液体管理：我们需要知道去复苏

为什么要进行去复苏？

        虽然液体给予是重症监护中最常见的治疗干预措施之一，但它具有很高的潜在危害，因为过度的液体复苏可能导致内皮糖萼降解和内皮损伤。液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。“液体管理”的新概念，类似于抗生素管理，侧重于 4D（药物、剂量、持续时间和降级）、4 个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体清除）、4 个适应症（复苏、维持、更换和营养），以及描述 4 个液体阶段（复苏、优化、稳定和撤退，图 1 ）的概念 ROSE 模型, 图A) 。

4个阶段的概念模型和液体积聚综合症的有害影响。A组 休克的四阶段模型，在抢救的五个阶段中，患者的累积液量状态随时间的推移而演变。抢救（R）、优化（O）、稳定（S）和撤离（E）（ROSE），然后在过于积极的解除抢救的情况下，可能会有低灌注的风险。入院时，患者通常会出现低血容量，经过液体复苏（升级或EAFM，早期充分的液体管理）后出现正常血容量，并可能出现液体超负荷，随后通过实现零液体平衡或后期保守液体管理（LCFM）进行降级，恢复到正常血容量，随后进行后期目标定向液体清除（LGFR）或去复苏。在低血容量的情况下，由于对流问题，O2无法进入组织；在高血容量的情况下，由于与间质和肺水肿、肠道水肿（回肠和腹腔高压）相关的扩散问题，O2无法进入组织。*与CVP或PAOP等压力指标相比，GEDVI、LVEDAI或RVEDVI等容积式前负荷指标更受欢迎。**在抢救阶段，可以开始或增加血管活性药物以维持MAP/APP在55/45以上。只能通过Swan-Ganz肺动脉导管（PAC）测量，并已过时。B小组 液体积聚综合征（以前称为液体超负荷）和GIPS（全身通透性增加综合征）对终末器官功能的潜在后果。ACS腹腔室综合征，APP腹腔灌注压=MAP-IAP，BIA生物电阻抗分析，CARS心腹肾综合征，CI心脏指数，CLI毛细血管渗漏指数（血清CRP除以血清白蛋白），CO心输出量，COP胶体渗透压，CPP脑灌注压，CS腹腔综合征，CVP中心静脉压。ECW/ICW细胞外/细胞内水，EVLWI血管外肺水指数，FAS液体积聚综合征，GEDVI全心舒张末期容积指数，GEF全心射血分数，GFR肾小球滤过率，IAH腹内高压，IAP腹内压，ICG-PDR吲哚青绿血浆消失率，ICH颅内高压，ICP颅内压。ICS 颅内隔间综合征, IOP 眼内压, IVCCI 下腔静脉塌陷指数, LVEDAI 左心室舒张末期面积指数, MAP 平均动脉压, OCS 眼室综合征, PAOP 肺动脉闭塞压, PF P#aO2 与 FiO2 比值, pHi 胃张力测量, PLR 被动抬腿, PPV 脉压变化。PVPI肺血管通透性指数, RVEDVI右室舒张末期容积指数, RVR肾血管阻力, ScvO2中心静脉血氧饱和度, SSCG拯救脓毒症运动指南, SvO2混合静脉血氧饱和度, SV每搏量, SVV每搏量变化, VE容量过负荷（从基线体重）, VExUS超声静脉充血

什么是去复苏？

         去复苏一词是在 2014 年提出的 ，定义为使用药物和/或超滤 (UF) 对液体超负荷患者进行主动液体清除。术语“降级”更多地涉及减少先前开始输液的量和速率。文献中没有明确或独特的液体超负荷定义，有些人认为它是一种与较差结果相关的全有或全无现象，定义为 10% 体重的体液积聚（以升为单位除以累积体液平衡由患者的基线体重乘以 100）。我们建议避免使用术语“液体超负荷”，因为这可能会误导性地指代血管内高血容量并提出术语液体积累 (FA)。FA 表示与临床影响和更差结果相关的过度水化的病理状态，这可能因年龄、合并症和疾病阶段而异。它可以通过不同的方法来估计：每日体重变化、累积体液平衡或生物电阻抗分析与身体成分。它可能与血管内低血容量、正常血容量和高血容量同时发生，并且可能与间质水肿相关，也可能不相关。体液积累描述了一个连续体，没有特定的体液平衡阈值可以单独定义所有个体的体液积累。积液综合征 (FAS) 描述了任何 % 的体液积聚或体液超负荷对终末器官功能的负面影响（图 1, 图 B) 这可能与或不与全身通透性增加综合征 (GIPS) 相关。

什么时候开始去复苏？

        抢救复苏完成后，应立即开始降级，以达到零液体平衡（被动地，通过减少液体摄入量）。当 FA 对器官功能产生负面影响时，应考虑去复苏。密切监测是识别从液体去除中受益的患者的关键。触发因素包括临床体征（体重增加、液体正平衡）、实验室参数（血液稀释）、放射学体征（B 线、胸腔积液、下腔静脉塌陷指数低） 心肺功能改变（缺乏液体反应性、充盈压和容量前负荷增加、低脉压变化）和终末器官功能的测量。

