新型冠状病毒肺炎重症患者的营养治疗
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文献1.新型冠状病毒肺炎重症患者的肠内肠外营养治疗专家建议
随着抗击新型冠状病毒肺炎进入攻坚阶段，临床上出现了许多重症患者，营养治疗已成为这些重症患者度过难关的重要手段之一。为提高新冠肺炎重症患者的救治效果，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家制定了本建议。
一、组建营养治疗团队
新冠肺炎缺乏特效治疗手段，提高免疫力、对症处理、支持治疗是目前的主要措施，美国营养与膳食学会把营养治疗推荐为人类免疫缺陷病毒感染患者常规治疗的做法值得借鉴。营养是提高人体免疫力的关键，应该成为新型冠状病毒感染患者尤其是重症患者的常规治疗和核心手段。而组建营养治疗团队是落实营养治疗的最有效措施，可以有效缩短重症患者住院时间、重症监护时间及呼吸机使用时间。营养治疗团队由临床医师、营养师、临床药师、护士等组成，应该成为新冠肺炎重症患者综合治疗团队的核心成员，其工作职责是为患者准确识别营养风险或营养不良，制定合理的营养治疗方案，监测及评价营养治疗效果等。
二、实施营养诊断
营养诊断是营养治疗的前提，采用任何合适的营养诊断工具，实施三级营养诊断。重症患者推荐使用重症患者营养评估工具（NUTRIC）进行营养筛查，NUTRIC评分≥6分是高营养风险患者（图1）。采用主观整体评估（SGA）、全球领导人营养不良倡议（GLIM）等工具进行营养评估。根据钟南山院士团队的最新报告，重症新冠肺炎患者合并更多的基础疾病，有更重的炎症反应，有更高的内环境紊乱，因此对重症患者常规进行第三级诊断，即综合评价，从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况四个维度对营养不良进行分析，从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次调查。
三、营养供给原则
重症新冠肺炎患者发热、C反应蛋白升高、蛋白质减少的比例显著高于非重症患者，提示其能量消耗、蛋白质分解代谢更加严重，因此其营养治疗也有别于其他患者，要求更高的蛋白质供给。推荐能量15~30 kcal·kg-1·d-1[1 kcal=4.1868 kJ；机械通气患者可应用二氧化碳产量（VCO2）×8.19计算热能（单位是kcal）；有条件的医院建议应用能量代谢车计算热能；蛋白质1.2~2.0 g·kg-1·d-1，增加支链氨基酸供给；糖/脂比为（50%~60%）/（40%~50%），推荐结构脂肪乳或中长链脂肪酸，提高鱼油（ω-3多不饱和脂肪酸为主）和橄榄油（ω-9单不饱和脂肪酸为主）比例；非蛋白质热能/氮为100~150 kcal：1g。
四、五阶梯营养治疗
为了规范重症新冠肺炎患者的营养治疗，最充分地发挥营养治疗显著提高临床治疗效果、显著提高卫生经济学效益的双重作用，推荐采用五阶梯营养治疗。饮食+营养教育、饮食+口服营养补充（ONS）、肠内营养（EN）、部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5 d时，应选择上一阶梯。
医学营养首选富含膳食纤维的EN，不足部分由肠外营养（PN）补充。如果EN在48~72 h内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量时，推荐尽早实施补充性肠外营养（SPN）；高危患者如EN支持失败，48h内应启用PN。EN联合SPN或单独给予PN，均能保障能量-蛋白质以及其他代谢底物的足量供给，改善患者的营养状况和临床结局。
五、代谢支持与调节
