吸入性肺炎新进展
——吞咽功能障碍、咳嗽功能受损
温州市中心医院重症医学科 尤荣开
摘要：
尽管肺炎指南已经制定和广泛传播，但由于人口老龄化，肺炎导致的死亡人数正在不断增加。以往，吸入性肺炎主要被认为是感染性疾病。然而，目前已经证明，少量无菌物的慢性反复吸入会导致小鼠肺实变。此外，长期反复吸入少量物质（胃肠道返流物和口咽分泌物）会在体弱的老年人和小鼠肺中引起慢性炎症。这些观察结果表明需要对吸入性肺炎的治疗进行观念转变。由于吸入性肺炎的根本原因在于吞咽功能障碍、咳嗽功能受损，因此吸入性肺炎的治疗应由以病原为导向的治疗转向以功能为导向的治疗。吸入性肺炎的功能导向治疗是指着眼于减缓或逆转作为衰老过程一部分发生的功能衰退的治疗，例如“痴呆→吞咽功能障碍→咳嗽功能受损→咳嗽功能消失→无声误吸”。咳嗽功能消失是咳嗽生理的最终功能障碍，咳嗽功能消失误吸称为无声误吸，会导致危及生命的吸入性肺炎。为了减少老年人的肺炎死亡率，需要研究有效的策略来恢复老年人的吞咽、咳嗽功能。吞咽困难；咳嗽功能受损；咳嗽功能消失；无声误吸；吸入性肺炎77岁男性吸入性肺炎抗感染的治疗方案讨论
吸入性肺炎如何诊断、抗菌治疗？
一、引言
肺炎是被称为肺泡的炎症。肺炎目前根据患者感染的地点不同进行分类，如社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和疗养院获得性肺炎（属于医疗相关性肺炎）。在每一类肺炎中，至少有一个指南。这些指南主要基于病原体由感染地点决定的想法描述如何合理选用使用抗生素。然而，这些指南对老年人来讲，指导性意义不大。尽管这些指南得到了广泛传播和实施，但由于人口老龄化，肺炎死亡人数正在迅速增加。现在，肺炎已超过中风，成为第三大死因，肺炎导致的死亡主要发生在老年人身上。无论发生在哪里，大多数老年人肺炎病例都是吸入性肺炎，这是一种基于喉部功能的肺炎分类。随着年龄的增长，住院肺炎病例中吸入性肺炎的比例急剧增加。因此，在老年人的肺炎治疗中，我们应该考虑吸入性肺炎的治疗，而不是患者感染的地点区别。二、吸入性肺炎的病原体
误吸被定义为口咽或胃内容物错误地进入喉部和下呼吸道。吸入性肺炎包括两种病理状况，例如主要影响肺泡的肺部炎症和吞咽困难相关的误吞。吸入性肺炎是一种由吸入（通常是无菌的）胃内容物引起的急性肺损伤，吸入性肺炎的常见类型通常被认为是细菌感染。然而，医生经常难以识别吸入性肺炎患者的致病细菌病原体。当我们做痰细菌培养时，正常菌群是最常见的。如果我们选择培养的细菌＞106cfu/mL，正常菌群仍然是主导，半定量的情况下没有检测到细菌。正常菌群的主要成分基本上是口腔链球菌，它们是蛀牙的致病菌。最近的遗传学研究表明，在社区获得性肺炎患者中检测到厌氧菌和口腔细菌的频率比以前认为的要高。这些细菌可能在老年人吸入性肺炎的发展中起重要作用。然而，它们的患病率并不高，而且大部分吸入性肺炎病例中的细菌病原体尚不清楚，并难以培养到，这表明细菌在影响老年人的吸入性肺炎中的作用有限。三、老年人吸入性肺炎的慢性炎症
（A）因反复少量吸入而导致的典型慢性吸入性肺炎胸部（上图）和腹部（下图）X光片。患者为一名78岁男性疗养院患者。一年前，他接受了经皮内窥镜胃造口术（PEG），并每周有1天出现散发性发热，持续数月。入我院老年病房时，持续低烧5天，伴有粗大湿啰音；（B）与A相同患者的胸部CT，显示双侧背部区域实变；（C）吸入性肺炎患者肺部的慢性炎症和过度的淋巴管生成。对照组（a）和患者（b）的肺H&E染色。对照（c）和患者（d）中的淋巴管（podoplanin，棕色）染色。对照肺具有低密度的podoplanin免疫反应管状结构，而患者的肺没有更高的密度。比例尺：（a）和（b）中的400 µm，（c）和（d）中100µm。数据来自与但未在中示出。四、无菌连续微量吸入引起的慢性炎症
（A）28天的吸入性肺炎小鼠肺部血管面积密度更大。对照（ac）和28天吸入性肺炎小鼠（df）中的血管染色（绿色为 CD31，红色为 VE-钙粘蛋白）。比例尺：50µm。（B）28天的吸入性肺炎小鼠肺中的淋巴管生成过度。对照（g 和 i）和28天吸入挑战小鼠（h和j）中的淋巴管（VEGFR-3，红色）染色。对照组（g 和 i）的淋巴管分布稀疏，而⑤吸组（h 和 j）的淋巴管分布密集。高倍放大图像显示对照组淋巴管结构简单，误吸组淋巴管结构复杂。比例尺：（g）和（h）中100 µm，（i）和（j）中为20µm，但未在中示出。该观察结果表明，并非必须有微生物才能发展为慢性吸入性肺炎。许多慢性吸入性肺炎可能不是感染性疾病，而是伴有慢性炎症的化学性肺炎。然而，肺炎不同于由 Marik定义的吸入性肺炎，吸入性肺炎是吸入胃内容物反流后的急性肺损伤。五、慢性微量吸入导致吸入性肺炎的恶性循环
由于恶性循环可能在没有毒力微生物参与的情况下发生，我们应该考虑如何防止吸入，而不是如何在老年肺炎患者中使用抗生素。六、吞咽困难、咳嗽功能受损和吸入性肺炎
七、在老年人中咳嗽功能消失和无声误吸
随着年龄的增长，大脑功能也会下降。随着脑功能下降，开始吞咽困难，随后是肌功能障碍，最后是咳嗽功能消失和无声误吸，这与肺炎死亡密切相关。八、老年人吸入性肺炎治疗的观念转变
上面的全部描述表明需要对老年人肺炎的治疗进行观念转变。首先，我们应该认识到，老年人肺炎有时是慢性炎症而不是急性细菌感染性炎症。其次，我们应该认识到吸入性肺炎有时是无菌性化学炎症而不是细菌感染。由于吸入性肺炎的根本原因是吞咽困难、咳嗽功能受损，我们应该将吸入性肺炎的治疗从以病原体为导向的治疗转变为以功能为导向的治疗。吸入性肺炎的功能导向治疗是指以逆转衰老过程中出现的功能衰退为重点的治疗，如“痴呆→吞咽困难→咳嗽功能受损→咳嗽功能消失→无声误吸”。最近，治疗吞咽困难的策略已被广泛研究。由于恢复吞咽肌功能失调或咳嗽功能消失的方法严重有限，研究人员应该关注如何改善咳嗽功能障碍，而不是开发新的抗生素，以降低老年人肺炎导致的死亡率。好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！
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