涨知识：尿液胸

不明原因的胸腔积液占20％～25％，其中有一部分与肾脏疾病相关，如肾病综合征、尿毒症、肾周围脓肿等。而尿液胸是更罕见的病因。现就1例尿液胸病例进行报道并文献复习。

病例资料

患者男性，69岁，于2010年6月确诊为乙状结肠癌行根治术，术后病理：中分化腺癌，侵及黏膜下层，淋巴结未见转移。

2014年5月因左颈部肿大淋巴结，行穿刺细胞学提示转移性腺癌；

颈、胸、全腹部增强CT：腹膜后及颈部左侧多发稍肿大淋巴结，双肺多发转移瘤；

诊断为多发淋巴结转移，肝肺转移；

给予姑息化疗及维持化疗，病灶评估一直为稳定。

末次化疗时间为2015年9月。

患者于2015年10月再次返院准备继续行抗肿瘤治疗，入院完善胸腹部CT检查提示：直肠-乙状结肠交界区术后改变，左侧胸腔及左腹膜后积液，左肾积水，双肺多发结节影，考虑转移瘤可能，腹膜后多发肿大淋巴结显示(图1和2)；血清肌酐：158 umol/l。

行泌尿系统核磁共振提示：左输尿管上段狭窄，左肾、左输尿管轻度积水，左肾周积液，提示尿外渗；左侧腰背部肌肉水肿。

对比最近一次影像，发现既往无胸腔积液及肾积水影像改变，为明确诊断，行B超引导下经皮肾周穿刺置管术(图3)，。

肾周积液常规及生化检查提示漏出液，肾周积液细菌培养未见异常，肾周积液及胸腔积液肿瘤标志物正常。

排除肿瘤性及炎性可能，但由于患者无低蛋白血症等可能导致漏出液的常见原发疾病，从液体性质分析要考虑尿液可能。

予以每日左l肾积液引流后，患者腰背部疼痛减轻。

泌尿外科会诊意见：

认为左输尿管上段梗阻，为肿瘤外压性致尿液胸；考虑为输尿管上段狭窄导致压力增高，同时伴淋巴管压力增高，尿液外渗。建议可行左侧双J管置入术，并查引流液肌酐。

再次给予胸腔穿刺，胸腔积液仍提示漏出液，肌酐测定值为：1558 umol/l。同时复查血清肌酐值为108 umol/l。

2015年10月23日下午在泌尿外科膀胱镜室行左侧双J管置入术，但未放置成功。

继续给予左肾周引流，左肾周引流液：肌酐2890umol/l。

患者行左肾积液穿刺引流后，左侧胸腔积液消失，肾周积液逐渐减少，患者于2015年11月8日不慎将左侧肾穿刺引流管拔出。

于2015年11月13日行彩超示左肾窦分离暗区约8 mm，提示：左肾轻度积水，前列腺增生，前列腺钙化，双侧输尿管下段未见明显扩张。

CT示：腹膜后淋巴结转移并累及左输尿管上段并继发性左肾积水，肾周炎性改变，肝内胆管及胆总管稍扩张，左侧少许胸腔积液。

未再行穿刺，患者至2015年12月最后一次复查时未出现’肾周积液及胸腔积液情况。

讨论

1968年Corriere等‘首先报道腹膜后间隙尿液渗入胸腔，导致胸腔积液(尿液胸)。

而如何对尿液胸进行生化诊断则是首先由Stark 于1982年提出的。

尿液胸往往发生于尿路梗阻或创伤时，常累及同侧胸膜腔，液体量因个体差异较大。

常规检查可以为漏出液或渗出液，以漏出液为主，伴有尿臭。它是低pH值漏出液唯一原凶。

一旦尿路梗阻或创伤病因得到解除，胸腔积液迅速消失，多不遗留胸膜病变。

2.1定义

各种原因导致尿路梗阻或损伤而出现肾周围聚集尿液或渗漏致肾周，并通过膈淋巴通道进入胸腔，致使胸腔内尿液聚集。

2.2流行病学

Casallas等对34例病例报道资料的44例患者进行分析，其中男性24例，发病年龄从3周岁至82岁，平均(44±25)岁，中位年龄49岁。10例为儿童(小于18周岁)。

最常见的病因包括：恶性肿瘤(14例)，肾结石(9例)，妇科疾病(2例)，车祸(2例)，肾功能衰竭(4例)，而膀胱输尿管反流和肾发育不良(膀胱输尿管反流发育异常，VURD)综合征、前列腺肥大、肾积水、泌尿系感染、漏斗部狭窄、肾移植、肾绞痛、盆腔疼痛各1例，不明原因者5例。

截止到2016年，从中国知网上查询到的关于尿液胸的个案报道的中文文献共有11例病例，儿童病例4例，成人3例，1例为5岁女童，其他均为男性，另外4例年龄及性别不详。

尽管从国内外报道的病例数统计，尿液胸的病例数量不多，但临床估计病例数可能更多，只是没有报道或重视，尤其是国内的报道偏少，还可能有一些因临床表现不明显，经治疗后胸腔积液明显减轻或消失，而未及时得到确诊。

