引用：赵之光,陈浩,张倩,贾娜,裴作为.运动相关心血管事件风险的评估与监测中国专家共识[J].中国循环杂志,2022,37(07):659-668.
近年来，随着健康中国建设、全民健身国家战略的深入实施，国家基本公共卫生服务水平不断提高，人民群众通过健身促进健康的意识日渐增强，参加体育锻炼人数比例持续增长。城乡居民个性化运动健身的需求得到进一步满足，对耐力性运动项目(如长跑/马拉松、游泳、自行车等)的热情高涨。运动是心血管疾病预防、治疗、康复非常重要的策略和措施，适量的体力活动能够提高心肺耐力、降低心血管疾病的发生率及全因死亡率。虽然在参与运动时发生心肌梗死、心原性猝死(SCD)等严重心血管事件概率很低，但当年龄偏大、有基础性疾病、选择了不适合自己的运动项目、在不合适的时间点运动或者进行了较高强度、较长时间运动时，还是有一定的发生风险，且一旦发生往往会造成较大的社会影响。因此，需要出台评估运动时心血管风险的技术指南或规范，引导人民群众科学运动健身、有效降低严重心血管事件的风险。中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会组建了专家组，邀请运动生理学、运动康复、心血管内科学、急诊医学、微电子/网络科学、临床流行病学及大数据分析等领域专家，广泛检索国内外相关研究最新数据和证据，针对我国城乡居民运动健身实际情况，经分工撰写、集体讨论和反复论证，编写了《运动相关心血管事件风险的评估与监测中国专家共识》(以下简称《共识》)。《共识》分为五个部分，包括背景、运动相关心血管健康风险分层、运动人群的心血管风险评估、运动时心血管健康风险监测和紧急措施、政策建议。本《共识》强调专业性、示范性和可操作性，旨在为相关机构开展城乡居民运动相关心血管风险的评估和监测提供技术指导。期望《共识》能切实减少运动相关心血管事件的风险，有效保障耐力性运动和 (或)赛事的安全，服务我国全民健身事业发展，助力体育强国、健康中国目标的实现。
众所周知，久坐行为与人群的全因死亡率、心血管发病率和死亡率、2型糖尿病发病率以及结肠癌和肺癌等肿瘤的发病率升高直接相关。而死亡风险则随着久坐时间的增加而逐渐增加，随着体力活动运动量的增加而逐渐降低。有久坐行为的群体，在增加了体力活动后，死亡风险也会下降。体力活动不仅可以提高心肺耐力，还可以改善血压、血糖、血脂、体重指数(BMI)等心血管疾病危险因素。体力活动存在剂量依赖效应，不管有氧运动、抗阻运动，还是柔韧性运动，运动量越大，效果越明显，个体获益越多。我国的“十四五”规划和2035年远景目标纲要草案提出要全面建设健康中国。2021年国务院发布《全民健身计划(2021~2025年)》中提出要广泛开展全民健身运动赛事，提升科学健身指导服务水平。运动也成为健康生活方式中不可或缺的一环，甚至成为了新的社交方式。欧美也针对普通人群制定了体力活动的指导建议和指南，指出体力活动包括非计划性的活动和有专业训练计划的运动。不同人群应遵从不同的流程和方案。随着时代的发展，大众并不满足于日常体力活动，越来越多的人参与到高强度的运动及运动赛事中来。半程马拉松、全程马拉松、百公里越野跑、铁人三项等活动赛事均受到欢迎。虽然运动量与心肺功能获益存在剂量依赖关系，但是不可避免的是，随着运动强度的增加，心血管疾病风险也会随之增加。心血管疾病风险中除了血压波动，心律失常，人们最关心的还是SCD和急性心肌梗死 (AMI)。对于竞技性运动员，进行耐力型比赛项目(如跑步、自行车和铁人三项等)中，SCD发生率可达 0.4/10万~3.3/10万。