抽吸物pH测试法在单独或联合其他生物标志物用于胃管位置定位方面已取得了一定的研究进展。该方法具有准确度高、简单、无创、经济、适合床旁操作等独特优势，现已被国内外指南推荐为确认胃管位置的一线检查方法。本文将从抽吸物pH测试法的原理、应用形式、不足和展望等方面进行综述。以期为抽吸物pH测试法进一步的研究和临床应用提供参考。胃管安全使用的首要前提是将其放置在适当的位置。文献报道胃管位置错误发生率成人为1.3％~50％、儿童为20.9%~43.5%［1-2］。胃管的不正确放置会导致气胸、肺炎，甚至死亡［3］，如何确保胃管位置的准确放置成为亟需解决的难题。目前临床最常使用的听诊气过水声、回抽胃液及观察气泡法并不能可靠地判断胃管位置,已不推荐使用［2,4-5］。因此，需要一种简单高效的胃管位置验证方法，以减少胃管错位和严重并发症的风险。胃管抽吸物pH测试法是根据不同位置的pH差异来判断胃管位置的一种方法，已被国内外众多指南推荐为确认胃管位置的临床一线检查方法［5,7-8］。近年来，该方法在单独或联合其他生物标志物区分胃管位置方面已取得了较好的效果，本文拟从抽吸物pH测试法的原理、应用形式、不足和展望等方面对该方法进行综述，以期为抽吸物pH测试法在判断胃管位置方面的研究和临床应用提供参考。pH测试法区分胃、呼吸道、肠道的理论基础是胃液与呼吸道分泌物及小肠液的pH之间通常存在明显的差异［6］。胃液中含有大量由壁细胞分泌的盐酸，导致胃液pH显著降低。有研究显示，成人胃的pH平均（3.52±2.02），可以区别于胸膜的pH值平均（7.92±0.28）、气管支气管的pH值平均（7.81±0.71）和小肠液pH值平均（7.10±1.00）［9-10］。1989年，美国圣路易斯大学的Metheny等［11］最先报道了pH在确定胃管位置方面的作用，该试验分别通过pH试纸和X线收集了247个pH和胸片报告，结果显示，胃管中81%的抽吸液pH为1~4；鼻肠管中88%的抽吸液pH≥6，说明pH能有效区分胃管在胃内还是肠内（P<0.05）。在另一项对禁食患者的1 200多个胃肠和呼吸道分泌物的研究中发现，60.2%的胃分泌物pH介于0~4之间，99.3%的气管支气管分泌物和93.9%的小肠抽吸物的pH≥7，提示当pH≤4时可认为抽吸物来源于胃［12］。英国国家患者安全机构［13］建议在首次置管后和每次喂食前测试胃管抽吸物的pH，并且每天至少测试1次以确认胃管的位置，当pH≤5.5时，证明胃管在胃内，认为鼻饲是安全的，当pH>5.5时，建议进行胸部X光检查，以确定胃管的位置。抽吸物pH测试法是国外床旁评估胃管位置的常用方法。有研究显示，pH单独或联合其他生化指标可用于区分胃管位于呼吸道还是胃肠道。pH测试法在判断胃管位置中常见的应用形式包括单独的pH测试法、pH和胆红素联合使用pH与胃蛋白酶和胰蛋白酶的联合使用以及pH与胃脂肪酶组合检测等方法［14］。pH测试法已在国外得到广泛应用。比利时学者Boeykens等［15］以331例鼻饲患者为研究对象，以腹部X光为金标准，评价了患者置管后分别使用pH测试法判断胃管位置的准确性，结果表明，在pH≤5.5的抽吸物样本中98.9%的鼻饲管位于胃中，灵敏度为78.4%，特异度为85.7%，提示以5.5作为分界点时，pH测试法能够有效判断胃管是否在胃内。但由于pH测试法主要依赖于胃壁壁细胞分泌盐酸导致pH降低，而对于消化道疾病患者和服用抑酸剂的患者来说，这种方法的特异度会降低。Fernandez等［14］研究显示，以5.5为分界点，pH测试法能够正确预测91%的接受酸抑制剂治疗组患者的胃管位置，以及87%的未接受酸抑制剂治疗的患者组患者的胃管位置。相比国外，pH测试法在国内尚未得到临床操作者的广泛关注。冯丽梅等［16］对957名护士的调查显示，51.93％的护士通过听诊腹部气过水声确定胃管位置，而总是通过抽取胃内容物和观察气泡法确定胃管位置的护士分别占58.93％和20.69％。仅3.24％的护士总是使用pＨ测试法用于胃管定位，提示护士对胃管定位的临床现状与实践指南的推荐存在较大差距。为探究pH测试法在临床上应用不足的原因，李晨露等［17］对临床护士开展的质性研究发现，实践者知识缺乏、相应的护理工具或器材缺乏、无标准的操作指引等均为临床转化中的障碍因素。为此，有必要在现有流程的基础上，整合最佳证据以实现流程再造，促进相关证据向实践的转化。研究发现肺、胃、肠抽取液的平均pH和胆红素水平显著不同［18］。因此，联合评估抽吸物的pH和胆红素含量也被提出作为区分呼吸道、胃和肠道置管的一种方法。