自然状态下乙型肝炎病毒慢性感染中的低病毒血症

摘要

低病毒血症（LLV）是近年来在慢性乙型肝炎抗病毒治疗领域评价治疗应答情况时逐渐被关注的热点和难点问题。抗病毒治疗后存在LLV可能促进耐药突变、肝纤维化进展甚至肝癌发生。自然状态下的慢性HBV感染者亦存在LLV，这部分患者是否同样存在疾病进展风险、风险如何、是否需要尽早抗病毒治疗并从抗病毒治疗中获益尚不明确。因此，现对自然状态下慢性HBV感染者LLV流行情况及其影响进行综述，为如何全程化管理此部分患者提供参考。
乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界性流行，2018年世界卫生组织估算全球慢性HBV感染者约2.96亿；全球每年约有82万人死于HBV感染相关疾病，其中HBV相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）的死亡分别占52%和38%。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV所致者分别为77%和84%。目前，针对慢性乙型肝炎（CHB）主要的治疗方法是长期抗病毒治疗，但有研究表明即使应用恩替卡韦、替诺福韦等一线药物，部分患者的血清HBV DNA仍持续或间歇性低水平复制，即出现低病毒血症（low level viremia，LLV），核苷（酸）类似物经治后患者的LLV会增加病毒耐药突变、肝纤维化进展甚至是HCC发生风险，是CHB抗病毒治疗领域逐渐被关注的热点和难点问题。临床中可见部分未曾抗病毒治疗的CHB者也存在持续或间歇性的LLV，其发生情况及临床结局甚少得到重视，这类患者是否需要纳入抗病毒治疗亦不明确，本综述将对自然状态下LLV的发生、可能的发生机制及其对临床预后的影响进行总结，从而为临床扩大CHB抗病毒指征提供参考依据。
流行性感冒病毒血症的相关研究
慢性乙型肝炎治疗过程中低病毒血症的临床意义和管理策略

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一、LLV概述
LLV最早出现在艾滋病治疗领域，是指人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者血浆中持续可测但低于1 000拷贝/ml的病毒载量，Cohen研究表明接受抗病毒治疗但出现LLV的HIV感染者中会发生与抗病毒治疗相关的耐药突变，且和病情进展相关。与HIV类似，CHB患者体内病毒也难以彻底清除。随着检测技术的快速发展，HBV DNA可检测到20 IU/ml甚至更低水平，临床上发现相当比例的CHB患者血清HBV DNA长期维持在低水平，因此，开启了HBV感染相关LLV的研究。2017年欧洲肝病学会关于HBV感染管理的临床实践指南提到低水平病毒血症为HBV DNA < 2 000 IU/ml。2018年美国肝病学会乙型肝炎防治指南将LLV定义为在抗病毒治疗48周后可检测到的HBV DNA < 2 000 IU/ml（检测下限为10 IU/ml）。我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》将LLV定义为HBV DNA持续或间歇大于检测下限但小于2 000 IU/ml。上述指南对于LLV界定的检测上限病毒量标准一致，但检测下限标准尚不统一，这种不统一首先源于HBV DNA定量检测技术的不断发展，检测水平和检测方法的可及性尚难统一；其次对自然状态下病毒载量低于何种水平、抗病毒治疗后达到何种标准才是真正意义的病毒学应答，才能最大限度降低CHB进展风险尚不明确。