重症新冠肺炎患者应激反应更加严重，代谢紊乱更加显著，病情变化更加迅速，凸显维持代谢平衡、调节炎症反应的更加重要。在严重应激情况下，短期内提供基础代谢所需的能量和营养底物。渡过应激期后，再增加能量和蛋白质供给。对于血流动力学不稳定的重症患者，早期可尝试允许性低热能（≤50%的目标喂养量）。急性呼吸窘迫综合征患者应适当减少总热卡供应。慢性阻塞性肺炎患者应适当减少葡萄糖供给，酌情增加脂肪的供能比例。
六、肠内营养
新冠肺炎患者消化道功能障碍比较少见，腹泻和呕吐发生率分别只有3.7%、5.0%，是EN实施的有利条件。及时给予早期肠内营养（EEN）具有重要意义。进入重症监护病房48 h内启动的EEN与48 h后启动的EN相比，具有显著改善临床预后的优势。重症患者口服摄食少于推荐目标量热能和蛋白质的60%时，建议及时给予ONS，其推荐剂量除日常饮食外额外补充400~600 kcal/d。合理的ONS使患者在营养、功能、临床以及经济学方面获益。
七、肠外营养
重症新冠肺炎患者由于机械通气等多种原因，单纯饮食、EN难以满足目标营养需要量；而且，临床观察发现多种抗病毒药物如克立兹具有严重的胃肠道不良反应，妨碍患者摄食。此时，PN成为一种必须措施。PN推荐使用全合一制剂取代多瓶输注，优先推荐使用工业化多腔袋。重症患者宜采用个体化的PN处方配制全合一制剂，并将鱼油脂肪乳作为PN处方中脂肪乳剂的一部分加以考虑，注重微量营养素的补充。PN不仅改善营养状况，而且在疾病治疗和成功脱离呼吸机方面有积极作用，有助于患者渡过危险期，促进康复。病情稳定后及时给予滋养性EN，逐步过渡至正常EN。
八、制剂选择
重症新冠肺炎患者PN配方要求提高脂肪、氨基酸比例，降低葡萄糖比例，优先选择中长链脂肪乳剂，提高ω-3和ω-9脂肪酸。EN制剂首选普通配方。合并糖尿病的重症新冠肺炎患者选用糖尿病专用特殊医学用途配方食品（FSMP）。呼吸功能不全患者选择低糖类高脂肪的FSMP，采用"多次少量"的方式来避免餐后呼吸困难和腹胀的发生。富含ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸等免疫调理型营养制剂通过抑制炎症反应、改善免疫功能，促进重症患者的康复。益生菌、益生元等对胃肠胀气、腹泻等有一定作用，微生态平衡也有一定的疗效，在病情稳定的情况下可以酌情应用，但要严格掌握适应证，权衡利弊。
增加深色蔬菜、水果及豆类等富含维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒等抗氧化匀浆饮食的摄入，以减少肌肉有关的氧化应激损伤。
九、合并症的营养治疗
临床观察发现，与非重症患者相比，重症患者平均年龄更大（52比45岁，P<0.001），并存病更为常见（38.2%比22.5%，P<0.001），基础营养状况较差的老年人和慢病患者感染后病情更加危重，预后更加凶险，说明重症新冠肺炎患者合并症的营养治疗同样十分重要。
1．高血糖：
持续动态监测血糖水平，控制高血糖，推荐血糖范围7.8~10 mmol/L，并避免低血糖。血糖持续>20 mmol/L，建议采用微泵输注胰岛素。低糖高脂（ω-9单不饱和脂肪酸为主）、富含膳食纤维等营养成分的糖尿病专用配方能更好地控制血糖水平，减少胰岛素用量，降低低血糖风险。
2．肌肉减少症：
富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质，如乳清蛋白及其他动物蛋白质，更有益于预防老年患者肌肉减少，强化呼吸肌力量。优质蛋白质比例最好能达到50%，并均衡分配到一日三餐中。在控制脂肪总摄入量的前提下，应增加深海鱼油、海产品等富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物摄入，推荐补充二十碳五烯酸（EPA）+二十二碳六烯酸（DHA）1.0~2.0 g/d。
3．压疮：
含有高支链氨基酸的PN或ONS均能增加患者体重和瘦组织群含量，增加维生素及微量营养素的摄入，可以改善机体的营养状态。PN或高蛋白、低膳食纤维的ONS可明显减少大便量，降低压疮发生率并促进其愈合。
4．低蛋白血症：