法国一项全国性调查中，对于普通大众，运动相关SCD的发生率为0.46/10万。美国一项国防部的死亡注册研究提示，＜35岁人群不明原因突发死亡的发生率为1.2/10万，≥35岁人群中为2.0/10万。但针对运动员的研究均提示，运动相关SCD在年轻运动员中更高发。对于普通人群，年龄增长是SCD和AMI发生的危险因素。美国一项针对1000多万马拉松人群的研究显示，SCD的发生率为0.54/10万。高强度运动会增加AMI和SCD的风险，高山滑雪、马拉松赛跑、铁人三项、篮球等高强度运动中急性心血管事件的发生率可能高于其他运动项目。多项研究也提示，男性SCD的风险高于女性。对于选择不同专业运动的竞技型运动员，SCD发生风险在不同类型运动中存在差异；但对于普通人群的体力活动，SCD风险与活动类型并不相关。运动相关SCD风险最高的人群在美国是黑种人男性运动员和篮球运动员，在四万到八万分之一之间，在法国则是自行车和田径运动员，英国、德国以足球和跑步人群为多。SCD可以发生在运动当中，也可以发生在运动后和休息时。我国迄今尚未建立健全的相关数据库或开展大规模观察性研究，因此关于运动性猝死的资料非常有限。一些小规模的回顾性研究提示，国人发生的运动相关性猝死大多为心原性，男性风险显著高于女性(7.0~9.3：1.0)，猝死者主要集中在15~20岁青少年和退休人群，相关的运动项目包括长跑、田径、篮球和足球等。由于基线特征的差异，不同人群在从事同一种运动时，猝死风险的差异可近100倍，如不同年龄、性别、合并不同心血管疾病危险因素的个体在参与长跑运动时猝死发生率可波动于16/10万~155/10万名参赛者之间。因此为了更好地识别出猝死风险高的运动参与者，进行运动前的心血管风险评估非常重要。虽然习惯性体力活动有助于降低心血管疾病发生风险，但是高强度体力活动(≥60%摄氧量储备或≥6个代谢当量或≥自我疲劳指数评分14分)也会增加SCD、AMI和脑卒中风险。心肌缺血、脱水导致的高凝状态，运动诱发心律失常是SCD发生的可能机制。马拉松等脱水或者补液不当，引发电解质浓度异常也是重要因素。强度过高的运动，尤其是突然的、非常规的、涉及高水平无氧代谢的运动，对于未接受专业训练者以及有潜在心血管疾病者，是存在一定隐患风险的。对于运动相关SCD的原因，不同人群、不同年龄段、不同性别略有差异。在美国一项军队系统研究中，＜35岁SCD人群，最常见的原因是不明原因死亡，占41.3%，≥35岁SCD人群，最常见的原因是动脉粥样硬化，占73.2%。既往研究中，成人发生运动相关SCD的最主要原因是非急性冠状动脉疾病和运动诱发的心肌缺血，急性斑块破裂诱发的急性冠状动脉综合征是第二常见原因。在一项观察10年，累计千万人的马拉松人群SCD的研究中，最常见的死因是确诊的肥厚型心肌病，其次是可疑的肥厚型心肌病。多项运动员中进行的研究也证实，大多数运动相关SCD病例在尸检时没有可识别的原因，被归类为突发性心律失常死亡或心脏结构正常的SCD。其次需要关注致心律失常性右心室心肌病(ARVC)。由于女性运动相关SCD的风险明显低于男性，仅为男性的1/51~1/4，所以死因构成也不尽相同，41.7%运动相关SCD女性未发现明确原因。除了SCD风险，长时间高强度运动训练可能导致不良的心脏重塑并增加运动员发生心律失常的风险。也有多项研究显示，看似健康的运动员发生右心室功能障碍、心肌纤维化、冠状动脉粥样硬化以及心房颤动的风险显著增加。因此，对于希望开始体力活动或者习惯性进行运动训练的人群，定期进行相应的心血管风险评估显得尤为重要。近年来，许多研究已经表明了CRF在预测个体不良健康风险方面的重要性。