Metheny等［19-20］的两项分别涉及587和856个观察结果的研究确定了pH>5和胆红素<5 mg/dl（442 μmol/L）联合用于鉴别呼吸道置管和胃肠道置管的灵敏度和特异度，两项研究的合并结果表明，pH与胆红素联合使用的灵敏度为1.00、特异度为0.82，提示pH与胆红素联合使用对正确识别呼吸道置管有较高的预测能力。而Ellert等［18］的研究将pH检测与胆红素测定相结合，发现当pH>5且胆红素<85.5 μmol/L时可100 %确定胃管误入气管而非胃内。目前国内虽未见pH与胆红素联合用于判断胃管位置的原始研究。但国内学者唐丽等［21］对pH联合胆红素法定位胃管位置的研究进行了系统评价，结果显示，当胃管内抽吸物pH＞5且胆红素＜5 mg/dL（442 μmol/L）时验证在肺内的真阳性例数高，易于区分胃管是否误插入肺内。但由于该方法需要依赖于实验室检查，费时且复杂，因此并未得到广泛应用。胃蛋白酶、胰蛋白酶用于判断胃管位置的主要依据为呼吸道、肠道、胃内液体中胃蛋白酶、胰蛋白酶含量不同，其中呼吸道分泌物中不存在胃蛋白酶［22］。1997年Metheny等［23］比较了3个部位胃蛋白酶和胰蛋白酶在的含量，发现呼吸道中不含胃蛋白酶,肠液中胃蛋白酶和胰蛋白酶的含量分别为24.2、143 μg/ml,胃液中胃蛋白酶和胰蛋白酶的含量分别为349.1、19.3 μg/ml。pH、胃蛋白酶、胰蛋白酶联合使用预测鼻饲管位置的敏感度和特异度均为0.91。这表明即使受试者中超过一半的患者正在接受抑酸治疗，将pH测试法与胃蛋白酶、胰蛋白酶联合使用亦可极大地提高预测导管是否位于胃内的能力。虽然这可能是确定胃管末端位置有前景的技术，但目前国内仍未见相关的原始研究。因此需要提高相关研究的关注度，进一步明确该方法是否适用于我国的临床实践。抽吸物pH测试法通常作为确认胃管在胃中且位置正确的一线方法。文献报道对于胃酸分泌较少、接受抗酸药物、无水乙醇或鼻饲营养的患者，可能会出现假阴性［24］。对于抽吸物为非酸性的患者建议使用胃特异性酶(Human gastric lipase，HGL)为基础的诊断测试来确认胃管。人胃脂肪酶主要从胃底分泌，仅存在于胃内，被认为是酸性环境中最稳定的胃酶之一［25］。可通过检测甘油三酯分解产生的酸来判断HGL是否存在。近年来，有研究开发了一种以三丁酸甘油酯为底物的酯浸渍的pH试纸。当抽吸物中存在HGL时，HGL会介导三丁酸甘油酯释放丁酸，从而增加局部酸度，并通过酯浸渍的pH试纸显示出来［26-27］。一项对36个胃管抽吸物样本的研究显示，酯浸渍的pH试纸和标准pH试纸正确识别胃管位置的准确度分别为97%和66%［28］。该研究与Ni等［26］的研究结果一致。而另一项分别对97例在常规胃镜检查中获取的胃液和106例在支气管镜检查中获取的非胃液样本的研究显示，酯浸渍的pH试纸和标准pH试纸识别胃抽吸物和非胃抽吸物的敏感度分别为66%和68%，特异度分别为81%和79%，无显著性差异［27］。研究结果的不一致可能与所使用的pH试纸不一致有关，提示由于目前酯浸渍的pH试纸的准确性有限，研究者需要进一步完善和改良pH试纸。此外还需要探索HGL在极低和极高pH下的稳定性、不同类型和品种的酯浸渍pH试纸的最佳储存期、以及不同条件（如禁食、脂肪酶不足时）下的患者群体的HGL活性。目前，不同的国家的权威指南对于判定胃管位置的pＨ最佳分界点尚无完全统一的标准。例如英国、美国、澳大利亚权威指南规定的pH截断点分别为5.5、5和4［29-31］。选择“最佳”的pH分界点需要平衡三个关键因素：胃管位置错误后继续使用的风险；怀疑胃管错位，使用不必要的X射线的风险；以及因反复确认胃管位置而延迟喂养的风险［32］。当回抽液的pH大于截断点时，通常需要通过X光来进一步确认胃管的位置。当截断点从5.5降低到4时，抽吸物pH测试法确认胃管在胃内的灵敏度显然会增加，但也会导致需要更多的胸部X光检查，而过多的X光检查不仅会增加患者不必要的费用和辐射，还会延迟喂养［6,33］。为了最大限度地保证及时喂养和减少并发症之间的平衡，以尽量减少患者的总体风险，有学者使用决策分析模型评估了pH测试法在不同临界值下的安全性，结果认为pH以5为临界值总体上是最安全的，排除呼吸道异位的同时能够将X线的使用降到最低［34］。而唐丽等［35］的一项纳入了6个不同分界点的区分胃管位置准确性研究的系统评价，指出当分界点为5.5时，胃管在胃内的诊断真实性较高。