术后睡眠障碍——值得关注的围手术期并发症
随着外科手术和麻醉技术的不断提高，手术风险不断降低。然而，来自欧洲28个国家498家医院的队列研究发现，非心脏手术后患者住院期间病死率远高于预期值[1]。围手术期并发症的预防和处理对手术成败、患者预后有着重要作用。而术后睡眠障碍（postoperative sleep disturbances, PSD）尽管频繁报道[2,3,4]，却一直未得到应有的重视。有研究报道42%的患者术后出现睡眠障碍，23%的患者睡眠障碍可持续4 d[2]。而在术后第15天约有1/4的患者再次反映睡眠不足，其中24%需要药物治疗纠正睡眠障碍[3]。PSD不仅表现出睡眠质量的降低，同时睡眠节律也发生改变[5]。
近年研究表明，PSD与术后阵发性低氧血症、术后痛觉敏化、术后认知功能障碍以及交感兴奋所致的血压波动、心律不齐等心血管并发症有关[4,6,7]。本文从PSD的表型及生理改变、评价与监测方法、不同影响因素、预防和治疗手段进行总结，从而减少或避免PSD的发生，提高围手术期患者管理质量。
1 PSD的表型及生理改变
1.1 正常睡眠模式及生理
根据多功能睡眠记录，正常的生理睡眠分为非快动眼睡眠（non-rapid eye movement, NREM）和快动眼睡眠（rapid eye movement, REM），一次连续的NREM和REM大约持续90~100 min，每个夜晚进行4~6次循环[8,9]。NREM分为N1、N2、N3三个阶段，分别占总睡眠时长的2%~5%、45%~55%、15%~20%。N1即浅睡眠，指从觉醒到睡眠的过渡阶段；N2为中等程度睡眠；N3为深度睡眠，典型脑电表现为高幅低频的δ波（0.5~2.0 Hz）。由此N3也称为慢波睡眠（slow-wave sleep, SWS），即Rechtschaffen和Kales睡眠系统中的NREM3期和4期[8]。NREM有利于体力恢复，清除脑内代谢废物，对中枢神经系统的正常生理功能至关重要[10,11]。REM占睡眠总时长的20%~25%，脑电图表现为低幅高频的锯齿状的θ波间杂有β波，伴有快速眼球运动，骨骼肌失张力，此期与梦境和记忆巩固有关[12]。
1.2 术后睡眠模式及生理
从脑电监测的数据分析可以发现，约41%和19%的患者在术后至少一个夜间其总的SWS和REM分别完全抑制。术后第1晚患者的睡眠质量严重下降，典型表现为：总睡眠时间减少，SWS、REM明显降低，觉醒次数增多，导致睡眠质量严重下降[5,13,14,15,16,17]。在后续的夜间睡眠中，当NREM睡眠逐渐得到纠正时，多数患者表现出REM反弹增多，这种现象可持续1周[6,18]。同时，患者术后的睡眠节律也受到影响，主要表现为夜间睡眠减少，白天睡眠增多[2,5]。
PSD可加重睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸暂停[19]，Kaw等[20]发现，术后REM反弹诱发的低氧血症是平时的3倍。而在REM反弹期间，由交感神经系统爆发兴奋导致的HR增快、BP增高容易诱发急性心肌梗死。Hung等[21]研究发现睡眠呼吸暂停导致的低氧血症可能是夜间急性心肌梗死的独立危险因素。而术后1周内夜间不明原因的死亡很可能与PSD有很大关系，特别是术后前3 d心脏并发症的出现，尤其在第3天达到高峰，这与PSD所致的REM反弹的时间窗口期相重叠[5]。
2 PSD的评价与监测方法
2.1 主观评价
据Rosenberg-Adamsen等[22]研究，通过询问患者主观睡眠情况，可有效反映睡眠质量。截至目前，主要的睡眠评价量表有以下几种：斯坦福睡眠评价量表主要用来评价睡眠剥夺；Epworth睡眠评价量表主要进行睡眠呼吸暂停的评价；里兹睡眠评估问卷则利用直线模拟的形式评价睡眠，方便数据分析；St Mary's睡眠问卷主要评价住院患者的睡眠质量，在术后睡眠评价中起到很好的评估效果；匹兹堡睡眠质量指数量表应用广泛[23]，可在术前对患者进行评估，了解患者睡眠质量，为围手术期管理提供参考。
2.2 客观监测
多导睡眠图是评价睡眠结构以及睡眠障碍的金标准。多导睡眠图可在各种生理病理环境下监测睡眠。同时监测眼动图、颏肌图可以明显区分睡眠的不同时段，帮助鉴别睡眠结构。随着BIS在麻醉深度监测的应用，Tung等[24]发现用BIS监测睡眠也同样有效。体动记录仪由于其操作简单，可以在没有多导睡眠图的监测下，根据患者夜间活动对睡眠觉醒做出可靠评价[25]。
3 PSD的不同影响因素
PSD的影响因素复杂多样，如手术本身、麻醉方法、术后疼痛、药物应用、环境以及心理因素等[22]。
3.1 手术本身的影响
手术大小、时长与PSD的发生密切相关。Gögenur等[26]通过比较腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术患者的睡眠情况发现，腹腔镜下胆囊切除患者的睡眠障碍程度低于创伤较大的开腹手术。早期的开胸心肺手术，由于创伤较大，PSD的持续时间更为持久[27]。这可能是由于开胸心脏手术期间血流动力学不稳，中枢神经系统血液灌注减少，睡眠--觉醒调控中枢失去了调控能力，导致PSD。随着心脏功能的逐渐恢复，睡眠障碍逐步纠正。
