心房颤动伴发其他心律失常
心房颤动伴发其他心律失常
南京明基医院 张新民
心房颤动简称房颤，又称心房纤颤，是临床上最常见的心律失常之一。许多心脏病发展到一定程度都有出现心房颤动的可能。
心房颤动，其心电图最主要特点是 P波消失，代之以一系列形态各异、大小不同、间隔不等 f波。心房颤动在合并其他心律失常时，因P波消失，故对那些依P波的情况及P波与QRS波群的关系来辨别的心电图，诊断有时变得比较困难，如对房颤中其他异位激动起源的判断，及房颤合并房室传导阻滞的诊断等。以下主要针对该部分心电图做一讨论。
一、心房颤动伴室内差异性传导
室内差异性传导是指两次室上性激动相距过近，后一次激动传至心室时受前一次激动不应期 的影响而造成在心室内传导异常，在心电图上表现为QRS波群形态宽大畸形。并通常因右束支不应期（比左束支）较长，相距过近的室上性激动易落入右束支不应期中，造成心室除极顺序与右束支阻滞时相同，故室内差异性传导的 QRS形态多与右束支阻滞的图形相同。
临床上，室内差异性传导除见于（发生较早的）房性早搏外，也常见于心房颤动心电图中。相近下传心室的两次激动，后一次激动可因遭遇前一次激动的不应期而发生室内差异性传导。此“提前出现”且宽大畸形的QRS有时难与室性早搏鉴别（图7-1、2），两者鉴别参见表7-1。
房颤伴室内差异性传导多发生在长RR间期后紧接着出现一个短RR间期的情况下。这是因为，传导组织不应期的长短与心动周期的长度呈正比：较长的心动周期产生较长的不应期，较短的心动周期产生较短的不应期。房颤时 RR 间距长短不一，使得传导系统的不应期的长度也长短不同。在一个长RR间期之后出现一个短RR间期，后一次激动则易落入前一次激动的不应期而发生室内差异性传导，此所谓长周期短配对，又称为阿斯曼现象。
如果房颤中连续出现数个宽大畸形的 QRS波群，则存在是连续室内差异性传导的“蝉联现象”（图7-3）还是短阵室性心动过速（图7-4）的鉴别问题。其鉴别除参照上述表7-1外，还需结合患者临床表现及其他情况。
二、心房颤动中的逸博
1、房颤中的交界性逸博
正常情况下心脏的起搏点位于自律性最高的窦房结，低位起搏点的自律性被抑制而不能表现。
当窦房结不能正常地发放冲动时，或发出的冲动因传导障碍而不能下传时或其他原因造成长RR间期时，低位起搏点（尤其是交界区）则能以其固有的周期被动地发出一个或一连串冲动，形成逸搏或逸搏心律。
在窦性心律的情况下，交界性逸搏是依形态呈室上性的 QRS 波群在长间歇后出现，及其前P 波来诊断。而在房颤时这些特征都不存在了：心电图中P波消失了，RR间期忽长忽短。长RR间期后可以有交界性逸搏出现，但长RR间期后的QRS波群亦可能是房颤f波下传的。因此在伴有长 RR 间期的房颤心电图中，如何识别交界性逸搏，成了困扰人们的一个话题。
尽管有人为此制定了这样或那样的诊断标准，但都是不能肯定的（图 7-5）。只能说，在较长的间歇后出现的形态呈室上性的QRS波群可能是交界性逸搏，对此心电图作出“伴有长间歇的心房颤动”的客观诊断较为恰当。
房颤时，心电图如果同时存有以下两种情况，交界性逸搏的可能性将大大增加：
①长RR后的QRS形态呈室上性但与其他QRS形态略有差异（图7-6）；
②连续出现长RR间期（1.0～1.5s）且RR间距相等（图7-7）。后者可考虑为交界性逸搏心律。
2、房颤中的室性逸博
房颤伴室性逸博心电图上很少见。其心电图表现为在长RR间期后出现宽大畸形的QRS波群，逸博间期一般＞1.50s（即频率＜40次/分）。房颤伴室性逸博有时需与房颤伴4相束支阻滞相鉴别。
三、心房颤动合并房室传导阻滞
1、合并一度房室传导阻滞
房颤时 f波大小不等且频率快速，多在交界区产生隐匿性房室 传导，对下一次激动的下传产生影响，故f-R间期不固定且无正常高限。因此，心电图对房颤合并一度房室传导阻滞无法作出诊断。
2、合并二度房室传导阻滞
房颤时RR间期忽长忽短，RR间期如果过长，其间是否存在心室漏搏即房颤合并二度房室传导阻滞，这是困扰人们的另一个话题。
窦性心律中二度房室传导阻滞的诊断是依据部分P波后无下传的QRS波群。而在房颤时P波 被f波取代，f波因频率太快，受生理不应期影响多数不能下传心室。因此心房颤动时，心电图失去了二度房室阻滞的诊断依据。只是在出现“过长的”RR 间期时，主观的考虑其中可能存在心室漏搏即房颤合并二度房室阻滞。既往有人提出心电图对其诊断标准：心房颤动时，出现单个的RR间期≥1.5s（图7-5）或连续出现1.2～1.5s的长RR间期。但国内外文献都有报道：原认为房颤合并房室传导阻滞患者，在房颤纠正为窦性心律后，房室传导却是正常的。故认为上述诊断标准不能成立。
然而，心房颤动合并二度房室阻滞也确实可能。若房颤并心室率缓慢，且出现 RR相等的交 界性逸搏心律（图7-7）或室性逸搏心律，即心电图出现了相当长时间f波不下传心室的情况，这时考虑为房颤合并二度房室阻滞的可能性则大大增加了。尽管如此，心电图诊断房颤合并二度房室传导阻滞还应格外的慎重或仅作提示性意见。
3、合并三度房室传导阻滞
心电图对房颤合并三度房室传导阻滞的诊断是较为确定的。此 时所有的f波均不能下传心室，心室由阻滞区下方潜在起搏点激动和控制。心电图表现为：在f波清晰的心房颤动中，心室率缓慢而节律匀齐。心室激动呈交界性逸搏心律或室性逸搏心律。前者QRS波群形态呈室上性，频率一般在40～60次/分之间（图7-8）；后者QRS波群宽大畸形，频率在20～40次/分之间。
四、合并其他心律失常 心房颤动还可伴发其他心律失常
1、心房颤动伴交界性早搏及交界性心动过速。但多因无 P波帮助，故常常难以鉴别。除非提前的QRS波群同时有轻微的形态差异。
2、心房颤动伴束支阻滞
房颤伴束支阻滞，在房颤心室率不快且 QRS形态呈典型束支阻滞图形改变时，心电图不难鉴 别。在房颤伴快速心室率时，若同时合并束支阻滞，心电图则表现呈宽QRS心动过速，其鉴别诊断参见前一讲“宽QRS心动过速的鉴别诊断”。
3、心房颤动伴预激综合征
心房颤动伴预激综合征又称预激综合征合并心房颤动，心电图多表现为频率快速且节律不齐的宽QRS心动过速，需注意与室性心动过速鉴别，其鉴别诊断亦参见前一讲“宽QRS心动过速的鉴别诊断”。
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