肠结核的临床影像诊断及与克罗恩病的鉴别诊断

结核妖精离床医学 2023-11-22

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肠结核的临床影像诊断及与克罗恩病的鉴别诊断

【摘要】

结核病在全世界仍处在一个较高发病区间，是全世界的重大公共卫生问题。中国是占全球结核病总数2/3的8个国家中的一员，结核病防控形势依然严峻。

肠结核多继发于肺结核，是腹部结核中最常见的一种，肠结核85%～90%位于回盲部，即位于回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他发病部位依次为升结肠、空肠、横结肠等。肠结核一般起病缓慢，可表现为腹痛、腹部包块、腹泻与便秘等。影像学检查对肠结核诊断具有重要意义，尤其是腹部CT检查对了解肠道病变的内部结构、肠壁的浸润程度等均有较大价值；X线气钡双对比造影、PET/CT检查有一定的诊断意义，但临床上较少应用。腹部CT平扫，肠结核多表现为肠壁环形增厚、肠腔狭窄，可呈肠道跳跃性改变；CT增强扫描见病变段肠壁明显呈均匀强化，且有分层现象，表现为“靶征”和“双环征”。

克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，亦好发于回肠及右半结肠，病变呈节段性、跳跃性改变。

影像学和纤维肠镜检查发现，克罗恩病与肠结核两者黏膜溃疡不同，克罗恩病为多发纵横交错的线形溃疡，以纵行溃疡为特点，肠结核则以横行的、全周性的带状溃疡和星状溃疡为特点。克罗恩病与肠结核鉴别困难时需依靠病理检查，克罗恩病组织病理观察无干酪样病变，而肠结核可出现干酪样病变。

【关键词】

肺结核；肠结核；克罗恩病；影像学诊断；鉴别诊断

1结核病流行概况

1.1 全球结核病流行概况

结核病是全世界的重大公共卫生问题，2021年全球结核报告 [指出，因受新型冠状病毒肺炎疫情影响，WHO调整了2020年结核病疫情估算方法，估计2020年新增990万例（890万～1100万例）结核病患者，相当于每10万人中约有127例（114～140例）。

30个高负担国家中估算病例数占全球的86%，其中有8个国家结核病的发病数占全球总数的2/3：印度（26%）、中国（8.5%）、印度尼西亚（8.4%）、菲律宾（6.0%）、巴基斯坦（5.8%）、尼日利亚（4.6%）、孟加拉国（3.6%）和南非（3.3%）。由此可见，结核病在全世界仍处在一个较高发病区间。

1.2 中国结核病流行概况

中国结核病防控形势依然严峻。2020年估算中国结核病新发病例数约为84.2万（2019年83.3万、2018年86.6万），2020年结核病发病率为59/10万（2019年58/10万、2018年61/10万），2000年以后中国结核病发病率呈下降趋势，但这一下降趋势在2019年至2020年间发生逆转，并且中国在30个结核病高负担国家中发病数位居第2位，成为目前全球第二大结核病高负担国家。2020年中国登记报告结核病病例62.5万（2019年72.8万）。

2020年估测中国结核病死亡人数约3.2万例，包括HIV检测阴性结核病死亡人数约3万（2.7万～3万）例（死亡率2.1/10万）、HIV检测阳性结核病死亡人数2100（1600～2700）例，估算结核病病死率为4%（3%～5%）。

2 肠结核诊断概述

肠结核是腹部结核中最常见的一种，肠结核多继发于肺结核，约占结核病的2%，40岁以下患者占大多数。

肠结核患者因原有活动性肺结核，经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染使肠道感染结核菌。血行播散也是肠结核的感染途径之一，多见于血行播散型肺结核经血行播散而侵犯肠道。肠结核还可由腹腔内的结核病灶直接蔓延而引起，女性生殖器结核也可直接侵犯引起肠结核。

肠结核85%～90%位于回盲部，即位于回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，偶见胃和食管结核。

肠结核依据其病理形态分为3型：

①溃疡型，约占60%，容易发生慢性肠穿孔，病变处大量纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管变形和狭窄，影像学检查或肠镜检查显示以病变处见溃疡；

②增生型，约占10%，表现为肠壁增厚、管腔狭窄，易引起肠梗阻；

③混合型，约占30%，兼有溃疡和增生两种病变并存，在临床上也较为多见。

2.1 临床特点

肠结核一般起病缓慢，早期临床上缺乏特异性症状，随着疾病的进展可出现如下症状和体征。

①腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周的隐痛，可伴有腹胀。当结核病变发生肠梗阻或穿孔时，疼痛可突然加重。