近年来，HBV DNA定量检测多用实时定量PCR-荧光探针的方法，所用商品试剂测得的结果通常以IU/ml标示，单位换算关系通常为1 IU/ml≈5拷贝/ml。LLV的检测下限取决于HBV DNA定量检测的灵敏度，临床上常用HBV DNA检测技术的检测值下限有20 IU/ml、100 IU/ml甚或500 IU/ml。陈鹏等的研究显示受检人群中LLV患者呈高比例分布，高灵敏度real-time PCR检测（20/15 IU/ml）的阳性率（48.43%）远高于常规（100/1 000 IU/ml）检测（33.40%）。而微滴式数字PCR技术的引进可使HBV DNA定量检测下限低至8拷贝/ml。因此，为更准确地发现LLV，应采用更加灵敏的检测方法，并且应对HBV DNA"未检测到"和"HBV DNA存在但低于检测下限"两种结果模式进行区分，后者表示有DNA存在，只是无法准确定量。
二、自然状态下LLV的发生机制
HBV DNA的复制过程受很多因素影响，而自然状态下LLV的形成主要跟基因突变和宿主的免疫应答有关。
HBV核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg），是一种结构蛋白，可以组装成含有HBV基因组的核心颗粒；其中SP1 DNA/RNA、miRNAs、HBV-S区中的G145R和N146Q突变和X-ORF缺失/突变等的表达在HBV复制过程中起负性作用。SP1 DNA/RNA具有剪接DNA作用，封装剪接RNA转化为DNA产生缺陷病毒粒子，HBV DNA生成减少。microRNAs（miRNAs）是一类由大约22个核苷酸组成的小型非编码RNA，Hao等在隐匿性HBV感染（occult hepatitis B virus infection，OBI）患者中发现32个差异表达的miRNAs，可以下调HBV基因表达和复制，抑制HBV DNA的表达和转录，在低病毒载量的OBI中发挥关键作用。G145R是"a"决定簇中的一种经典免疫逃逸突变，有报道HBV-S区中的G145R和N146Q突变使糖基化位点丧失，导致病毒粒子分泌受损，降低了乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的抗原性、削弱了HBsAg或病毒颗粒的分泌能力、显著降低了血清HBV DNA水平。X-ORF（X区）编码一种名为HBX（X蛋白）的154aa蛋白，涉及S-启动子的激活，它的不完整也会导致HBV DNA复制水平的下降，并导致病毒蛋白的产生不足。
除此之外，人体肝细胞在感染HBV后可发生炎症性损伤，并产生损伤后的代偿性增殖。由于感染肝细胞内以游离形式存在的共价闭合环状DNA（cccDNA）缺乏染色体特有的着丝粒，因此，其在细胞有丝分裂过程中难以有效进入子代细胞新形成的细胞核内，进一步导致子代cccDNA的丢失和cccDNA池的稀释，Wong等研究表明感染了HBV的人源代肝细胞在快速代偿性增殖时，包括cccDNA拷贝数在内的所有病毒学指标表达均快速下降。OBI患者的HBV特异性T淋巴细胞反应与既往HBV感染恢复者相当，免疫反应可以将病毒复制抑制到低水平，也可以将HBsAg的表达抑制到无法检测的水平，Zerbini等认为HBV主要局限于肝脏并且仅有短暂LLV的原因是免疫反应控制了HBV复制，免疫系统通过成熟的保护性记忆T淋巴细胞来有效控制感染。研究显示，CHB患者的血清Th1及Th2类细胞因子均显著高于健康同龄者，且其病毒载量越高，Th1及Th2类细胞因子含量越多。体液免疫反应对宿主免疫也很重要，B淋巴细胞产生中和抗体，同时可能在抑制HBV复制方面发挥作用，如果宿主对HBV的免疫应答被抑制，则会出现HBV重新激活的现象。
三、自然状态下LLV的流行
目前，慢性HBV感染的自然病程分为4期，自然状态下HBV相关LLV可见于多种临床类型的慢性HBV感染者中，包含非活动性HBsAg携带状态、乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性的CHB、OBI及一部分HBV相关肝硬化、HCC和肝衰竭患者；此外，在一些"不确定期"患者和"HBV再激活"患者亦存在较多LLV。由于以往的研究侧重活动性或高病毒水平CHB患者的防治，临床缺乏专门针对LLV大规模的流行病学调查，但在以往关于病毒复制水平与CHB疾病严重程度的相关研究中可提供有关自然状态下LLV的流行情况和危害的数据。
