新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持的特殊风险与建议呼吸支持是新型冠状病毒肺炎（COVID-19）治疗的核心。对于重型和危重型患者，经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）、 无创正压通气（NIPPV）、有创正压通气（IPPV）是最主要的3种支持方式。由于新型冠状病毒特殊的防护要求以及目前软、硬件条件限制，在临床一线工作中，我们发现平时很少出现的一些问题会明显放大，甚至成为导致患者结局不良的决定因素。本文结合作者所在医疗队在重症COVID-19临床救治中的有限经验，对目前ICU内 COVID-19患者呼吸支持的特殊风险做一总结，以期对全国医护人员提供帮助。
一、及时评估与处置问题
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》指出“若短时间内（1~2 小时）内病情无明显改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气” 。诊疗方案在呼吸支持方面对及时观察和处置方式做了说明，但在临床工作中，我们发现“及时评估”可以做到，“及时处置”却有较大风险。
首先，由于防护措施限制，即便是经验丰富的重症及麻醉学专家，在进行紧急气道操作时，所耗时间也较平时增多；其次，需要进一步呼吸支持的患者，其肺部损害更为严重，对插管之前的给氧去氮操作反应欠佳，加之在决定进行紧急插管治疗时患者多已处于低氧状态，氧储备差，“及时处置”很可能仍是在缺氧状态下进行，风险极大。紧急处置的风险实际上是削弱，甚至无效化了及时评估的作用。
建议：
对于重型和危重型COVID-19患者，处于临床安全考虑，建议及时准确评估，避免反复评估、等待，减少紧急气道管理，实施“关口前移”，由经验丰富的气道管理专家，以计划插管方式进行临床管理。需要进一步指出的是，我们应以严谨的循证医学证据，凭借最新的诊疗指南作为临床救治的主要依据，个人经验应作为最低等级，特别是基于有限的救治病例，个人做出对诸如插管等操作是否值得等的判断，不应在当下临床管理中出现。
二、NIPPV 时的漏气问题
NIPPV时，过度漏气会减慢吸气流速衰减，影响呼气阀开放，导致吸呼切换障碍，吸气时间延长。通常，临床医师会调节面罩位置，必要予以更换以减少漏气。但在当下临床工作中，医院配备的面罩常为同一型号，难以按需选择大小，且呼吸机在无创支持模式下的漏气补偿功能具有一定限制，当每秒漏气超过400ml 或每分钟25L时，代偿功能难以满足通气需求。过度漏气可导致充气时间过长，出现内源性PEEP，明显增加人机对抗几率。同时，ICU内的重型及危重型COVID-19患者由于呼吸窘迫，情绪大多较为急躁，一旦自我感觉呼吸支持力度不够，很难配合医护人员调整面罩位置，造成NIPPV支持达不到应有效果。
建议：
一方面可以在患者相对平稳时使用防压贴“查漏补缺”；另一方面可以适当降低设置压力，调整吸呼切换阈值，如：提高从吸气到呼气转换时气流流速占峰流速的百分比，以避免吸气时间延长。此外，周期性取下面罩也有助于减少内源性PEEP，增加患者舒适度。
三、气道湿化问题
加热湿化器通过主动增加吸入气体的温度和水蒸气含量，避免包括鼻腔黏膜在内的整个呼吸道出现干燥，有利于气道分泌物清除，减少肺不张。成人气道黏膜干燥可导致呼吸阻力最高增加至基础值6倍以上。与平时状态不同，我们发现气道湿化不当在当前救治过程中经常出现，并带来严重风险。
首先，由于设备及防护条件限制，即便是HFNC的呼吸管路也通常不具备加热结构。无论何种呼吸支持方式，多仅以主动加湿器提供气道湿化条件。当下应用的湿化器多数缺乏指定温度调节及温度、湿度监测功能，仅有简单热度档位。由于护理工作量大，常采用统一的最低加热标准，以避免出现湿化器干烧。但与IPPV比较，HFNC与NIPPV对气体湿度要求更高，达不到湿化作用可能导致无创呼吸支持方式失败。特别是反映在需要有创呼吸支持的患者——在进行插管操作时，我们经常发现口咽壁大量碎渣样痰痂，甚至负压吸痰无效，需要用手挖取后方能进行气道操作，这些患者其下呼吸道干燥程度必然不乐观。其次，在提高湿化标准后，可能出现冷凝水大量聚集于管路，造成呼吸机误触发，气道阻力提高，增加人机对抗和通气不足的风险。后者突出表现在一部分镇静状态下的有创通气支持患者经常出现二氧化碳蓄积问题。
