重症监护室凝血病的评估和管理

介绍

凝血病通常被定义为血液凝固能力受损的情况。然而，这一术语通常也用于涵盖血栓形成状态，这两种情况可能同时存在。凝血病是一种复杂的异质性疾病，既包括较为常见但临床意义不大的孤立实验室异常，也包括诸如弥散性血管内凝血（DIC）等严重的危及生命的疾病。在危重病人中，凝血病很常见，而且与预后不良有关。事实上，止血功能受损既可能是导致血栓或出血并发症的原因，也可能是危重病人病情恶化的结果，是生理应激状态下生存和康复的主要决定因素。危重病人凝血病发病率增加的病理生理学机制各不相同，可能在于止血系统和炎症免疫系统之间的相互作用，以及药物诱发或疾病特异性凝血病的频繁发生。预防和及时查明这些凝血异常的根本原因至关重要，因为每种凝血障碍都需要及时实施特定的治疗策略。了解凝血病的病理生理机制、认识最常见的病因及其治疗方法，是重症治疗病房（ITU）对重症患者进行整体管理的关键。

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止血的病理生理学

止血是凝血系统、血小板、内皮表面以及抗凝剂和纤维蛋白溶解途径之间复杂和动态平衡的结果，其目的是保持血液处于流动状态，同时在血管损伤后及时止血。凝血病是指这种调节良好的平衡被打破，从而导致血栓形成或出血等病理情况，当控制机制被破坏或促凝因子被消耗或功能失调时就可能发生凝血病。

凝血级联活化（继发性止血）历来被认为与血小板活化（原发性止血）是分开的，并分为不同的途径，这些途径汇聚于因子（F）Xa，因子（F）Xa 与其辅助因子 FVa 复合，催化凝血酶原（FII）裂解为凝血酶（FIIa），通过裂解可溶性纤维蛋白原单体形成不溶性纤维蛋白。由内皮下组织因子（TF）触发的外在途径涉及 FVII，而由接触外来组织（如胶原蛋白、化学物质）触发的内在途径涉及 FXII、FXI、FIX 和 FVIII 的激活。虽然这两种不同的凝血途径汇合成一个共同途径的概念在历史上曾使人们更容易理解实验室中凝血事件的顺序，但这种观点目前已被基于细胞的凝血模型所超越（图1）。在这一模型中，外在途径在凝血的启动阶段发挥关键作用，而血小板和内在途径则在放大和传播阶段发挥基础作用。具体来说，在起始阶段，TF 与 FVIIa 结合（外在途径），产生少量凝血酶，激活血小板和内在途径（放大阶段），通过激活血小板表面的内在途径增强凝血酶的生成，导致血栓形成和稳定（传播阶段）（图 1）。值得注意的是，凝血酶不仅在血小板活化和纤维蛋白凝块形成中发挥核心作用，而且还在激活一系列促炎症事件中发挥核心作用，这些事件包括单核细胞和中性粒细胞的招募和活化、内皮细胞对白细胞粘附分子的诱导、促炎症细胞因子的释放以及通过多种信号通路（包括蛋白酶激活受体 (PAR)、toll样受体 (TLR) 和微囊泡 (MV)）激活补体。

一系列天然抗凝途径也是维持止血的关键（图 1）。首先，与内皮结合的糖蛋白凝血酶原与凝血酶结合后形成的复合物可激活蛋白 C，激活的蛋白 C 和蛋白 S 形成新的复合物，使 FV 和 FVIII 失活，从而抑制凝血酶的形成。其次，抗凝血酶是丝氨酸蛋白酶抑制剂的一种，它能灭活多种凝血因子，主要是 FXa 和凝血酶，还能灭活 FVIIa、FIXa、FXIa 和 FXIIa。第三，TF 通路抑制剂（TFPI）可限制 TF-FVII 复合物的活性，这是体内血液凝固的主要触发因素。最后，plasmin 是一种丝氨酸蛋白酶，由组织纤溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶纤溶酶原激活剂（uPA）、allikrein 和因子 XII（Hageman 因子）等多种酶转化而成，具有溶解纤维蛋白血凝块的作用。