2.3病因

Handa等对47例病例的病因进行分析，认为尿液胸的发生与肾囊肿、肾结石、外伤导致的肾损伤、膀胱撕裂、腹膜后炎性纤维化及恶性肿瘤转移等病因有关，还有部分病例与手术并发症相关，如肾取石术、肾穿刺造瘘术、体外冲击波碎石术、回肠代膀胱术等。

也有报道施行经腹子宫切除术、腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症导致。

Garcia-Pachon等总结尿液胸的形成机制，可以分两类，包括梗阻性原因，尤其是尿路远端梗阻性疾病以及尿路创伤，尤其是医源性尿路损伤。

根据目前国内有报道的11例尿胸患者，形成机制分为两类，一是创伤致膈肌破裂，另一类是尿路梗阻所致。

形成机理可能是各种原因的梗阻或损伤而出现肾周围聚集尿液或渗漏，通过膈淋巴通道进入胸腔，致使胸腔内尿液聚集。腹膜后尿肿延伸到胸腔，包括外溢的尿液经淋巴引流或通过后腹膜而破裂到胸腔。

本例尿液胸患者病因考虑恶性肿瘤淋巴结转移，压迫输尿管致尿路梗阻导致。

2.4诊断及鉴别诊断

临床上如出现尿道梗阻或创伤同时，发现同侧胸腔积液，要考虑尿液胸可能。

往往要与其他原因所致胸腔积液进行鉴别。而病因与胸腔积液性质是诊断要点。

尿液胸的特点为：

①临床症状往往可伴有呼吸困难、患侧腹部疼痛、发热，体征上可伴有呼吸频率增快、患侧胸腔积液体征(触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减低等)。

②胸腔积液同时伴有尿道梗阻性或创伤性疾病，胸腔积液量往往少量至中量不等；并往往以尿道损伤同侧发生常见；Handa等研究结果表明，胸腔积液往往与尿路梗阻部位为同侧，且多为单侧病变，占总病例数的74.47％，有1例报道胸腔积液在对侧，占2.13％，有3例报道为双侧尿液胸，占病例数比率为6.38％。

③胸腔积液肉眼观往往以清亮淡黄色液体为主，可伴有尿臭味；胸腔积液的生化特点为，漏出液，低pH值，胸腔积液/血清肌酐比值高，其中最主要的指标是胸腔积液/血清肌酐比值。

④Stark等于1982发表的文章中首次提到了诊断尿液胸的生化标准。

该文章报道了3例因尿路梗阻、肾周尿囊肿，导致尿液快速渗入胸腔的病例，对其胸液生化指标与血清样本比较发现胸腔积液的肌酐异常升高。而71例非尿液胸的胸腔积液患者，其胸腔积液显示肌酐浓度不超血清水平；研究还发现，尿液胸患者胸腔积液的葡萄糖浓度也较低：这一结论被随后病例报道所证实，所以目前认为，胸腔积液/血清肌酐比值大于1，一般认为是诊断尿液胸的生化标准(平均为4，范围是1.08～19.8)。大部分尿液胸病例的胸腔积液/血清肌酐比值>10。

诊断尿液胸并不难，关键是有这方面的意识。

本例患者胸腔积液为漏出液，胸腔积液/血清肌酐比值为：1 558/108=14.4，符合该诊断标准。

临床上不明原因的胸腔积液患者，如同时伴有泌尿道梗阻或其他与之相关的疾病时，就应该考虑到尿液胸。

除以上胸水生化常规检查外，对于怀疑有尿液胸的患者可行锝-99m标记肾核素显像扫描进一步确诊。

另外，国内外研究发现，PET-CT在判断良恶性胸腔积液上其灵敏度及特异度分别达到90％及80％以上，同时由于PET-CT扫描范围广，较其他检查容易发现胸腔外的病灶，易于发现原发灶，在判断尿液胸方面是否同样有参考价值，也值得临床进一步观察。

在有创性检查及诊断手段上，有报道认为，对于不明原因的胸腔积液，内科胸腔镜检查明显提高了胸腔积液诊断率。

2.5尿液胸的治疗

尿液胸的治疗根据液体量的多少及患者症状，如液体量多或有呼吸困难等症状，初始治疗可考虑行胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流，再考虑行病因治疗，如及时解除尿路梗阻，病因解除后，胸腔积液消失。

国内报道的11例尿液胸病例中，有6例行手术治疗解除梗阻后症状消失，1例碎石术后并发症患者行胸腔穿刺引流后胸腔积液消失，另有4例，包括2例恶性肿瘤病例未介绍治疗方法。

本例患者人院后给予胸腔穿刺引流，并行息侧肾穿刺引流后，胸腔积液及肾周积液明显减少，观察一个月时间未见病情反复。

引用: 黄莉, 龙贺明, 郭蒸, 等.现代肿瘤医学, 2018, 26(17) : 2773-2775. DOI: 10.3969/j.issn.1672-4992.2018.17.032.

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