这与胡延秋等［5］构建的指南推荐使用5.5作为分界点的观点一致，目前在我国未见不同分界点在我国患者中的大样本随机对照研究，因此，最佳分界点的确定仍需要长期、大规模的研究进一步验证。最常用于pH测试的工具为pH试纸和pH计，pH测量结果会受到使用材料及操作者主观判断的影响，但pH测试工具的选择仍无统一标准。pH试纸按照色块数可分为单色块试纸和多色块试纸；按照测量的精度可分为精密试纸和广泛试纸［36］。广泛试纸测定范围为1~14，精度为1；而精密pH试纸测定范围窄，但可以将pH精确到小数点后1位［37］。选择合适的pH试纸对于准确地测量和解释抽吸物的pH至关重要。为此，Metheny教授［38］及其团队比较了4种具有不同特征(即单色块vs多色块，精度1.0 vs 0.5)的pH测试的准确性，结果发现多色块的pH试纸准确性优于单色块，而不同精度的选择应取决于所在医院选择的pH截断点。此外，利用pH试纸对结果判读时应考虑到来源于试纸的类型、抽吸物的颜色、光线、操作者的视力、区分颜色的能力，尤其是色盲和色彩分辨缺陷的观察者的偏倚［39］。因此，英国国家医疗服务体系指南［8］要求对进行pH测试的人员进行基于颜色分辨能力的培训。此外，有指南［13］指出测量人类抽出物必须使用欧盟认证的试纸,当pH在5~6时,操作者的判断会受到影响,应由2名操作者分别测量读取。相比pH试纸，pH计可直接获得至少精确到小数后1位的pH，可有效避免由于主观判断所致的误差。有指南［7-8］建议，当5.5作为截断点时，优先使用pH计。Metheny等［40］比较了794个抽吸物的pH计和pH试纸读数，发现pH计读数平均比pH试纸读数高0.5个单位。因此建议抽吸物足量时优先使用pH计，当回抽液<0.5 ml时用pH试纸。目前在临床环境中，大部分医院并未配备pH计用于抽吸物的pH测试，操作者更多地依赖于价格低廉的pH试纸。未来需要开展关于pH试纸和pH计在胃管置管中的成本效益、操作时间等的研究，进一步改进pH试纸或pH计以准确测量胃管抽吸物的pH，帮助管理者制定标准的操作流程，设置统一的测试工具，有效提高确认胃管位置的效率。3.特殊人群和情境下胃管位置的确认需要进一步研究:抽吸物的pH是确定胃管位置的可靠预测指标，然而，并非所有受试者都表现出pH的明显变化。研究显示，抗酸药物和（或）肠内喂养可以提高胃的pH，平均范围为5.7~6.4［41］。此外，当碱性分泌物从小肠返流到胃，在胃管放置过程中，气管或支气管分泌物可能进入管道，或者由于唾液或支气管分泌物的积累而吞入胃中，均可能导致胃pH升高。如果继续使用常规的标准进行判断，则可能导致假阴性的结果，即错误地将胃管在胃内判断为不在胃内，使接受酸性抑制剂治疗的患者的预测率（区分胃和肺的放置的能力）低于没有接受酸性抑制剂治疗的患者［39］。Phang等［10］研究中显示，96%的酸抑制和87%的非酸抑制患者的胃pH>6.0。而Fernandez等［14］研究显示，pH≤5.5时，在接受抑酸药的患者中能够预测91%的胃管在胃内，而未服用抑酸药的患者中能够预测87%的胃管在胃内。尽管胃酸抑制剂、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂或喂养原因稀释胃液等会增加胃液pH、限制抽吸物pH确认胃部位置的能力，但它们不会造成肺部位置被错误识别为胃部位置的风险，因此，尽管如此pH测试法仍是目前除X线外用于床边评估胃管末端位置准确度测试中最好的方法［6,42］。当使用pH测试法判定胃管不在胃内时，可进一步通过X光协助判断。然而，目前相关研究均来自于国外，需要更多抽吸物pH测试法在不同临床环境使用的研究，确认pH测试法在不同人群和临床情境下的适用性。综上，抽吸物pH测试法是一种简单、无创、经济、适合床旁操作的胃管位置确认方式，可通过单独或联合其他生物标志物提高区分胃管位置的准确度，减少因胃管位置错误引起的不良反应。虽然该方法已在国外得到广泛使用，但在国内相关的研究较少，未来还需开展长期、大样本、多中心的高质量随机、对照、双盲试验，进一步从最佳pH分界点、工具选择、特殊人群和情境等多方面验证抽吸物pH测试法在判断胃管位置中的有效性。引用：桑素娟，王盈盈，李丽楠，等.胃管抽吸物pH测试法用于胃管位置定位的研究进展［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2023，10（2）: 131-135.
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