        潜在的有前途的技术存在，可以作为去复苏的触发器和安全限制。在接受肾脏替代治疗（RRT）的危重病人中，通过被动抬腿（PLR）试验阴性来确定RRT前没有前负荷依赖，可以预测对液体清除的耐受性。在123名重症患者中，血管外肺水指数（EVLWI）的增加和未能降低EVLWI与死亡率增加和通气时间延长有关。使用包括血容量分析的方案，通过白蛋白标记的同位素稀释技术计算总循环血容量，可使死亡率降低66%，住院时间（LOS）减少20%，治疗决策提前36小时，44%的患者改变了治疗策略（50%的病例减少了液体和利尿剂的使用）。在一项对101名危重病人的回顾性研究中，通过生物电阻抗分析测量的容积超标比基线增加5%，与死亡率增加有关。另一项针对125名患者的研究表明，通过生物电阻抗矢量分析（BIVA）测量的水化状态似乎比传统的液体平衡记录方法更能预测重症监护室（ICU）患者的死亡风险。最近，通过床旁超声（VEXUS）评分的静脉充血作为一种在床边评估液体状态的技术获得了关注。静脉充血作为器官衰竭的。一个因素，也可以通过超声心动图显示右心室功能障碍对下腔静脉、门静脉、肝静脉和肾静脉的影响。

如何去复苏？

         原则上，在复苏阶段达到的参数应在复苏期间保持。预防（液体限制）和降级是第一位的，临床医生应该意识到，大多数液体不是用于复苏目的（仅 6%），而是用于维持（25%）、营养（33%）和药物管理（液体蠕变) (33%) 。去除多余液体的措施可以是药物性的（药物）和非药物性（净超滤的），并结合液体限制。如果保留了一些肾功能，通常首先尝试使用利尿剂，无论是作为单一疗法还是联合疗法。这些选项总结在补充表 1 中，包括袢利尿剂（呋塞米、布美他尼）、碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）、盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯）、噻嗪类药物或噻嗪类药物（吲达帕胺）。在血清白蛋白水平低（< 30 g/L）或血清总蛋白水平低（< 60 g/L）的情况下，可添加 20-25% 的高渗白蛋白以产生协同作用。呼气末正压 (PEEP, cmH 2O，设置为以 mmHg 为单位的腹内压 (IAP) 水平），然后是高渗透压白蛋白（白蛋白水平高达 30 g/L）和速尿导致负累积体液平衡、EVLWI 和IAP，并在 114 名高渗透性肺水肿重症患者的匹配队列中改善了临床结果 。然而，当使用高渗人白蛋白溶液促进限制性液体治疗时，必须谨慎。目前的证据主要来自观察性研究，需要更多的随机试验来更好地建立个性化的液体管理方法 。

        利尿剂失效被定义为不能产生足够的利尿以达到目标液体负平衡（利尿剂抵抗）或发生重要的副作用。利尿剂抵抗主要是由于胃肠道吸收变化、肾功能差或与其他药物的相互作用。当液体超负荷对利尿剂没有反应、无法安全纠正或在利尿剂不太可能有效的情况下，应考虑机械性液体清除。不同类型的机械流体去除可用于复苏，包括缓慢连续超滤 (SCUF) 和间歇或连续 RRT。在所有技术中去除液体的主要方式是超滤。在接受 RRT 的 11 名危重患者中，1.9 L 的净液体去除量降低了 IAP.

         尽管应该在不影响血流动力学的情况下去除多余的液体，但有时可能需要接受增加儿茶酚胺药物的支持以促进液体的去除并改善关键的生理参数，例如氧合。

何时停止去复苏？

          当达到目标（即已获得益处）或出现安全问题时，应停止去复苏。这个目标可以是与液体相关的（中性平衡）、生理的（例如中心静脉压，CVP）或临床的（改善氧合、拔管）。然而，没有一个单一的有效标记可以指示何时达到了正常血容量。

        在超滤过程中，当清除血浆的速度超过了从血管外区间补偿性液体移动的补液能力时，可能会发生低血压。在接受间歇性血液透析的稳定病人中，液体补给率为每小时2至6ml/kg，但在高超滤率下可能超过每小时10ml/kg。由于经毛细血管再充盈率取决于渗透压、血管完整性和血压，因此在危重病期间会降低。最近的一项研究显示，在接受连续静脉血液滤过治疗急性肾损伤的危重成人中，死亡率增加的净超滤率似乎是从1.75ml/kg/h开始，当然也有报道从2.8ml/kg/h开始。从应根据临床容量状态、器官功能、自发性利尿和感知轨迹来决定是否从机械排液改为利尿剂，反之亦然。

那么接下来是什么？

        需要研究以研究在减轻 FAS 的同时维持和改善组织灌注和器官功能的策略。这包括需要识别敏感和准确的血管内容量状态标志物。进一步的研究还应确定特定患者组的最佳液体清除率，预测液体清除后果的工具，并研究辅助疗法（例如白蛋白）和血管加压药在支持液体清除与长期液体积聚的危害方面的作用。

总结一下——把信息带回家

        危重患者最常见的干预措施之一是评估液体状态和液体给予或去除的处方。这两种干预措施都有潜在的危害和益处，因此应将它们视为药物并根据液体管理原则进行管理。虽然管理和复苏很重要，但我们必须避免钟摆回摆导致低血容量患者不适当地接受利尿剂（就像 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行的第一波期间的情况一样）。去复苏不应太快、太长或太激进。决定何时开始和停止去复苏是改善患者预后的关键，目前正在进行研究以确定指导危重患者液体清除的最佳参数。在等待 RADAR-2 和 CLASSIC 试验结果的同时，预防 FA 和降低液体治疗量仍然是避免去复苏的最有效策略。

来源：Everything you need to know about deresuscitation，Intensive Care Med  https://doi.org/10.1007/s00134-022-06761-7.中文来斌哥话重症

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