心源性休克的最佳灌注目标

临床评估心源性休克 (CS) 患者的全身组织灌注对于患者的初始评估和随后的复苏至关重要。然而，尽管有许多潜在的标志物可供使用，但最佳方法仍不确定。CS 的证据有限，但实践可能会从经验和一般重症监护医学的文献中获得信息。在这篇最新的评论文章中，我们回顾了这些可用的全身组织灌注的临床、生化和血流动力学标志物，以期在 CS 患者中进行最佳选择和应用。该评价强调需要对这些标志物进行更专门的研究，并更好地了解它们在 CS 患者管理中作为潜在复苏和决策目标的作用。

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CS的流行病学

心源性休克 是一种心输出量低的状态，导致终末器官灌注不足的临床和生化表现。CS最常见的原因是急性心肌梗死(AMI)，但非 AMI 相关原因包括慢性心力衰竭的急性失代偿、严重瓣膜病、心律失常和心肌炎。在具有里程碑意义的 SHOCK（我们是否应该为心源性休克紧急重建闭塞的冠状动脉）试验表明，在 AMI-CS 中对罪犯动脉进行紧急血运重建可以提高生存率。死亡率在过去 20 年中基本保持不变，超过 40%。

迄今为止的证据和当代治疗指南

三项具有里程碑意义的研究已经检查了 CS 中的血管活性治疗——在 SOAP（急性病患者中的脓毒症发生）II 试验中，De Backer 等人检查了280名CS患者的亚组，发现与去甲肾上腺素相比，多巴胺与心律失常和 28 天死亡率增加相关。然而，作者包括心脏切开术后、梗阻性和瓣膜性休克状态，每种状态都有独特的血流动力学特征，未能探索这些亚组的不同治疗效果，也没有报告重要的AMI和心力衰竭人口统计。最近，OptimaCC（肾上腺素与去甲肾上腺素治疗急性心肌梗死后心源性休克）试验在 57 名 AMI-CS 患者中检查了两种药物的安全性和有效性，发现接受肾上腺素治疗的患者发生顽固性休克和乳酸酸中毒的发生率较高。虽然该试验在孤立的 AMI-CS 队列中受到样本量小和随访时间短的限制，但这些发现缓和了肾上腺素在 CS 中的使用。最后，TRIUMPH（醋酸替拉精对急性心肌梗塞和心源性休克患者的影响）试验探讨了醋酸替拉精（一种一氧化氮合酶抑制剂）的作用，在血管重建术后难治性 CS 的 AMI 患者队列中，作者发现 30 天和 6 个月的全因死亡率、休克持续时间或缓解率没有差异。因此，去甲肾上腺素已成为 CS 中的一线血管加压药，但最终，血管活性药物的选择应针对每位患者的休克表型进行个体化选择。在慢性心力衰竭中，正性肌力药的使用与多种不良反应有关，包括更长的重症监护病房 (ICU) 和住院时间以及住院死亡率增加。虽然血管加压药和正性肌力药用于治疗终末器官灌注不足，但潜在的不良反应包括快速性心律失常、增加的后负荷、心肌缺血和直接的肌细胞毒性，这可能会进一步损害已经在挣扎的心脏。虽然机械循环支持(MCS) 装置，如经皮左心室 (LV) 辅助装置和体外膜氧合，越来越多地用于 AMI 和非 AMI-CS 的病例，但它们的功效尚未得到明确证明。需要进一步的随机对照试验来描述它们对患者重要结果的影响并更好地调整它们的使用。

目前的指南侧重于刺激事件的治疗和支持性治疗以恢复终末器官灌注。支持性治疗包括开始和滴定血管加压药和正性肌力药以实现和维持血流动力学，通常目标是平均动脉压(MAP) ≥ 65 mm Hg。然而，美国心脏病学会/美国心脏协会科学声明强调，由于数据有限，无法给出明确的血压或 MAP 建议，这一观点在最近更新的 AMI 并发 CS 管理中得到了回应（表 1 ）。相反，重点是评估全身灌注充分性的系列标志物，包括乳酸、静脉氧饱和度、尿量、肌酐、肝功能测试、精神状态、体温和有创血流动力学参数，并相应地个性化目标。国际指南承认，指导 CS 血流动力学目标的数据很少，并且依靠专家意见、对 CS 患者的观察性和回顾性研究以及从主要是血管舒张性休克状态的研究推断来支持建议。尚未明确回答的最重要问题之一是 CS 中的最佳血流动力学和灌注目标。本文旨在回顾可用于指导 CS 治疗的临床、生化和血流动力学目标。