②腹部包块：多位于下腹部回盲部居多。

③腹泻与便秘：多数患者表现为单纯腹泻，也有腹泻与便秘交替发生。

④全身中毒症状：表现为低热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重下降等全身中毒症状。

⑤体格检查：多数患者右下腹部有压痛并可触及腹部包块；合并肠梗阻、肠穿孔、局限性腹膜炎时可表现为肠鸣音亢进、腹部压痛及反跳痛等。继发结核性腹膜炎时可有腹水。

2.2 实验室检查

①结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验，PPD试验阳性对肠结核的诊断有参考价值，但特异性及灵敏度均不高，结核病早期或机体免疫力低下时PPD试验可以为阴性，因此，PPD试验阴性也不能完全排除肠结核的可能。

②痰结核菌培养：伴有活动性肺结核的患者痰培养可以阳性，但痰培养阴性也不能排除肠结核的诊断。

③腹水检查：渗出性腹水呈草绿色，少数呈淡血性。静置后可凝固，腹水性质为，腹水ADA＞40U/L时可诊断为结核性腹水。

④其他：肠结核患者时有红细胞沉降率加快及贫血改变。

2.3 影像学检查

影像学检查对肠结核诊断具有重要意义，尤其是腹部CT检查对了解肠道病变的内部结构、肠壁的浸润程度等均有较大价值；X线气钡双对比造影、MRI及PET/CT检查有一定的诊断意义，但临床上较少应用。

2.4 纤维肠镜检查

是日常体检筛查肠结核的有效检查方法，在临床上使用得越来越广泛。当患者有腹痛、腹泻和/或腹部触及包块时，进行纤维肠镜检查有助于肠结核的诊断。

纤维肠镜下表现为肠黏膜充血水肿，可见到点状或片状糜烂灶，表面附黄白色黏稠渗出物或霜样白苔。

溃疡型肠结核镜下可见大小不等、可单发或多发、椭圆形或类圆形、横行走向多见，与肠轴垂直，底部覆盖黄白色苔的溃疡。

增生型肠结核镜下表现为增生性结节，呈铺路石样改变，大的可形成不规则肿物样隆起，质地脆、色红、触之易出血。混合型有不同程度的肠腔节段性狭窄。

混合型肠结核镜下特点表现为溃疡和增生性结节并存，或以溃疡为主的增生结节为辅的镜下表现和/或病理改变。

纤维肠镜检查获取的组织可进行病理学检查明确诊断，或通过抗酸染色可找到阳性抗酸杆菌确诊。

2.5 腹腔镜探查

对于不明原因的腹痛、腹水以及诊断困难的腹部包块可采用腹腔镜探查进行诊断，并且还可以通过腹腔镜进行微创手术治疗。

2.6 诊断性抗结核治疗

诊断性抗结核治疗2～3周后，如症状好转，可诊断为结核病。

3 肠结核的影像学检查与诊断

3.1 X线钡餐造影和X线气钡双对比造影

X线钡餐造影、小肠气钡双对比造影或钡剂灌肠双对比造影是一种较为传统的对肠结核诊断具有一定价值的影像学检查方法。近年来临床应用相对较少是因为CT检查及纤维肠镜检查的广泛使用，一定程度上替代了X线钡餐造影等相关检查。实际上X线钡餐造影、小肠气钡双对比造影或钡剂灌肠双对比造影除了能观察了解肠道内的病理变化之外，对评价肠道的蠕动功能及其肠管周围的结构等有一定意义。

X线钡餐造影、小肠气钡双对比造影或钡剂灌肠双对比造影对肠结核的分型有帮助，溃疡型肠结核X线钡餐造影表现为病变的肠管收缩痉挛，其黏膜皱襞紊乱，动态观察钡剂到达病变区即被迅速推向远侧肠管。例如在回肠末段、盲肠和升结肠少量钡剂充盈呈细线状而肠管充盈不良，病变严重者肠管可完全没有钡剂充盈，其中夹杂部分正常节段充盈肠管，称之为“跳跃征”，此乃溃疡型肠结核的特征性表现。盲肠及升结肠变形缩短、回盲瓣增厚，回肠末端狭窄、黏膜破坏，并与盲肠排列成一直线，呈“一字征”。

增殖型肠结核钡剂造影主要表现为回肠末段、盲肠和升结肠变形、狭窄、缩短和僵直征象。

3.2 肠结核的腹部CT扫描检查

腹部CT平扫与增强检查是肠结核诊断较为实用的影像检查及诊断手段。腹部CT平扫加增强，结合CT三维重建对肠结核的临床影像诊断有一定帮助。

但CT检查受扫描方式、肠道活动、肠道准备等因素影响，不易判断十二指肠水平段、空回肠病灶及较小的肠结核病变；肠结核多表现为肠壁环形增厚、肠腔狭窄；增强扫描病变段肠壁明显呈均匀强化，且有分层现象，表现为“靶征”和“双环征” 。

