住院时间、出院目的地或QOL的数据，并且不良反应报告缺失或较差。同样，2019年对19项研究（其中一些包括ICU患者）的回顾发现，抗精神病药物对谵妄持续时间或严重程度或住院时间没有影响。抗精神病药物和苯二氮卓类药物广泛用于姑息治疗中的谵妄。2020年Cochrane对四项试验的综述，测试了绝症成人谵妄的药物治疗，发现药物治疗的疗效尚不清楚，因为这些研究中的证据质量大多极低;然而，有证据表明氟哌啶醇和利培酮有不良反应。

胆碱酯酶抑制剂也被建议作为谵妄的治疗方法，但目前的证据表明这些药物无效。2018年Cochrane对非ICU机构研究的系统评价仅发现一项合格的试验，仅包括15名患者，因此没有足够的证据证明疗效或不良反应。褪黑激素和褪黑激素受体激动剂拉美替酮也被评估为谵妄（特别是睡眠 - 觉醒周期的中断）的治疗方法，但迄今为止还没有一致的证据支持在临床实践中使用这些药物。一项评估α2-肾上腺素能受体激动剂可乐定的小型研究表明，干预是安全的，但研究力度不足，未显示对谵妄的影响。右美托咪定作为危重症非通气患者继发于谵妄的躁动的抢救疗法（当氟哌啶醇失败时）的研究，表明右美托咪定比氟哌啶醇具有更好的有效性，安全性和成本效益。总之，目前的共识是，药物不应用作谵妄综合征的治疗方法。缺乏研究使用药物作为谵妄背景下令人痛苦的精神病或情感障碍的特异性治疗方法。然而，专家共识确实支持，药物在治疗谵妄患者的顽固性痛苦方面的作用有限，而其他措施无效。

在重症监护病房中进行治疗：虽然结果提示有益，但非药物管理在预防或治疗谵妄方面并不总是有效的，因此临床医生经常尝试用药物管理谵妄。最常用于治疗ICU谵妄的抗精神病药物的疗效，已在几项随机试验中进行了评估。一项针对 103 名机械通气或不伴谵妄患者的可行性研究，这些患者被随机分配到氟哌啶醇、齐拉西酮或安慰剂治疗，发现治疗组之间的结局没有差异。另一项研究比较了142名机械通气ICU患者中的氟哌啶醇和安慰剂，这些患者谵妄或谵妄风险高，发现尽管氟哌啶醇组的躁动发生率较低，两个治疗组没有谵妄或昏迷的存活天数的差异。根据这些数据，重症监护医学会（SCCM）PADIS指南提出了以下建议："我们建议不要常规使用氟哌啶醇[或]非典型抗精神病药治疗谵妄"

在最新的SCCM PADIS指南于2018年发布后，美国（MIND-USA）研究修改了神经心理功能障碍的影响，研究抗精神病药物在危重疾病期间治疗谵妄的最大随机试验已经发表。MIND-USA比较了566名使用了氟哌啶醇，齐拉西酮和安慰剂的ICU谵妄患者，发现对主要结局没有显着的治疗效果，包括存活和没有谵妄或昏迷的天数（图7），包括多个次要结局，包括谵妄，低活动性谵妄或多动性谵妄的持续时间。

图七：抗精神病药在谵妄治疗中无效。

此外，2019年对16项随机对照试验和10项观察性研究的系统评价发现，氟哌啶醇和第二代抗精神病药物与安慰剂相比，结局（如谵妄严重程度、镇静状态、谵妄持续时间、住院时间、认知功能或死亡率）没有差异。

只有一项安慰剂对照试验发现，抗精神病药物可能有效治疗谵妄。在该试验中，36名接受氟哌啶醇的ICU谵妄患者被随机分配到非典型抗精神病药物喹硫平或安慰剂治疗，喹硫平治疗导致谵妄首次消退的时间比安慰剂短。在推荐喹硫平作为 ICU 谵妄的常规治疗之前，需要进行更大规模的验证性试验。