图 1：基于细胞的凝血和自然抗凝途径模型。缩写：缩写：TFPI：组织因子途径抑制剂；vWF：von Willebrand 因子；t-PA：组织纤溶酶原激活剂；u-PA：尿激酶纤溶酶原激活剂；PAI：纤溶酶原激活剂抑制剂

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发生率和评估

最常用的止血筛查试验包括血小板计数、凝血酶原时间试验（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）和 "纤维蛋白降解产物"（FDP），如纤维蛋白原和 D-二聚体。此外，由于不同实验室的试剂灵敏度不同，PT 通常参考国际正常化比值（INR），即检测样本与正常 PT 相比的 PT 比值，并根据所用凝血酶原检测试剂的灵敏度进行校正。

35% 至 44% 的重症监护室危重病人患有血小板减少症（血小板计数小于 150 ×10⁹/l）。重度血小板减少症的定义是血小板计数< 50 ×10⁹/l，影响 12% 到 15% 的重症患者，与血小板计数较高的患者相比，其出血风险高出 5 倍。无论病因如何，血小板减少症的严重程度与危重病人的存活率成反比，尤其是当血小板计数下降超过 50% 且持续时间超过 4 天时。表 1 列出了导致重症监护室血小板减少的常见原因。

还需要注意的是，血小板计数正常并不能排除血小板功能障碍。1血小板数量正常的情况下出现血小板功能障碍，通常是由于同时使用了药物（如非甾体抗炎药、阿司匹林、P2Y12 抑制剂、糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂），也可能是尿毒症状态或罕见的血小板内在缺陷（如伯纳德-苏利尔综合征、格兰兹曼血栓形成症和赫尔曼斯基-普德拉克综合征）。血小板功能障碍可通过出血时间（即切开皮肤后止血所需的时间）或可重复性更高的特异性血小板功能检测来评估。其中，透光率聚集测定法（LTA）是评估血小板反应性的黄金标准。除了基于实验室的方法外，越来越多的床旁检测方法也被用于评估血小板对特定刺激的反应性，其优点是能快速得出结果，而且相对容易使用。

14% 至 28% 的重症监护病房患者会出现全身凝血时间（PT 和 aPTT）延长的情况，在创伤情况下发生率最高。PT 或 aPTT 比率大于 1.5 与出血和死亡率增加有关。PT 监测外在通路和共同通路的共同部分（图 1）。PT 对变化的抵抗力相对较弱，通常需要单因素水平降至正常值的 10% 以下才会延长。选择性因子 VII 缺乏是 PT 延长而不影响 aPTT 的唯一途径。aPTT 监测固有和常见途径，对凝血因子缺乏更为敏感。事实上，只要凝血因子功能降低到正常值的 15%至 30%，就足以导致 aPTT 延长。INR 被认为是监测维生素 K 拮抗剂（VKA）治疗的黄金标准。值得注意的是，一些新型口服抗凝剂（NOACs）也可能会延长 INR，但并不直接与所提供的抗凝程度相关（表 2）。

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另一种越来越多用于监测抗凝剂效果的检测方法是抗 Xa 活性测定。这种检测方法设计用于测量血浆肝素（非分数肝素 UFH 和低分子量肝素 LMWH）水平和监测抗凝疗法，最近也被用于监测达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和埃多沙班等 NOAC 的效果 。活化凝血时间（ACT）通常用于监测 UFH 或比伐卢定的活性，尤其是在导管室或心脏手术中。活化凝血时间（ACT）是一种非特异性检测，可报告活化剂（如天青石、高岭土、玻璃微粒）在全血中产生凝块的时间，从而及时评估凝血活性。

FDP在ITU患者中可检测到的比例为30％至100％，在创伤患者中最高（80％），在脓毒症患者中最高（99％）。此外，抗凝血酶和蛋白C等凝血抑制剂的水平较低，在创伤患者中可检测到的比例为40％至60％，在脓毒症患者中为90％。表2总结了ITU中更常见的凝血功能异常情况。