健康人群中CRF较好，心血管疾病发病率和死亡率较低。心血管疾病患者中，随着CRF水平的增加，临床不良事件风险降低，呈线性负相关。流行病学研究表明，每周150min的中等强度体育活动(40%~60%的摄氧量储备或3~6个代谢当量或自我疲劳指数评分12~13分)或75min高强度体育活动与降低心血管疾病发病率和过早死亡率有关[。妙佑医疗国际和多伦多康复研究所的研究证实了CRF水平与15%~35%的生存效益相关。相比传统的健康状况预测因素，低CRF不仅与高血压、肥胖、高脂血症、2型糖尿病及心血管疾病的严重程度关系密切而且也与死亡率相关。WHO提倡每周至少进行150min中等强度或75min高强度有氧运动，以降低心血管疾病发病率和死亡率。国内数据显示，在12~15岁的青少年中，一半男孩和三分之二女孩的CRF未达到健康水平；在肥胖青年中，CRF达到健康水平者只有五分之一。因此，增强CRF是改善人体健康状况、预防疾病、延长寿命的重要手段之一。对于普通人群，运动开始前，可鉴别的心血管危险因素都是传统的冠心病因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、家族史等。相较既往指南，美国运动医学会(ACSM)第10版指南作出了大幅改动。运动前健康筛查，决定危险分层的仅纳入三个核心内容：运动习惯、症状、疾病状态。运动习惯定义为最近三个月，有氧运动频率大于每周三次，至少30min的中等强度运动。在美国每年约有60万人死于心脏疾病，但其中仅有很少一部分人死于运动相关SCD。所以用传统冠心病危险因素评估运动风险，并不十分恰当准确。因为那些即便有冠心病危险因素，或者因为工作久坐时间长者，或者肥胖患者，在进行了规律体力活动后，CRF均可提升，死亡风险也大幅下降。运动相关的心血管风险也是在动态变化的。因为对于很多人，运动习惯难以长期保持。停止运动后，个体的心血管获益会减小，危险分层可能升级。或者随着年龄的增长，冠心病危险因素增多，心肺功能下降，也会导致危险分层的变化。反之，即便得过心肌梗死，做过心脏手术的患者，随着生活方式的改善和规律运动习惯的养成，运动相关SCD风险也会降级。基于国内外相关研究证据，本共识推荐将运动相关心血管风险分为低风险状态和高风险状态两个层级。低风险状态：运动者与同龄、同性别的健康人群具有相同运动相关心血管事件风险的状态。高风险状态：由于合并有高龄、明确的心血管疾病、2型糖尿病或肾脏疾病等多种危险因素或将参与极具风险挑战的运动(如极限登山、高山滑雪、铁人三项等)，导致运动者发生运动相关心血管事件的绝对风险显著高于同龄、同性别的健康人群的状态。运动相关危险分层主要依据的变量包括以下11项，其中核心变量4项、非核心变量7项，见表1。
不存在核心变量且至多存在1项非核心变量即为低风险状态；存在有至少1项核心变量或2项以上非核心变量即为高风险状态。运动相关心血管风险评估是指在参与运动的人群中或运动过程中，为了筛查已存在的心血管疾病或心血管事件的风险，避免发生运动相关的心血管事件，所进行的主要针对心血管疾病风险的评估。运动人群心血管风险评估主要从结构、冠状动脉供血、心律失常及心功能四个方面进行。各检查手段对心血管疾病的诊断效力见表2。