三个独立的多中心随机试验，发现机械通气的ICU患者用中枢作用α2-肾上腺素能受体激动剂右美托咪定比用GABA能药物镇静剂（如苯二氮卓类药物或丙泊酚）镇静剂的谵妄较少（图8）。在一项安慰剂对照试验中，评估右美托咪定是否有效治疗 74 例机械通气 ICU 患者的谵妄，与接受安慰剂治疗的患者相比，该措施可预防拔管后谵妄。接受右美托咪定治疗的患者的谵妄解决时间早16小时（40%），拔管时间提前（中位数为17小时）。因此，SCCM PADIS指南建议"在机械通气成人中使用右美托咪定治疗谵妄。

一项关于危重症成人谵妄治疗药物干预的Cochrane综述纳入了来自内科、外科和姑息治疗服务的9项试验和727名受试者。该综述发现，与非抗精神病药物治疗相比，抗精神病药物没有降低谵妄的严重程度（标准均数差–1.08，95%CI –2.55至0.39），对谵妄症状的消退没有影响，也不会改变死亡率。此外，典型和非典型抗精神病药物在反应上没有差异（标准均数差–0.17，95%CI –0.37至0.02;证据质量低）。由于数据不足，无法评估抗精神病药物暴露与谵妄持续时间改变或其他相关患者结局的关系。

图8. 镇静方案下谵妄患者的比例(SPICE III试验)。

2019新型冠状病毒注意事项

现有证据表明，ABCDEF束可有效缩短谵妄的持续时间。根据这一证据，SCCM在2018年SCCM PADIS指南中提出了以下建议："我们建议使用多组分的非药物干预，重点是（但不限于）减少谵妄的可改变的危险因素，改善认知，并优化危重成人的睡眠，移动性，听力和视力（有条件的建议，低质量的证据）。由于缺乏随机试验，该证据在指南中被评定为低质量。

尽管有众所周知的最佳实践，但在COVID-19时代，一些人推测，对卫生保健提供者的理性和非理性恐惧可能会影响常规护理，因为他们可能会在服务他人，和维护个人利益之间发生冲突。COVID-19临床病程的不确定性，以及卫生保健提供者态度和常规行为的转变可能会阻碍对ABCDEF的遵守。依从性降低可能是由于重症监护等级、优先级和 ICU 团队组成的变化以及个人防护装备的严重短缺造成的，这导致床边实际存在减少和/或受到限制，有利于增加镇静深度和使用神经肌肉阻滞，从而加剧药物短缺，并需要长期使用有限的呼吸机资源。COVID-19队列的早期研究表明，在ICU中使用苯二氮卓类药物进行镇静正变得越来越普遍，在一项针对58名COVID-19患者的法国队列研究中，86%的患者接受咪达唑仑治疗，谵妄患病率为65%。COVID-19患者出现严重谵妄表现的确切原因尚不清楚，但潜在原因包括直接中枢神经系统侵袭，中枢神经系统炎症介质的诱导，其他器官系统衰竭的继发性影响，镇静策略的影响，延长的机械通气时间，固定和其他必要的环境因素，并伴有不幸的后果， 包括社会隔离和无家人隔离。

在COVID-19大流行期间，老年人，特别是居住在养老院的老年人，特别容易受到隔离做法和偏离护理标准的影

响，然而，尽管这种脆弱性增加，但精神状态改变和谵妄筛查都不是COVID-19评估的一部分。有鉴于此，一些人主张采取协作方法来预防和管理谵妄，加倍遵守既定的护理指南，这不仅有利于当前患者，也有利于未来的患者，特别是在资源稀缺的情况下。

生活质量（QOL）

谵妄与患者的多种不良结局密切相关。这些结局可能是短期的影响，如跌倒、吸入性肺炎、谵妄期间或谵妄后几天发生的痛苦和其他事件，或短期死亡率增加。也有证据表明谵妄与更差的长期结局之间存在关联，例如1年后的死亡率和残疾增加。谵妄综合征的特定组成部分是否比其他成分更能预测不良结局尚不清楚。例如，在一项系统评价中，急性觉醒水平下降（但高于昏迷水平），这在临床中几乎可以诊断为谵妄，并与30天医院死亡率增加六倍有关。另一项研究发现，低活动性谵妄的持续时间，而不是过度活动性谵妄的持续时间，与经历谵妄的危重患者长期认知功能较差有关。谵妄病因（如药物、感染或其他原因）对结局的潜在影响已在少数研究中进行了探讨，结果好坏参半，然而，这些不良结局在患者的QOL中都有重要作用。