在能量-蛋白质补足的情况下，同时提供白蛋白制剂对快速提升血浆白蛋白浓度效果更好。
5．细菌感染：
实施PN时要尽早给予滋养性EN。预计PN>30 d者，应提前在PN液中添加谷氨酰胺。当PN>30 d时，要及时给予滋养性EN或PEN，可减轻肠道菌群移位所致继发感染或胆汁淤积性黄疸。
十、营养护理
1．PN输注管理：
重症新冠肺炎患者通常选用中心静脉置管或经外周静脉穿刺中心静脉置管输注，速度不宜超过200 ml/h，推荐使用静脉输液泵。注意穿刺口和连接通路的消毒和换药。若出现局部红、肿、热、痛或不明原因发热，需考虑导管相关性感染。必要时拔除导管，尖端作微生物培养。
2．管饲EN管理：
鼻胃管适用于较短时间（4周内）接受EN的患者，预计管饲超过4周者建议经内镜胃/空肠造瘘术。保持营养液温度在40℃左右。推荐输液泵持续均匀滴注，开始时20~30 ml/h；2 h后若无潴留则可10 ml/h的速度递增，直至60~100 ml/h。每4~6 h将胃肠喂养管连接负压吸引以了解有无胃潴留。
如鼻胃管EN不耐受，则可采取以下措施：（1）使用促胃肠运动药物（如甲氧氯普胺和红霉素）或镇静药物拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（2）经过幽门后喂养管饲。
为了预防吸入性肺炎，建议：（1）头部抬高30°~45°；（2）高吸入性肺炎风险或正压通气患者，应选择鼻空肠置管或经内镜胃/空肠造瘘术；（3）每日2次洗必泰溶液漱口降低呼吸机相关性肺炎风险。
3．使用呼吸机的营养管理：
机械通气的正压改变了正常的胸腔负压，间接增加腹腔内压。尤其是驱动压和呼气末正压较高时，原有的腹式呼吸显著减弱。因此，营养治疗要循序渐进，待灌注氧合逐步改善后才开始利用肠道，推荐采取五阶梯反向模式即PN➝PPN+PEN➝EN的过渡形式，并适度加大水份的补充。建议PN阶段增加脂肪乳剂供能比例，可提高脱离呼吸机成功率并缩短机械通气时间。EN供给应循序渐进，初始可选用5%葡萄糖氯化钠溶液或米汤，逐步由短肽过渡到整蛋白或匀浆制剂。对于胃肠道消化吸收不良者，宜选用短肽类或氨基酸类制剂。
当前抗击新型冠状病毒疫情进入决战阶段，危重症患者的营养治疗是降低病死率的关键措施。为了进一步提高危重症患者的营养治疗效果，现结合抗疫前线的临床经验，就危重症患者的营养代谢特点、营养筛查、营养治疗目标量、营养方案和途径的选择，以及营养监测方法等方面做出总结和建议，为危重症患者的救治提供参考。
新型冠状病毒肺炎COVID-１９危重症患者（以下简称“新冠危重症患者”）是指符合以下任何一条的确诊患者：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。
新冠危重症患者常存在明显的全身炎症反应，机体处于高分解代谢状态。由于多种应激相关激素和促炎症细胞因子的释放以及供氧不足等原因，其营养代谢特点主要表现为：（1）葡萄糖氧化供能减少，糖酵解增加，糖异生增强，胰岛素抵抗，血糖增高；（2）蛋白质分解增加，急性期蛋白合成增加，肌肉蛋白合成减少，氨基酸谱改变，如支链氨基酸（BCAA）浓度下降；（3）脂肪动员和分解增加；（4）多种维生素和微量元素消耗增加。在这种情况下，患者容易出现营养不良，且对于伴有慢性基础疾病的患者，营养不良的发生率更高。
发生营养不良的主要原因是机体能量供需的失衡，包括：（1）能量消耗增加。由于发热、呼吸肌做功增加、机械通气等因素，机体能耗增加，对能量的需求也增加。（2）代谢紊乱。葡萄糖利用障碍，蛋白质和脂肪分解增加，机体出现负氮平衡。（3）摄入不足与营养吸收不良。长期卧床后食欲减退、呼吸困难、机械通气、意识障碍等因素可导致患者摄入不足；新冠病毒可直接攻击胃肠道，药物治疗或肠内营养不耐受等引起的腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状或功能障碍，可导致营养吸收不良及丢失增加。