评估心脏结构除了了解心脏腔室大小、瓣膜开闭状况，更为重要的是筛查肥厚型心肌病。几项大型病例系列研究评估了35岁以下运动员的突发SCD，大多数病例都有结构性心脏病，最常见的是肥厚型心肌病。肥厚型心肌病及高危先天性冠状动脉畸形是最常提及的年轻人发生SCD的原因，虽然近期也有研究发现年轻人中突发心律失常综合征占据的比例更大，但心脏结构异常仍是不容忽视的问题。评估心脏结构主要手段包括超声心动图、心电图、冠状动脉CT血管造影和心脏磁共振成像(CMR)，以及有创性的冠状动脉造影。冠状动脉CT血管造影和冠状动脉造影还可以排除先天性冠状动脉畸形。具体选择何种检查，应由心血管专科医生根据情况而定。心脏冠状动脉系统的风险评估在>40岁的运动人群中尤为重要。在40岁以上剧烈运动过程中或运动后即刻出现心跳骤停或SCD的人群中，最常见的病理发现是动脉粥样硬化性心脏病。冠心病发病率和患病率均很高，有大量已确诊冠心病的人群有运动需求和运动习惯，对这部分人群，进行良好的运动前和运动期间风险评估尤为重要。评估心肌缺血的检查方法包括运动平板试验、心肺运动试验(CPET)、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像(rMPI)、冠状动脉CT血管造影和冠状动脉造影。有医学检查需求，例如出现运动后呼吸困难、运动时胸痛、运动后头晕或想提升运动等级的人群，可以由医生进行申请。CPET相较于其他检查，既可用于心血管疾病风险的筛查，又可进行个体化运动指导，使运动更科学、更安全、更高效。既往研究认为心脏结构异常是年轻人运动相关猝死的主要原因，但是一项Meta分析也发现35岁以下SCD的年轻人中，因肥厚型心肌病而死亡的比例并不比其他人群更高。近期有研究对运动员出现运动相关的SCD者进行尸检，尸检结果显示这部分人群的心脏结构异常并不占主要原因，而且仅60%的猝死发生在剧烈运动中，提出突发心律失常综合征是运动员SCD的主要原因。因此，有关心律失常的评估尤为重要。筛查恶性心律失常的手段包括静息心电图、动态心电图、运动心电图、CPET。少数情况下，需要进行电生理检查及基因筛查。重点筛查离子通道疾病，例如Brugada综合征、长QT综合征等。心脏功能学评估主要包含静息状态和负荷状态下的评估，内容涵盖了心脏收缩功能、舒张功能以及心脏储备能力。对于较高风险人群，功能学的评估必不可少。用于心脏功能学评估的检查主要有超声心动图、CPET、CMR、rMPI、左心室造影。根据需求，选择个体化的检查。
所有拟参加规律运动的人员，在开始运动前进行心血管危险分层(见前文)。低风险人群，无需特殊评估，如果自我评估意愿强烈，可进行初级评估。对于高风险人群，直接进入初级评估。初级评估主要通过病史采集和体格检查。症状需特别关注与心脏、肾脏、代谢疾病有关的症状，包括胸痛、胸闷憋气、头晕或晕厥、呼吸困难、下肢水肿、心悸、间歇性跛行、心脏杂音和难以解释的乏力。病史采集中，需关注SCD的家族史，特别是一级亲属。实验室检查包括空腹血糖、血脂、肾功能(有肾脏疾病病史)、糖化血红蛋白(有糖尿病病史)。对怀疑存在心脏疾病的患者，建议进行心电图和超声心动图检查。如果怀疑其他系统疾病，则需至其他专科会诊。经初级评估阳性者以及所有高风险人群，建议进入中级评估，行CPET检查确定体能状态及进一步评估。CPET可以真实测得摄氧量和代谢当量，并多方位、多角度地寻找安全阈值。CPET检查异常者，如最大摄氧量低于20ml/(kg·min)、运动心电图负荷试验阳性、运动中心率上升缓慢或不升或下降、运动中血压不升或下降(≥10mmHg，1mmHg=0.133kPa)，运动血压反应过度(峰值血压≥240/120mmHg)、运动中摄氧量上升缓慢或下降、氧脉搏上升缓慢或运动早期出现平台或运动中下降、二氧化碳通气当量明显升高、运动中心律失常加重出现严重心律失常等，给予运动警告，需进入专业医疗机构接受进一步医疗诊治及运动指导建议。