1．非活动性HBsAg携带状态：
该期患者的HBV DNA水平均< 2 000 IU/ml，丙氨酸转氨酶（ALT）/天冬氨酸转氨酶水平正常，HBsAg < 1 000 IU/ml，均属于LLV。Bonacci等报道在287例HBeAg阴性、HBV DNA≤20 000 IU/ml、ALT≤80 U/L的患者中，47.7%处于LLV，属于非活动期；52.3%属于不确定期，而不确定期患者中有21.0%出现LLV。
2．"不确定期"的LLV：
该期是指初治慢性HBV感染者随访1年，其HBV DNA和ALT模式不同于慢性HBV感染4个传统分期，HBV DNA或ALT水平介于非活动性携带者和HBeAg阴性的CHB之间的"灰区"。Duan等在对327例HBsAg阳性、HBeAg阴性、ALT正常患者随访中发现221例患者出现LLV，其中51.6%处于不确定期，均出现肝组织学≥G2/F2；48.4%处于非活动期。221例中有60例出现肝组织学≥G2，102例出现肝组织学≥F2。
3．OBI中的LLV：
OBI表现为血清HBsAg阴性，但血清和肝组织中HBV DNA阳性。其肝脏中存在具有复制能力的HBV DNA，血液中存在或没有HBV DNA。Xia等对698例HCC与慢性HBV感染相关的研究结果显示，138例HBV相关HCC患者为OBI，其中97.8%（135/138）的患者HBV DNA < 1 000 IU/ml，同时这138例中72.5%发现肿瘤直径> 5.0 cm，伴有肝内和/或肝外转移。
四、自然状态下LLV的危害
1．LLV患者存在显著肝纤维化：
目前，有研究结果显示即使HBV DNA水平较低，肝组织学病变及显著肝纤维化的发生率也相当高。Papatheodoridis等研究的399例HBeAg阴性、2×正常值上限（upper limit of normal，ULN）> ALT > 1×ULN、HBV DNA阳性患者中，42例LLV患者中83%发生肝组织学变化，其中62.0%至少有中度纤维化（2期）。Yenilmez等报道273例年轻男性CHB患者中，139例LLV患者有显著炎症性坏死（组织活动指数≥4）和显著肝纤维化（Ishak评分≥2）发生率分别为44.6%和30.2%。同时，也有研究证明非活动性HBsAg携带并不意味肝脏损害真正处于非活动状态，而是仅仅说明病毒处于短暂的抑制状态，Wang等报道102例非活动性CHB患者中，显著肝组织学损害的比例高达38.2%，包括22.5%的Metavir评分2~3级的肝纤维化和24.5%的中重度炎症。
2．LLV患者仍可发生肝硬化及其相关并发症：
低风险的HBV携带者通常是指LLV状态和ALT水平持续正常的患者，但其也可能突然出现病毒复制活跃、肝脏炎症反应甚至严重肝损伤的情况。Cho等在1 118例CHB患者随访中，373例非活动性HBsAg携带患者中17.4%出现肝硬化；中位随访时间7个月，10例发生死亡；随访第5年，HCC的累积发生率为2.4%。HBeAg持续阴性或保持低水平HBV DNA复制的CHB患者中，肝脏炎症反应较轻，但病毒在体内的复制并未停止，病情仍在进展，肝硬化程度逐渐增加。一项中位随访时间为11年的REVEAL研究在3 582例CHB患者中显示，2 019例HBeAg阴性LLV患者中869例HBV DNA < 60 IU/ml、1 150例HBV DNA < 2 000 IU/ml，肝硬化的累积发生率分别为4.5%、5.9%。