新冠危重症患者如果出现营养不良，不仅会降低呼吸肌功能，出现呼吸肌无力，还会加重免疫功能障碍，使病情进一步恶化。因此，对新冠危重症患者积极进行营养不良风险筛查，以期及早发现营养不良患者，并予以合理的营养治疗，是新冠危重症患者的重要治疗措施之一。
1新冠危重症患者的营养筛查
１.１筛查工具
对于新冠危重症患者，建议进行动态营养风险筛查，可采用NRS２００２进行营养风险筛查（表１）。结合抗疫前线的实际情况，一些危重症患者的体质量和饮食史等资料可能难以获取，NRS２００２的应用受到一定限制。在这种情况下，推荐采用改良的NUTRIC评分（表２）进行筛查。
１.２评判标准
NRS２００２评分≥３分，提示有营养风险，需要进行营养干预；NRS２００２评分≥５分或改良NUTRIC评分≥５分（不考虑IL-６），则提示患者有较高的营养风险，要尽早给予营养支持。新冠危重症患者的营养状况可能会有快速变化，对首次筛查结果为低营养风险的患者，建议３d后再次进行筛查。
2新冠危重症患者的营养治疗
２.１营养目标量的确定
２.１.１能量
另外，需将药物如含葡萄糖液体（如右旋葡萄糖：３.４kcal/g、甘油/丙三醇：４.３kcal/g）和含脂肪液体（如丙泊酚：１.１kcal/mL）等提供的额外能量考虑进去。
对于血流动力学不稳定的新冠危重症患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。在感染等应激初期，应以低剂量起始喂养，营养供给不应超过目标量的７０％，也可尝试允许性低热量（≤５０％的目标喂养量或每天１０～１５kcal/kg）。平稳后应在３-７d逐渐增加能量摄入至目标量。
２.１.２蛋白质
提高蛋白质供能比，由平时的１５％提高到２５％-３０％。也可以根据体质量估算：对于非肥胖患者，推荐每天蛋白质目标量为１.２-２.０g/kg（用理想体质量计算）；对于肥胖患者，如BMI为３０-４０kg/m２，蛋白质目标量为２g/kg（用理想体质量计算）；如BMI≥４０kg/m２，蛋白质目标量为２.５g/kg（用理想体质量计算）。肾功能受损者且未行连续肾脏替代疗法（CRRT）应适当减少蛋白质的摄入；对于行CRRT的患者，应增加蛋白质摄入，目标量为１.５-２.０g/kg。
提高优质蛋白质的供给，如乳清蛋白及其他动物蛋白，使其比例达到蛋白质总量的５０％，更有益于预防肌肉减少、促进下床活动，增强呼吸肌力量、促进咳嗽排痰。推荐补充BCAA并提高其比例到３５％，不仅可显著抑制肌肉分解，还可以改善胰岛素抵抗，增强干扰素疗效。
推荐降低非蛋白热能/氮比为（１００-１５０kcal）∶１g。
２.１.３脂肪
推荐膳食及管饲营养的总脂肪供能比达到总能量的２５％-３０％。对于肠外营养的新冠危重症患者，由于脂肪的吸收和代谢均发生改变，静脉注射过高的脂肪会导致脂质过负荷和毒性，导致高三酰甘油血症和肝功能异常，而低血浆三酰甘油浓度水平与改善的生存相关。因此推荐每天静脉脂肪为１g/kg，最多不超过１.５g/kg，并且需要根据个体化耐受度调整剂量。
对于可经口饮食的新冠危重症患者，通过多种烹调植物油增加必需脂肪酸的摄入，特别是单不饱和脂肪酸的植物油。对于肠外营养的新冠危重症患者，优先使用中长链脂肪酸，与长链脂肪酸相比，可以提高脂肪酸的氧化利用，但不建议使用纯大豆油脂肪乳剂。另外，危重症患者使用ω-３脂肪酸后感染、死亡风险更低，住院时间更短，故推荐提高鱼油（以ω-３脂肪酸为主）比例。ω-９脂肪酸具有免疫中性作用，对血流动力学、内皮细胞功能、免疫功能和肝脏功能干扰更小，故推荐提高橄榄油（以ω-９脂肪酸为主）比例。
２.１.４糖脂比
危重症患者内源性的葡萄糖产生增加，而且存在胰岛素抵抗。过多的葡萄糖会导致高血糖，增加CO２产生，增加脂肪合成，增加胰岛素需要量。另外，与以脂肪为主的供能相比，以葡萄糖为主的供能对于节约蛋白质不存在优势。因此推荐降低葡萄糖供能比例，糖/脂为（５０-７０）/（５０-３０）。碳水化合物最低需要量为葡萄糖每天２g/kg。对于新冠危重症患者，应持续动态监测血糖水平，血糖目标值应控制在７.８-１０.０mmol/L。高血糖（血糖水平＞１０mmol/L）会增加患者死亡率和感染并发症，应尽量避免。如血糖持续大于２０mmol/L，建议用微量泵输注胰岛素。