此外，CT扫描还能显示肠外病变，如并发腹腔淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈环形强化，少数见淋巴结钙化，这些征象有助于肠结核的诊断(图1，图2)。

3.3 肠结核的PET/CT表现

PET/CT是PET和CT两种设备的有机融合，它既能提供组织、器官及其病变等的CT形态、解剖结构，同时又能提供PET功能代谢信息，并将两者进行融合，从而实现两种图像信息的优势互补，产生1+1＞2的效应，提高了病变的定性和定位的精准诊断。

PET/CT临床上主要应用于肿瘤、心脑功能代谢等的检查和诊断。

对于肠结核等其他非肿瘤疾病的活动性、病变范围等的评估PET/CT也有一定的临床意义(图3)。

3.4 肠结核的诊断要点

①有结核病史或患有肺结核等，或有结核中毒症状；

②有腹痛、腹泻与便秘、腹部包块的症状；

③可有轻度贫血、红细胞沉降率增快、PPD试验阳性对诊断有参考价值；

④X线钡餐造影等可显示肠管激惹征、充盈缺损、肠腔狭窄；

⑤腹部CT多表现为肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚，回盲瓣增厚；

⑥纤维肠镜下可见肠道炎症、溃疡和增生性病变。溃疡多不规则，呈椭圆形或类圆形，横行走向多见，与肠轴垂直，增生型肠结核特点为增生性结节，呈铺路石样改变，大的可形成不规则肿物样隆起；

⑦病理组织学检查见结核结节，抗酸染色发现结核抗酸杆菌。

4 肠结核与克罗恩病的鉴别诊断

克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在临床上又称为局限性回肠炎或者是肉芽肿性肠炎，肉芽肿性肠炎和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病。克罗恩病可能是多种致病因素综合导致的结果，与遗传因素、感染和机体免疫异常相关，男女发病率无显著差异。克罗恩病临床表现主要为腹痛、腹泻、肠梗阻，时常伴有发热、营养障碍等肠外表现。克罗恩病好发于回肠及右半结肠，病变呈节段性、跳跃性是其特点，易发生窦道及肠梗阻。病程多迁延，反复发作，不易根治。2016年，第三届欧洲证据共识对克罗恩病的诊断依据作了界定，按病变活动程度、病变累及范围和对激素的应答情况进行了定义，具体分为活动性疾病、缓解期、治疗有应答、病情发作、早期发作、发作模式、激素抵抗型疾病、激素依赖型疾病、再发、形态学再发、临床再发、局限疾病、广泛克罗恩病等。克罗恩病溃疡易穿透肠壁形成瘘管、肠管外炎性肿块和脓肿，而肠结核这些并发症较少见。克罗恩病是贯穿了肠壁各层的增殖性病变，肠系膜和局部淋巴结为其主要的侵犯部位。

4.1 克罗恩病与肠结核临床表现及发部位的区别

从临床表现来看，肠结核多继发于肺结核，可出现结核中毒症状，PPD试验呈强阳性；而克罗恩病一般不出现中毒症状，PPD试验呈阴性，克罗恩病患者在活动期会出现发热、贫血、腹泻等非特异性的全身症状，多伴有肛周病史。

克罗恩病好发于回肠及右半结肠，病变呈节段性、跳跃性是其特点，易发生窦道及肠梗阻；肠结核亦好发于回盲部回肠及胃等，亦有跳跃性征象，可造成肠瘘。

4.2 克罗恩病与肠结核的影像学鉴别

克罗恩病腹部CT主要表现为节段性肠壁增厚，一般厚度在15mm以内，急性期肠壁可显示分层现象，表现为靶征或双晕征，低密度环为黏膜下组织水肿所致，增强扫描时处于炎症活动期的黏膜和浆膜可强化；慢性期可表现为肠腔狭窄。

肠结核腹部CT检查主要表现为回盲部肠壁向心性增厚，偶见盲肠内侧壁不对称性增厚；CT增强扫描可显示分层现象，这与克罗恩病的影像学表现相类似。但肠结核临近肠系膜处可能存在淋巴结肿大伴中心低密度灶（提示干酪样液化）。

存在结核性腹膜炎时表现为中少量腹水，小肠常互相粘连，壁腹膜增厚呈线带状并有强化。

4.3　肠腔内黏膜溃疡在肠结核与克罗恩病的影像学及纤维肠镜下表现

克罗恩病为多发纵横交错的线形溃疡，以纵行溃疡为特点；肠结核则以横行的、全周性的带状溃疡和星状溃疡为特点。

克罗恩病溃疡易穿透肠壁形成瘘管、肠管外炎性肿块和脓肿，而肠结核这些并发症有个案。

4.4 病理表现的不同

克罗恩病与肠结核鉴别困难时需依靠病理检查，克罗恩病组织病理观察无干酪样病变，而肠结核可出现干酪样病变(图4)。