在肝硬化患者中，虽然血清HBV DNA水平低，但其仍可继续损害肝细胞、促进肝脏炎症，一旦形成重度肝纤维化甚至肝硬化，门静脉高压会持续进展，即使HBV DNA已转阴、HBsAg消失，仍具有很高的并发症发生率，甚至进展至HCC。皇旭等研究发现481例HBV-LLV相关肝硬化患者的总体肝硬化并发症发生率为80.04%，包括脾功能亢进（58.8%）、食管胃底静脉曲张（55.5%）、腹水（42.0%）、食管胃底静脉曲张破裂出血（12.3%）、门静脉血栓（6.0%）、肝性脑病（3.5%）、HCC（1.3%）；即便是341例（70.9%）HBV DNA阴性患者和95例（19.8%）HBsAg阴性患者，其并发症发生率也分别有82.70%、85.26%。Lee等在中位随访时间为71.9个月对567例HBV-LLV相关代偿期肝硬化患者随访中发现，10.2%和9.5%分别发展为HCC和肝硬化并发症，6.3%死亡。
3．LLV患者仍可发生HCC：
在HBV相关的HCC患者中，尽管血清病毒水平较低，但持续性HBV感染仍可能是导致肿瘤复发和肝功能异常的重要因素，未经有效抗病毒治疗的LLV是HCC复发的危险因素。邓德丽等在99例HBeAg阴性HBV-LLV患者研究中，59.0%患者存在明显肝组织损伤（G≥2/S≥2）；随访4.5年后，23例二次肝活检，未治的10例肝组织学有进展，明显肝组织损伤比例从50.0%上升至90.0%，经治（抗病毒）的13例肝组织学有改善，明显肝组织损伤从61.5%下降至46.2%。随访5年，21例未治患者HCC累积发生率为16.9%（14/83），62例经治患者HCC累积发生率为3.6%（3/83）。Sun等在212例HCC患者随访中发现104例LLV患者中75.0%合并有肝硬化，中位随访时间13.5个月，40.4%患者肿瘤复发。
4．LLV患者仍可发生再活动：
非活动性的CHB患者可自发或在一定条件下发生HBV再活动。Zhou等研究显示中位随访时间4年HBeAg阴性、HBV DNA≤10 000 IU/ml的970例CHB患者中，ALT≤2×ULN且基线HBV DNA≤2 000 IU/ml的有634例，其中HBV DNA≤100 IU/ml和101 IU/ml~≤2 000 IU/ml的转为活动性肝炎的5年累积发生率分别为9.7%和15.9%。同时一些研究也表明，血清HBV DNA水平较低的HCC患者接受手术、肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization TACE）后病毒重新被激活，抗病毒治疗产生了短期生存益处，特别是对于早期HCC患者。Sohn等研究在对130例接受根治性切除治疗的早期HBV-LLV相关HCC患者随访中，有64例在术前接受抗病毒治疗，术前HBV DNA阴性（< 9 IU/ml）组53例，LLV组77例；术后随访28.3个月，130例患者中有53例（40.8%）在术后HBV再激活。两组患者HBV再激活率分别为41.5%（22/53）和40.3%（31/77），130例术后1、2、3年的HCC累积复发率分别为17.0%、23.3%和31.4%。Shao等的研究显示109例HBV-LLV相关HCC患者行TACE术后共有21.1%出现HBV再激活。
自然状态下LLV的发生率及其转归总结见表1。
表1  自然状态下LLV的发生率及其转归
五、小结
综上所述，自然状态下慢性HBV感染者中存在的LLV人数不能忽视，随着检查技术水平的提高和普及，这个比例还会升高。持续LLV可缓慢进展至肝纤维化和肝硬化，甚至HBV再激活导致HCC发生，因此，LLV并不完全意味着低活动、低风险，无病毒血症也并不完全对应疾病无活动、无进展风险。已有较多研究显示对抗病毒治疗后LLV积极调整治疗方案后可减缓疾病进展，而最新发布的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》中也已提出应积极治疗有疾病进展风险的"不确定期"慢性HBV感染者。自然状态下的LLV患者是否尽早接受抗病毒治疗、治疗时机如何判断和选择、治疗获益如何等问题值得进一步研究。

引用：严梅梅,孙丽华.自然状态下乙型肝炎病毒慢性感染中的低病毒血症[J].中华肝脏病杂志,2022,31(3):322-326.

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