抗感染、抗真菌、激素效果均欠佳的肺团块影
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武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区
病史回顾
患者，女，59岁，入院时间：2023年6月2日
主诉:反复咳痰喘气10余年，再发加重伴发热20余天
现病史:
起病来，患者精神一般，失眠，饮食欠佳，大小便正常，体重体力较前下降。
否认肝炎；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认脑血管疾病史；5年前因骑电动车摔倒致右前臂、左小腿骨折行手术治疗，术中输血（具体不详），无输血反应；否认药物、食物过敏史。否认吸烟、饮酒史。
体格检查:
氧饱和度 94%（未吸氧），随机血糖 24mmol/L。轮椅推入，精神萎靡，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，桶状胸，双肺呼吸音稍低，右肺可闻及吸气相哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查:
当地中心医院：
2023.4.24胸部CT左肺上叶术后？右肺门增大，右肺门区支气管稍狭窄；慢性支气管炎、肺气肿；两肺门淋巴结增大、部分钙化；左侧胸膜局限性肥厚；双侧部分肋骨陈旧性骨折可能。
2023.4.25复查气管镜示：左上叶支气管为术后残端改变，表面右白色坏死物覆盖，右上叶支气管管腔明显狭窄，余两侧支气管粘膜增生肥厚，管腔扭曲、狭窄，有灰黑色物覆盖。BF Xpert 未检出，GM实验 5.43，病理：1、（左上叶支气管）活检：炎性渗出及坏死组织内见少量真菌样物及腺上皮碎片。刷片：查见少量上皮细胞、淋巴细胞及中性粒细胞。
入院检查：
PPD阴性，肿瘤标志物正常。
2023.6.3胸部CT
气管镜：
BALF STB阴性3次，TBDNA阴性，TBRNA阴性，Xpert阴性，真菌涂片镜下未见真菌及孢子，Gm阴性，细胞学镜下见多量中性粒细胞，不少纤毛柱状上皮细胞。
支气管镜粘膜活检病理（右下支气管镜）：黏膜慢性炎症，PAS阴性，六胺银阴性
入院后给与抗感染（头孢他啶）3d仍然高热，改为美罗培南+莫西沙星抗感染仍然高热，抗真菌（伏立康唑针剂），甲强龙静滴 40mg qd，雾化（倍氯米松+异丙托溴氨+沙丁胺醇等），舒利迭吸入，胰岛素控制血糖，经鼻高流量氧疗，患者仍然高热，高热时呼吸困难伴双肺哮鸣音。
病史小结
中年女性，反复咳嗽喘气10余年半发热20余天
7年前咯血曾左上肺切除，术后病理结核，规则治愈。2年前确诊哮喘，但吸入激素效果欠佳，反复发作，间断使用口服激素，此次血糖高、HBA1C高，可能为继发性糖尿病。2021年诊断曲霉菌肺炎，伏立康唑治疗4月，1月半前诊断曲霉菌肺炎复发，再次伏立康唑治疗至今。
实验室检查炎症指标明显升高：WBC 26.39 /ul ↑N% 95.10 % ↑hCRP：327.05 mg/L ↑，ESR 120.00 mm/h ↑，PCT 1.31 ng/ml ↑。
胸部CT左上肺术后改变，右上肺容积缩小，后段肺不张，伴小斑片，纤维条索、结节、支气管扩张，右下见团块状占位性病变，内见气相，支气管狭窄。纵隔及肺门淋巴结肿大伴钙化。
支气管镜左上支气管管腔闭塞，可见蓝色手术吻合线；左下、右上中下支气管管壁充血、红肿、增生及较多色素沉着，左下支管壁少许瘢痕形成，管腔扭曲、变形、稍显狭窄；右上支气管中重度肿胀性狭窄，远端不能伸入，下壁可见溃疡凹痕；中间段下段、右下支气管管壁较多小血管增粗、紊乱、密集显露，粘膜粗糙、皱缩，管腔中重度肿胀性狭窄，大量灰白色稀薄脓液附壁潴留并堵塞亚段支管腔。
分析
1.患者基础疾病为支气管哮喘，长期吸入ICS并间断口服泼尼松，并继发糖尿病；曾左上肺结核行手术切除，支气管可看到手术缝线；上述免疫受损（激素、糖尿病）及结构性肺病（手术术后支气管残端）为机化性感染沃土。
2.上述沃土最常易感染的为曲霉，2021年同时诊断曲霉，并给与伏立康唑治疗4月，4月份再次咳嗽咳痰喘气，胸部CT及支气管镜镜下表现 BF Gm，病理坏死组织中可见真菌再次诊断曲霉复发，但伏立康唑治疗1月半效果欠佳。
3.此时需考虑伏立康唑是否耐药，是否需调整为卡泊芬净或其他抗真菌药物？或患者有免疫受损及结构性肺病是否合并其他特殊病原体感染，如放线菌或诺卡菌？患者WBC、N、hCRP、PCT等明显升高是否合并常见的细菌感染或耐药菌感染？另哮喘合并曲霉是否存在ABPA？但完善ABPA正常不支持.
4.入院治疗后仍然症状控制欠佳，对于危重症感染，需及时积极寻找病原体，BALF mNGS以及与微生物室沟通可能会提高病原微生物阳性率。
5.入院后虽然病情进展较快，高热、呼吸困难，仍然及时给与支气管镜检查，支气管镜可见右中下叶大量灰白色脓液堵塞亚段支气管，BALF NGS 检出 皮氏诺卡菌3950序列，BALF培养皮疽诺卡菌 3100CFU/ml。
最终诊断：肺皮疽诺卡菌病
加用磺胺抗诺卡菌治疗后患者发热缓解
1月后复查胸部CT明显吸收，目前继续治疗中
左2023.6.3 磺胺治疗前
右2023.7.3磺胺治疗后
小结
诺卡菌病是由诺卡菌属引起的亚急性、慢性局限性或播散性化脓性疾病，多由呼吸道吸入病原菌或经外伤感染引起。以肺诺卡菌病常见，另常为皮肤诺卡菌病、颅内诺卡菌病、播散性诺卡菌病。播散性诺卡菌病常见于免疫缺陷宿主，而免疫功能正常的病人多表现为局限性皮肤感染。临床表现缺乏特异性，多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等，累及胸膜可出现胸痛，约1/3伴胸腔积液，脓胸居多。
实验室可见外周血白细胞计数及中性粒细胞大多增高，ESR明显增快、多有低蛋白血症.
影像学表现缺乏特异性,以斑片、实变影常见,其次为结节、空洞.具体可表现为:
1,局限或弥漫性浸润影,通常表现为肺小叶实变,相邻小叶病变融合后整个肺叶呈高密度影,累及肺间质表现为淡薄磨玻璃影,大部分以实变为主,病变常广泛分布,亦可以局限,部分实变可见支气管充气征。
2.单个或多个结节、团块影,结节大小不等,可谓粟粒影,大部分为较大结节,易形成空洞.部分表现为团块影,结节内呈低密度区,结节周围可有晕征,类似于真菌感染。
3空洞.因病变化脓性感染,病灶坏死排空后可形成空洞,可发生实变区,空洞较常见,空洞多见于免疫功能低下人群。
4.累及胸膜时可出现胸腔积液,脓胸等,胸膜肥厚,胸壁肌肉也可肿胀。
诺卡菌对磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类敏感。
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