患有急性和危重疾病的患者，由于疾病而导致QOL降低，谵妄是一个重要的危险因素，由于持续的认知功能障碍，功能残疾和心理健康恶化（图9）。虽然并非所有危重症患者都会经历谵妄，但在入院期间在内科或外科ICU期间患有谵妄的患者报告出院后生存质量，低于没有谵妄的患者。关于生存质量QOL的类似降低，也发生在造血干细胞移植的接受者或脑出血患者中。然而，并非所有研究都显示谵妄后QOL降低。QOL是多维的，包括身体，认知和心理领域以及非医疗领域，如人际关系和就业状况。常规用于评估谵妄后QOL的方法，如SF-36问卷及其衍生物，在识别临床相关的生活质量差异方面，可能具有可变的敏感性。总体而言，谵妄后QOL降低，可归因于其在随后的神经认知功能障碍发展和心理健康恶化中的作用。

图九：谵妄与icu后生活质量的关系。以危重病为背景，该示意图描绘了重症监护病房（ICU）住院期间的谵妄与导致生活质量差的下游损伤之间的关系。在危重疾病期间，多种潜在的预先存在和诱发的危险因素可导致谵妄。谵妄的发展和持续时间会增加认知，精神和身体损伤的风险，这些损伤累积以降低患者的生活质量。

认知功能受损是急性疾病后生活满意度和QOL的重要因素。研究发现，基线时没有痴呆症且经历过谵妄发作的患者，比未经历过谵妄的患者在未来患痴呆症的风险要高得多。例如，一项人口研究发现，≥85岁的成年人患痴呆症的风险增加了近九倍。在重症监护人群中，谵妄与1年内认知功能较差有关。同样，在接受髋关节手术的老年人中，术后谵妄与术后神经认知功能障碍密切相关，表现为认知障碍和记忆力下降。此外，谵妄发作也可能加速痴呆症患者的下降。对于已有阿尔茨海默病的患者，住院期间谵妄的发展与认知能力进一步下降、机构化和死亡率密切相关。此外，谵妄与多个患者队列中长期认知障碍（LTCI;一种获得性痴呆形式）的发展有关。约高达三分之二的患者在谵妄发作后12个月有严重认知功能损伤。ICU 患者谵妄的持续时间（非完全镇静剂暴露）与 LTCI 风险相关。LTCI 与危重疾病后，或大手术以及长期移植幸存者患的5QOL 降低有关。LTCI 还与 ICU 出院后 12 个月的就业人数减少有关。对于那些患有谵妄和LTCI的人来说，就业减少是一个额外的压力源和负担，市导致失去独立能力并影响生活质量的重要非医学领域因素。

谵妄也与随后的抑郁、焦虑和创伤后应激障碍的风险增加有关。这些心理疾病与QOL降低有关。在急性肺损伤幸存者中，抑郁症与较低的生活满意度相关。创伤后应激障碍与较差的自我报告的生活质量降低相关。此外，危重疾病后执行功能差是 LTCI 的主要特征，与 ICU 幸存者的抑郁和心理健康恶化相关。认知功能和心理健康都是患者QOL中不可或缺的组成部分。两者都被危重病幸存者及其家属确定为以患者为中心的重要结局。谵妄会影响认知功能和心理健康，损害患者患病后的QOL和功能恢复。

谵妄的长期影响，超出了大脑的功能障碍的领域。谵妄与急性住院老年人的功能下降和更严重的残疾有关。对于因髋部骨折入院的老年患者，术后谵妄与未来的功能下降密切相关。在入院至医疗ICU的危重病人中，谵妄的发生和持续时间是危重疾病后一年内幸存者随后更严重残疾的有力预测因素。由于功能状态下降和谵妄后残疾恶化而无法恢复正常生活，是患者生活质量下降的一个重要因素，并且仍然是患者和护理人员面临的主要负担。

很少有研究评估改善谵妄后QOL的方法。在患有谵妄的急性老年患者中测试了一项多模式老年干预，结果改善了QOL，同时不增加总体卫生保健费用，次年两组的卫生保健使用费用约为22，000美元。然而，对于谵妄后QOL降低的可改变的危险因素仍然缺乏了解，并且缺乏评估改善QOL的干预措施的研究。谵妄引起的QOL的实质性，有时是永久性的损害需要未来的研究，除了预防之外，还应专注于发现潜在的干预措施，以改善QOL并解决谵妄的长期后果，包括LTCI和共病精神疾病。