手术创伤导致的炎症反应、交感兴奋、内分泌紊乱在PSD中起到关键作用[22]。术后体内增多的IL-1、IL-6、TNF-α可增加SWS降低REM[28]，这可能是术后短期内REM剥夺的主要原因。而手术导致的交感兴奋、皮质醇以及儿茶酚胺类的大量释放都会扰乱正常的睡眠[29]。手术导致的褪黑素水平的降低也是PSD的主要原因[30]。术前或术后给予褪黑素可减轻PSD的发生。
3.2 麻醉方法
早期研究发现，全身麻醉或局部麻醉下行外科手术后，患者睡眠障碍的表现形式极为相似[31]。然而，单纯吸入异氟醚3 h，除SWS稍减少外，REM并无改变，后期未发生睡眠障碍[32]。这似乎表明在没有手术、疼痛等情况下，单纯使用麻醉药并不影响睡眠结构。在动物实验中发现，丙泊酚麻醉可以替代正常生理睡眠，而吸入麻醉仅能满足NREM，REM后期反弹[33]。Steinmetz等[34]在一项前瞻性研究中比较了39例单纯七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下行唇裂修补术后患儿的睡眠情况，发现两种麻醉方法下患儿都发生PSD，且至少需要10 d回到术前正常睡眠水平。由于吸入麻醉复苏过程中常出现躁动，并且动物实验提示吸入麻醉不能替代REM睡眠，所以吸入麻醉可能对睡眠影响较大，然而研究结果却显示七氟醚麻醉的婴儿术后睡眠的连续性要好于丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉组，但两者差异不大。
Dette等[17]研究了椎管内麻醉下行双膝关节置换术后患者的睡眠改变。在镇痛完善的情况下，发现局部麻醉术后依旧出现睡眠障碍。椎管内麻醉复合镇静药物的应用在经尿道前列腺电切的老年患者中逐渐增多，Tan等[35]通过比较咪达唑仑或右美托咪定两种不同镇静催眠药辅助椎管内麻醉，在BIS的监测下发现咪达唑仑镇静可以降低PSD的发生。多种研究已经发现生理睡眠和全身麻醉有着共同调节通路[36]，研究麻醉诱导的PSD即可在睡眠觉醒神经环路的基础上进一步研究。
3.3 术后疼痛和阿片类镇痛药的影响
大量临床研究表明，术后疼痛和睡眠障碍可以相互影响相互作用[4,37,38]。疼痛可导致睡眠潜伏期延长，总睡眠时间减少。而睡眠障碍又可导致疼痛敏感，降低痛觉阈值，甚至可以根据术后睡眠质量预测第2天疼痛程度[37]。阿片类药物抑制术后疼痛效果显著，但其可影响睡眠。早在1969年，Kay等[39]发现，注射低剂量吗啡可导致觉醒增多，对REM和SWS的抑制呈现剂量依赖性。肌肉注射0.22 mg/kg的吗啡REM减少约50%，0.43 mg/kg时REM几乎消除。Cronin等[40]在猫的脑桥内侧网状结构注射人工合成高选择性阿片受体激动剂引起的REM减少，部分由激活脑桥内侧网状结构的μ受体介导。而这种作用可以被μ受体拮抗剂纳洛酮逆转，进一步证明低剂量阿片类药物通过与相应受体结合，在抑制疼痛的同时促进觉醒[40,41]。
4 预防和治疗
由于手术大小和手术持续时间对PSD、睡眠节律影响较大[22]，提高外科手术技术，减轻组织损伤，降低应激激素释放，可以减轻PSD的程度[26]。全身麻醉和局部麻醉，以及不同的麻醉药物对睡眠的影响也不相同[17,34,42]。所以，制定个体化麻醉方案，选择个体化麻醉用药对于减轻PSD尤为重要。麻醉如何对睡眠产生影响、不同麻醉药物间的差别有多大将是以后研究的一个方向。术后疼痛和阿片类药物对睡眠影响较为明显[4]，良好的镇痛不仅减轻患者疼痛，缓解睡眠压力，更利于患者康复。应用局部麻醉技术进行完善镇痛在以往研究看来或许可以减轻PSD。但是操作的繁琐和局部麻醉镇痛的并发症限制了局部麻醉镇痛的应用。新近研究发现，普瑞巴林不仅可以降低疼痛、减少镇痛药物用量，并可缓解精神紧张，提高睡眠质量[43]。术后应用褪黑素可扭转睡眠节律失衡，减轻PSD，提高围手术期睡眠质量[44]。术后由于伤口导致的体位不适以及灯光、噪声等病房环境因素都会对睡眠产生干扰。提高护理质量、改善病房环境也可相应减轻睡眠障碍的发生发展。
PSD发生率高，却没得到应有的重视。而睡眠障碍与术后应激反应加强、痛觉敏化、睡眠呼吸暂停等多种并发症密切相关，并可相互诱导，相互促进，增加术后患者发病率和病死率。进一步研究PSD对患者远期康复以及生存情况的影响显得尤为重要。深入研究PSD的具体发生机制及其影响因素不仅有利于制定个体化的医疗方案，减轻或消除PSD，更有益于减少围手术期并发症，提高患者预后和生存质量。
引用: 冯振鑫, 张卫. 术后睡眠障碍--值得关注的围手术期并发症 [J] . 国际麻醉学与复苏杂志,2018,39 (1): 61-65.
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