建议：
在现有条件下，考虑到硬件及人员相对不足，我们建议：一方面督促购进一次性可持续滴注灭菌注射用水的加湿器，避免出现干烧或溢出状况；统一提高湿化档位，加强医师巡视，直接规定呼吸管路内冷凝水处置的时间间隔；同时提高报警音量，避免因防护问题无法听到呼吸机报警。另一方面对于有创通气患者，在夜间尽量采用容控呼吸支持模式，设置窒息通气，减少压控条件下由于气道阻力增加、通气量不足，导致二氧化碳潴留问题。
四、气道阻力问题
在临床上发现，IPPV支持患者的气道阻力大，表现为峰压、平台压明显高于平时ICU收治的急性呼吸窘迫综合征患者。即便采用保护性肺通气策略，给予镇静、肌松药物仍需要克服较大呼吸阻力方能满足通气需求，导致部分患者出现气胸等严重并发症。而多数情况下没有合并细菌感染的患者，并无明显痰液积聚，常规吸痰效果不佳。最新的COVID-19患者尸检结果显示：肺部损伤明显，肺肉眼观呈斑片状，可见灰白色病灶及暗红色出血，切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索。这些现象提示COVID-19患者气道阻力更可能来源于深部气道乃至肺泡部分，肺部变化以间质性改变为主。
建议：
在明确气道通畅，痰液量不多的情况下，不建议反复行吸痰操作，激惹气道。而是在疾病进展期给予一定程度的呼吸末正压，减少肺部渗出。并将俯卧位通气作为常规治疗手段而非挽救性措施应用。
五、治疗理念差异的问题
专业、连续的综合治疗是COVID-19患者治疗的基石。在此次全国动员，救援武汉的过程中，很多医护人员来源于不同地区的不同科室，其治疗理念与操作常规或多或少存在差异。例如：对于神经重症专科ICU医师，其患者多有脑部损害，机械通气条件下，常常会尽量采取持续镇静、肌松药物以避免颅内压力增加等神经系统刺激因素。而呼吸及综合ICU则要求对患者进行每日唤醒，尽量在浅镇静情况下实施治疗，后者显然更符合COVID-19患者的治疗策略。再如：在普通病房内，血糖控制可以采用长效胰岛素，口服二甲双胍等方式，即便是应用短效胰岛素亦多以皮下注射方式进行，但二甲双胍、胰岛素增敏剂等药物可能导致乳酸酸中毒，加重外周水肿，危重患者不应作为常规应用。同时，ICU患者常需要大剂量胰岛素来控制血糖稳定，皮下注射的吸收较慢。特别是发生低血压或者使用血管活性药物后，皮下注射部位灌注不足可能引起胰岛素吸收减慢或不确定，无法很好地控制血糖。这些治疗理念差异可能会对患者结局产生不必要的风险与影响。
建议：
对COVID-19患者的ICU救治，建议以综合ICU的医务人员为核心，集成团队专业特长，制定统一的诊疗方案及处置规范。避免因人员轮班等带来治疗策略的不连续。
六、总结
重型及危重型COVID-19患者救治难度大。在临时组建的ICU临床一线工作中，我们发现在呼吸支持方面的一些特殊问题，在此总结。需要强调的是，这些风险并非通常状态下呼吸支持的常见问题，而是基于当前特殊条件下我们有限的观察，做出的描述与分析，其中建议仅针对当前救治条件，以期对“新冠肺炎战役”的一线医务人员提供参考，减少呼吸支持技术相关的特殊风险，以促进患者康复。
引用：陈宇,张西京.新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持的特殊风险与建议[J].中华重症医学电子杂志（网络版）,2020,6(2):228-229.好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！
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