２.１.５液体量
遵循液体疗法的一般原则，即稳定患者每天３０-４０mL/kg。危重症患者满足主要营养素需求的最小液体量，量出为入。体温每升高１℃，补３-５mL/kg（按４mL/kg计算）。新冠危重症患者多存在肺水肿、液体积聚等情况，在维持液体平衡的同时，更加需要防止液体过量，特别是静脉输液量。
２.１.６微量营养素
新冠危重症患者，均应常规补充多种微量营养素，特别是维生素B１、维生素C、硒、锌，剂量参照标准为正常人的推荐营养素摄入量值（RNI）。全肠外营养的微量营养素推荐量见表３。当患者合并肝肾功能受损、胃肠道丢失增加、再喂养综合征或电解质紊乱等情况时，应根据实际情况加以调整。
近年来多个研究显示大剂量维生素C（３-１０g/d）静脉注射可以显著降低重症患者死亡率、缩短升压药使用及机械通气时间，对病毒感染导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）也有疗效，故推荐对危重症患者在常规补充维生素C推荐摄入量外，静脉使用大剂量维生素C可能有获益。
维生素D缺乏在危重症患者中很常见，且与不良临床结局相关，包括更高的死亡率和感染率、更长的住院时间和机械通气时间。因此如果新冠危重症患者血２５（OH）维生素D３水平低于１２.５ng/mL或５０nmol/L，应补充维生素D３，并且可以在进入重症监护室１周后，一次性给予大剂量的维生素D３（５０００００UI）。
危重症患者常常出现低磷血症，如血磷≤０.５mmol/L，需警惕是否存在再喂养综合征。因此，建议密切监测血清磷酸盐浓度，必要时适当给予磷酸盐补充。
临床诊治中，新冠危重症患者在不同阶段，机体代谢改变不尽相同，能量及营养底物需求亦处于动态变化中。因此.机体对营养物质需求量应根据不同疾病状况、不同阶段及重要器官功能情况而定。
２.２新冠危重症患者的营养治疗方案及途径选择
２.２.１原则
当下一阶梯中的营养支持方式不能满足６０％目标能量需求３～５d时，应选择上一阶梯的营养支持方式。对于某些危重患者，还应根据临床实际进行调整。
２.２.２经口饮食
对于能够自主进食且无呕吐或误吸风险的新冠危重症患者，应尽早优先给予经口饮食，并以在３-７d内满足７０％营养需求量为目标。鼓励患者进食，必要时可采取少量多餐。如果经口饮食不能达到患者的热量目标，应优先考虑ONS，其次再考虑EN。根据患者具体情况，可给予一般或疾病专用型ONS（如糖尿病、肾病制剂等）。每日通过ONS给予能量４００-６００kcal，以达到ONS的最佳作用。对存在吞咽困难的患者，可以首先尝试通过改变食物性状等方法降低误吸风险，如吞咽困难加重，应给予EN。
２.２.３肠内营养（EN）
包括未控制的休克、未控制的低氧血症和酸中毒、上消化道出血、肠缺血、肠梗阻、腹腔间室综合征和无远端喂养通路的高输出瘘。另外，在血流动力学不稳定或胃潴留量大于５００mL/６h情况下，应暂停EN。
肠内营养可维持肠道屏障和功能的完整性，预防机械通气患者胃肠道并发症，促进肠道免疫功能。因此，对于无法经口进食且无EN禁忌证的新冠危重症患者，应首选EN，在２４-４８h内给予早期EN。对接受体外膜肺氧合（ECMO）的患者同样建议使用早期EN。
滋养型喂养（通常定义为１０-２０mL/h或１０-２０kcal/h）可以防止肠黏膜萎缩并保持肠道完整性。因此，推荐在新冠危重症患者因胃肠道不耐受或其他原因导致EN无法增加时，如情况允许，建议不要完全停止EN，而尽量维持滋养型EN喂养以保持肠黏膜完整。
胃通路（鼻胃管）应作为启动EN的标准途径。如出现胃喂养不耐受症状且在使用胃动力药物后仍无法改善时，应采用幽门后喂养（鼻十二指肠管、鼻空肠管）。存在高误吸风险的情况，如机械通气尤其俯卧位通气、年龄＞７０岁、使用镇静剂、ECMO患者使用肌松剂，意识水平下降、咽反射弱、口腔护理差、护士与患者比率不足、神经系统缺陷、有胃食管反流病史等可直接考虑给予幽门后喂养。