CPET结果阴性的人群，若无相关危险因素，可直接开始运动，建议从低中强度开始，逐渐加量，并根据运动量及频率定期进行CPET评估，指导适宜的运动量及频率。根据危险分层具体变量情况，对进入高级评估阶段受试者，酌情选择心脏结构、心肌供血、心律失常或心脏功能相关的检查。若受试者具有早发冠心病家族史或有明确的糖尿病、肾脏疾病病史，建议行冠状动脉CT血管造影和(或)心肌核素检查，必要时可考虑行冠状动脉造影；同时，有肾脏疾病病史者，建议至肾内科就诊评估其肾功能及相关合并症情况。若受试者具有先天性、遗传性心脏病家族史和(或)猝死的家族史，或受试者为高风险人群且初级评估有阳性结果，建议行CMR及基因学检查。高级评估结果为阴性，对于既往无运动习惯的人群，从低-中强度开始，逐渐增加运动量，老年人需更加缓慢。对于既往有运动习惯的人群，可继续当前强度的运动。若高级评估结果为阳性，给予运动警告，需进入专业医疗机构接受进一步医疗诊治及运动指导建议。对于不同心脏疾病状态的个体，在确定疾病种类和稳定程度后，有相应适宜的指南进行运动处方的制定和运动指导。取决于运动者的健康状况、体适能、训练反应和运动的目的。一般在运动计划开始的4~6周中，每1~2周将每次训练时长延长5~10min。当规律锻炼至少1个月后，可在接下来的4~8个月，逐渐增加频次、强度、时间，以达到推荐的个体化的运动数量和质量。对于存在心血管疾病的高危人群，还是建议至医疗机构进行运动训练，直至风险降级；对于低-中危心血管疾病人群，可以考虑居家训练。对于在医疗机构或者有监测条件场所进行运动训练的人群，会有全方位监护和专业人员把控风险。对于居家锻炼的人群，可以考虑佩戴监测设备或者不佩戴。个人根据条件，选择适合的可穿戴类设备。如果不佩戴监测设备，运动者可以把控的指标主要依赖症状、自主疲劳评分和说话试验。中等强度的体力活动，自主疲劳评分控制在12~14分，说话试验达到马上就要断句的程度。如果在达到中等强度前，个体出现了胸痛，憋气等症状，则要停止运动，进行医学筛查。可穿戴设备是指佩戴在身体上或接近身体的设备，用以评估用户位置、运动、冲击、生物力学、心率、血氧饱和度以及睡眠模式等，可以使用户更好地了解自己的运动情况以及提高运动效率。当代可穿戴设备可配置不同类型传感器：加速度计、陀螺仪、磁力计、卫星定位系统、计步器、压力传感器、微控制器等部件。这使得其搭配不同操作系统，实现了既可以长时间测量大量人体数据，又具备本地储存和远程传输的功能。除了日常活动、健身和体育训练外，可穿戴式设备也可用于运动训练和风险监测。现有证据显示，对于普通人群和心血管低危患者，除了自我感觉疲劳评分，腕率表、心率带有助于实现靶心率控制。研究显示，可穿戴类设备采集的数据中，心率数值最一致，变异是波动最小的。靶心率控制较疲劳评分更为个体化。有些设备配有心电模块，目前市场上以单导联心电显示为主。运动中进行心电监测，可以更好地识别心律失常，较腕率表采集更为准确。目前可穿戴类设备不断升级改进，血压模块、血氧饱和度模块，甚至多导联心电模块都可配置。心电监测T恤、除颤背心也应运而生。可穿戴类设备虽有助于自我监控和运动强度的调整，但是对于高危患者，还是建议到医院进行评估和训练。如果个体在运动过程中，出现不适情况，建议立即停止运动，坐下休息。血压波动、心率增快、呼吸困难、心绞痛等情况，均可以在休息后得到缓解。在下一次运动训练时，针对上次情况，酌情调整运动方案。如果休息后，仍然不能缓解，则需要医学咨询。运动中最危险的情况就是SCD。降低SCD发生最有效的手段是每次运动前进行症状评估，早期识别风险，进行预防。