展望

在过去的几十年里，在了解谵妄的流行病学方面取得了很大进展，包括人口统计学和临床危险因素，以及开发各种临床筛查工具以在医疗和手术环境中检测谵妄。此外，我们对谵妄（即发病率和死亡率）的预防，治疗和临床效果的理解也有所提高。

谵妄分类

人们不太清楚的是，谵妄是否是一种单一的疾病，无论表型或病因如何，都应该进行研究，或者实际上是各种类型的谵妄的一组，最好作为不同的生理条件进行研究。

对于谵妄研究可能受益于进一步有意义的分类，因为一刀切的方法可能不是前进的最佳策略。正如其他脑部疾病已被亚型分为各种领域，例如表型（情绪障碍），神经病理学发现（痴呆）或病因学（中风），一些群体根据各种特征对谵妄进行分类，例如主要的运动活动亚型（低活性，多动或混合）或病因，包括缺氧、脓毒症、镇静剂暴露或代谢功能障碍（例如，肾功能障碍或肝功能障碍）这两种模式都有助于改善预后，低活动性谵妄与更差的结果相关，包括更高的死亡率，更长的住院时间，增加的跌倒次数和机构化住院时间以及较低的QOL。与镇静剂、脓毒症和缺氧相关的谵妄，与谵妄事件发生后 1 年认知功能较差相关。尽管在探索用于预防和治疗谵妄的药理学药物方面取得了进展，但目前的鉴定系统不允许病因学异质性（即分裂），因此偏向于原假设（即存在多种谵妄亚型）。正如将谵妄"拆分"为亚型可能有助于探索谵妄的病理生理学、预防和治疗一样，在某些情况下将谵妄亚型"混为一谈"在一起以增加对该综合征的宣传和认识也可能同样有利。

管理所面临的挑战

药物治疗研究的失败可能与谵妄的异质性有关。也许对一名谵妄患者有效的药物干预，对另一名患者无效，因为导致谵妄的最终表现可能涉及不同的生理过程。鉴于谵妄是急性脑功能障碍的一种形式，对全世界所有人构成潜在风险，因此，需要充分了解谵妄的病因和病理生理学，潜在地改变现有危险因素并改善治疗方式仍然是一个高度优先事项。从谵妄到新发痴呆症的神经病理学级联反应仍然知之甚少，未来的研究应该以最优先的方式探索这一重要途径。

解开导致谵妄的独特机制路线，应仍然是该领域的重要优先事项。似乎某些形式的谵妄，例如由施用或戒断特定药物引发的谵妄，可能会引发神经化学失衡，足以产生谵妄发作，但通过使这些失衡正常化也很容易逆转谵妄。相比之下，对大脑产生炎症或缺氧损伤的因素，更有可能导致较差的长期预后。因此，应寻求在动物模型中确定也导致脑损伤的急性脑功能障碍机制，以推动识别合理的炎症，代谢或神经化学靶标，以进行干预，以尽量减少或预防急性疾病期间的急性脑损伤。

实施方面的挑战

在主流临床实践中实施有效的检测、预防和治疗方法仍面临重大挑战。毫无疑问，这些挑战是由于在医生和护士的教育和培训中，谵妄的覆盖率普遍较低。以及随之而来的意识和技能水平低下，以及把谵妄作为最常见和最严重的急性疾病之一，缺乏适当的态度。另一个关键问题是缺乏临床实施研究。目前存在许多工具和验证研究，但很少有研究检查其实施情况。此类研究应检查工具的摄取率，并将其谵妄检测率与当地测量的参考标准进行比较。另一个重要事项是，在一般情况下设计和测试多域谵妄治疗过程，因为目前只有三项随机对照试验在指南和立场声明中测试了建议的治疗过程。鉴于老年住院患者谵妄的高患病率，证据中的这种差异令人惊讶。多组分方案在预防谵妄方面的有效性已得到公认，但同样，缺乏研究，去常规实践中验证实施的有效性。

来源于中南大学湘雅医院重症医学科

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