连续性输注与单次输注相比，可显著降低其引起腹泻的风险，因此在有条件的情况下，首选连续输注（输注泵）。连续输注开始速度为２０-３０mL/h，２h后若无潴留，则以１０mL/h的速度递增，直至６０-１００mL/h。为减少误吸性肺炎的风险，所有接受EN的气管插管患者应将床头抬高３０°～４５°，并考虑每天使用两次氯己定漱口水清洁口腔。如采取俯卧位通气，在体位翻转前０.５h-１h应暂停使用肠内营养，并检测胃残留量，避免在翻转过程中因反流、呕吐等导致误吸、窒息等并发症的发生。
（８）以免疫调节为特征的配方：如添加ω-３、γ-亚麻酸、谷氨酰胺等的配方，鉴于相互矛盾的研究数据，暂不推荐新冠危重症患者首选使用。
（2）腹泻：减慢输注速度，用水将EN配方稀释以降低渗透压，或可尝试换成高膳食纤维配方或短肽型配方，检查营养液温度。不推荐因胃肠道不耐受而完全停止EN，应尽量维持滋养型EN喂养。
２.２.４肠外营养（PN）
在心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制、循环/机体内环境不稳定时，暂缓实施PN，因为此时PN可能会增加循环系统负担，造成更严重代谢紊乱。
（2）补充性肠外营养（SPN）：有证据显示危重症患者给予早期SPN并不会改善预后，而且可能对患者有害，尤其是在过量喂养的情况下。因此，对于存在高营养风险患者，当EN在４８-７２h内无法达到目标量的６０％时，推荐尽早实施SPN，而对于低营养风险患者，若EN在７-１０d不能达到目标需求量的６０％，才推荐给予SPN。
对于需要较长时间PN支持者（≥２周）或机体对营养物质需求量大为增加者，宜用中心静脉输注。对于预期较短（＜２周）PN支持的患者或接受SPN（输注营养液的量较少）的患者，可通过外周静脉输注，同时需注意外周静脉的最大耐受渗透压为９００mOsm/L。
（3）脂肪乳剂输注：当血三酰甘油水平＞４-５mmol/L，需禁用脂肪乳剂；当血三酰甘油水平为２-２.５mmol/L，需慎用脂肪乳剂。脂肪乳剂输注速度过快（＞３mg·kg－１·min－１）会导致肺功能恶化，因此输注时间应≥８h，尤其在使用的最初几天，输注速度应尽可能慢（如输注含LCT时应≤０.１g·kg－１·h－１，输注含MCT≤４０％的混合脂肪乳剂时应≤０.１５g·kg－１·h－１）。脂肪乳剂不能直接通过ECMO管路输注，而应通过单独的静脉通道输注。
（3）精氨酸：精氨酸是半必需氨基酸，在感染、创伤等应激状况下精氨酸有利于机体蛋白质合成，减少尿素氮排泄，改善氮平衡。但最近的荟萃分析提示，补充精氨酸显著升高老年人、肿瘤患者及基础CRP升高患者的CRP。因此，不推荐新冠危重症患者使用精氨酸。
对于实施PN稳定的患者，当胃肠道可用时，尽量努力尝试过渡到EN。可从滋养型喂养开始，随着EN耐受性的提高，当EN可提供大于６０％目标能量需求时，可逐渐减少PN剂量，并最终停用。
3新冠危重症患者的营养监测
在肠内或肠外营养干预过程中，应当动态监测营养治疗的效果和相关不良反应情况，包括以下方面。
（5）其他：如胃残留量、腹内压、肠鸣音、出入液量（２４h出入液量、３-５d动态出入液量平衡）等。
具体监测的项目和建议监测的频率可参考表４。
4儿童新冠危重症患者营养治疗
儿童新型冠危重症患者（２８d-１８岁）的营养治疗与成人基本类似，稍有不同之处在于：能量目标量的确定可选用Schofield公式，也可参考１-８岁儿童每天５０kcal/kg或５-１２岁儿童８８０kcal/d作为急性期预估能量消耗参考目标值；蛋白质目标量为每天≥１.５g/kg，对于婴幼儿蛋白质可能需要量更高以达到正氮平衡；危重患儿的EN制剂选择短肽型配方较为常见。
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