但是一旦出现了SCD，需要立即启动急救流程。进行呼叫和求助的同时，尝试进行心肺复苏。多项研究均证实，旁观者心肺复苏，是唯一能提高院外SCD生存的因素。在急救车到达之前，如果现场配有自动体外除颤器(AED)，旁观者可以连接AED，识别有无心室颤动发生。AED可用于医疗场所和公共场所。普通的除颤仪只适用于医疗场所，需要有资质者使用，而AED可以由非医务人员操作，公共场所都应考虑设置AED，并对相关人员进行心肺复苏培训。运动场所应急响应处理流程见图2。
院外发生运动相关SCD时，需要靠旁观者进行呼救和救援。包括拨打急救电话、进行心肺复苏和 (或)使用AED等，这对降低急性死亡率、改善患者预后具有极其重要的作用。政府应加大宣传力度，并给予政策和法律上的支持，鼓励旁观者伸出援手。并委托相应机构对人群进行心肺复苏培训。在欧洲，法国和德国民众参加急救培训的比例达到40%和80%。但我国受过急救培训的人员不足1%。对健身机构制定相应规章制度，确保安全保障到位，急救流程畅通。对民间运动赛事举办，进行备案和检查，以确保应急响应系统的健全，紧急急救设备的到位，医疗服务点配置合理。除了完善应急响应系统，高水平的应急准备也至关重要，所有工作人员都应接受急救、心肺复苏术和AED使用方面的培训及认证。为确保有能力对紧急情况作出反应，应定期检查和维护急救包和其他医疗设备。电话或其他紧急通讯设备应随时可用，电话上或电话附近应粘贴紧急求助电话号码。应指定一名有能力的工作人员作为急救协调员，对设施的总体应急准备水平负有最终责任。所有工作人员证书和额外再培训文件的副本应保存在档案中，并定期审查，以确保所有证书都在资格认证范围内。工作人员应积极参加有关应急反应和全面风险管理的会议和其他形式的继续教育。运动场所中应张贴AED标牌，指明AED和急救箱的位置。标牌清晰醒目，可读性强。尤其是在无工作人员的酒店健身中心等设施中，还应该在应急计划、紧急联系人及联系方式、如何使用AED上设置标牌。医疗机构中，在有关运动训练的场所，应配有各种监测设备、保护措施、急救车、除颤仪、呼吸辅助装置。配备专门人员进行巡回、监测和记录。配置多学科合作团队和急救团队。相关人员了解这些知识和潜在的风险。制定相应的规章制度，确保急救流程和电话畅通。对人员进行定期培训，并获得相应资质。国家体育总局相应部门已经建立了运动性猝死三级预防筛查体系，对风险筛查和症状监控有了一定经验。对于普通人群，医疗机构并不容易追踪和观察。医疗机构可以尝试搭建远程随访平台，云端储存患者数据。当患者有需求和变化时，通过互动形式，增强沟通，及时作出调整。在初始医学评估和有情况变化，需要回医院复评的患者，多学科诊疗团队要及时调整运动处方，专科医生及时调整治疗方案。个人在进行体育活动前，应了解心脏相关症状，学会自主疲劳评分的意义，学会把控运动强度，理解体育锻炼应遵循规律，运动量应在监控下逐渐增大，循序渐进；了解运动可能导致的风险和何时需要终止运动及时就医。现有的证据支持运动可以提高心肺耐力，降低心血管疾病发病率和全因死亡率；运动对心肺功能的影响有剂量依赖效应，推荐长期坚持；高强度运动可能存在一定风险，必要时进行医学评估；初始运动，或新发症状，或拟提升运动强度的人，推荐进行心血管危险分层及进入相应的评估流程；可穿戴式装备有助于自我监控风险；应在开展群众性和竞技性耐力性运动的相关运动场所，构建适当的应急响应系统以及合理的急救流程，为运动参与者提供更为安全的环境。
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