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CS分类系统的演变

在过去的几十年中，已经进行了许多对危重心脏病患者进行分类的尝试。Killip 和 Kimball 的里程碑式分析根据核心体检结果对 250 名可能患有 AMI 的患者进行了分层，死亡率从 6% 到 81% 不等。他们的工作已在更现代的队列中得到验证，虽然死亡率显著降低，但心力衰竭的连续阶段仍与死亡率增加相关。全球急性冠状动脉事件登记 (GRACE) 评分为 AMI-CS 的短期和长期死亡率提供了区分能力，但在非 AMI-CS 队列中缺乏验证限制了其在异质 CS 人群中的使用。其他预测模型来自普通 ICU 人群，包括急性生理学和慢性健康评估 (APACHE-3) 评分和简化急性生理学评分(SAPS II) 系统，但在心脏病患者中的效用有限且辨别能力欠佳。两个最广泛使用的 CS 死亡率预测模型是 CardShock 评分和心源性休克心肌梗塞的主动脉内球囊支持 (IABP-SHOCK II) 评分。CardShock 风险评分来自 AMI 和非 AMI 相关 CS 的混合人群，而 IABP-SHOCK II 评分来自一组均接受了经皮冠状动脉介入治疗的 AMI 相关 CS。尽管在短期死亡率方面有很好的区分，但两者都需要多个变量，其中一些是主观的并且与先前存在的合并症有关，这些变量在就诊时可能不可用。在真实世界 CS 队列中对这些分数进行比较表明，对住院死亡率的预测准确性适中，但需要进一步研究以通过包含其他变量和/或识别新标志物来改进其辨别能力。最后，CS 存在显著的表型变异，通常由病因、病理机制、血流动力学和低灌注严重程度驱动。研究正在迅速进行，以对 CS 的临床和生化表型进行分类。Zweck 等人已经确定了 CS 的 3 种临床表型：非充血型、心肾型和心脏代谢型。虽然作者强调了人口统计学和临床差异，但他们强调了血流动力学差异。非充血患者较低右心房压(RAP) 和肺毛细血管楔压(PCWP) 的动脉血压高于心肾和心脏代谢患者。因此，与具有较高 RAP 的心脏代谢患者相比，心肾患者的估计肾小球滤过率(eGFR) 较低，同时血压、心输出量 (CPO) 和心脏指数 (CI) 也较低。这些分类可能有助于表征不同的患者亚群，并加深对如何定制治疗干预的理解。

2019年，心血管造影和干预协会（SCAI）发布了CS患者的分类方案（表2）。休克的 5 个阶段从 A（有发生 CS 风险的患者）到 E（表示处于极端状态的患者），使用体检结果、生化标志物和血流动力学值。SCAI AB 类和 CE 之间的区别特征是存在灌注不足，其定义为临床体征，如皮肤冰凉、四肢花斑、尿量少和意思改变，以及生化异常，包括乳酸升高、肾功能不全和增加肝功能检查. 最新的 2022 年 SCAI 分类更新突出了其令人印象深刻的预后区分能力，在包括 AMI-CS、急性失代偿性心力衰竭、异质心脏重症监护病房人群、和那些有院外心脏骤停的人。作者还强调了改善死亡风险分层的其他风险因素超越孤立的 SCAI 休克阶段，包括 RAP、随着时间的推移而恶化的休克阶段和晚期恶化——这些变量允许进一步的亚组和对患者死亡风险的更细致入微的评估。最后，作者提出了一种新的死亡率预测因子 3 轴模型，重点关注休克的严重程度、风险修正因素以及血流动力学表型和临床表现的特征。该模型强调需要评估个体患者的整体临床情况，包括这些高风险特征和预示较差预后的不可改变的风险因素。对于研究人员来说，SCAI 分类清楚地定义了 CS，并且特别有助于解释文献。它允许识别那些真正包括由器官灌注不良定义的人群的研究。在最近的一项网络荟萃分析中，CS 中的一些试验主要针对 SCAI A/B 人群，虽然结果很有帮助，但需要在不太严重的休克状态的背景下进行解释。SCAI 分期标准的更实用的应用最近被应用于重症监护心脏病学试验网络登记的队列，重点关注那些容易从临床试验和登记中获得的变量——作者报告了关于住院死亡率的强大辨别能力，除此之外由 SOFA（顺序器官衰竭评估）和 IABP-SHOCK II 评分提供。最后，SCAI 分类系统对临床医生也有重要价值。通过密切监测灌注目标，以及通过 SCAI 类别的进展或改善，临床医生可以确定对治疗的反应，根据需要升级治疗，并适当地让患者和家属参与与预后相关的讨论。

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心源性休克SCAI分期，图来源于医脉通

CS中的血流动力学和灌注目标

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该图突出显示了心源性休克患者持续管理中的临床、生化和血流动力学参数。箭头标识临床恶化状态的变化方向。BP =血压；CI = 心脏指数；CPA= 肺动脉顺应性；CPO = 心输出量；CRT=毛细管再填充时间；eGFR = 估计肾小球滤过率；HR = 心率；JVP =颈静脉压；LC = 乳酸清除率；LVEDP = 左心室舒张末期压力；MAP =平均动脉压；P(v-a)CO2 间隙= 静脉动脉二氧化碳间隙；PAPi =肺动脉搏动指数；PetCO2 = 呼气末 CO2；sBP= 收缩压；ScvO2 =中心静脉血氧饱和度；SvO2=混合静脉血氧饱和度。

未来发展的方向

CS 患者的死亡率仍然很高，该领域的许多问题仍未得到解答。目前的文献支持使用多模态评估，将体检结果与灌注的临床和生化标志物相结合以指导药物治疗，并考虑升级治疗（中心插图）。特别有用的是 LC、静脉血氧饱和度、血流动力学参数和右侧充血标志物的测量。尽管仍然存在许多重要问题，但几个最紧迫的差距在于确定各种 CS 表型中的理想 MAP 目标、单一和/或联合正性肌力药物治疗的有效性和安全性、RRT的理想时机，以及 MCS 装置在不同 CS 病因中的安全性和有效性。开发针对CS 患者亚群并致力于回答这些特定问题的随机临床试验是推动该领域向前发展的关键。迫切需要临床试验来证明当前疗法的安全性和有效性，并全面评估即将到来的干预措施。
来源：Mathew. Optimal Perfusion Targets in Cardiogenic Shock. JACC Adv 2022;1(2):1–14.斌哥话重症好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy
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