用于评估重症监护病房凝血功能障碍的最后一个前沿技术是所谓的粘弹性止血测定法（VHA），如血栓弹力图（TEG）（Haemonetics Corp，Niles，IN）和旋转血栓弹力图（ROTEM）（TEM International、 GmbH，德国慕尼黑）等血栓弹力仪，可及时以床旁的方式描述血栓的寿命，从最初血栓形成的时间、结合血小板和红细胞的最大血栓强度到纤维蛋白溶解。在凝血检测的基础上使用 VHA，可以及时发现有大出血风险的危重病人，这些病人可能会从输注血浆、低温沉淀物或血小板单位中获益，与传统的凝血检测相比，使用 VHA 可以降低创伤性凝血病病人的死亡率。

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病因

脓毒症诱发的凝血病和弥散性血管内凝血

脓毒症期间，凝血和先天性免疫的激活对宿主防御至关重要，因此被称为 "免疫血栓"（图 2）。然而，在脓毒症中，凝血系统的过度激活可导致脓毒症诱发凝血病（SIC），并在更晚期阶段导致 DIC，而 DIC 与器官功能障碍和大出血有关，通常会造成致命后果。炎症和凝血途径之间的联系是多方面的，其中 TF 和中性粒细胞胞外捕获物（NET）被认为在 SIC 和 DIC 的发病机制中起着核心作用。TF 是凝血的强效启动因子，但它也会通过激活血小板、内皮细胞、白细胞和血管 SMC 上表达的 PARs 诱导促炎反应。此外，微生物可通过脂多糖（LPS）与免疫细胞上的模式识别受体结合，直接诱导单核细胞和巨噬细胞表达 TF。促炎细胞因子会诱导内皮细胞和单核细胞表达 TF，从而引发外凝血途径的激活（图 2）。嗜中性粒细胞能够捕获和中和细菌，并介导病毒感染的结果，其释放 DNA 的过程被称为 "Netosis"，在炎症过程中促进血栓形成的状态中扮演着重要角色（图 2）。事实上，NETs、受损细胞释放的损伤相关分子模式（DAMPs）、游离 DNA 和组蛋白以及中微粒都有助于激活内在和外在凝血途径（图 2）。除了凝血活化外，SIC 和 DIC 的另一个重要特征是天然抗凝途径（如蛋白 C、蛋白 S、血栓调节蛋白、抗凝血酶和 TFPI）和纤溶途径的下调，受损内皮细胞释放的抑制纤溶的纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）水平升高就是证明（图 2）。

图 2：免疫血栓。肿瘤坏死因子-α（TNF- α）、脂多糖（LPS）和白细胞介素-4（IL-4）等炎症介质会诱导活化的内皮细胞表面表达细胞粘附分子（CAM）P-选择素。白细胞通过 P-选择素糖蛋白配体-1（PSGL-1）与 P-选择素结合。病原体还会刺激单核细胞中的核苷酸结合低聚物结构域和富含亮氨酸重复受体（NLR）家族含吡啶结构域蛋白 3（NLRP3）炎性体，有利于释放促炎细胞因子，如 IL-1β 和 IL-18。活化的单核细胞和单核细胞衍生的微囊表面存在活化的组织因子（TF），从而激活凝血的外在途径。活化的中性粒细胞通过释放中性粒细胞胞外捕获物（NETs）在免疫性血栓形成中发挥关键作用，NETs 可通过激活因子 XII 直接激活内在凝血途径，但也可激活血小板，并通过外化和结合 TF 促进外在凝血途径的激活。此外，NET 中的中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）和髓过氧化物酶（MPO）可使抗凝血酶、组织因子途径抑制剂（TFPA）和血栓调节蛋白（TM）等天然抗凝剂失活。最后，血小板还可被补体系统（即 C3a 和 C5a）直接激活。

目前已提出了多种 SIC 和 DIC 评分系统。表 3 列出了用于定义 SIC 和 DIC 的 SIC 评分和国际血栓与止血学会（ISTH）公开 DIC 评分。它们包括血小板计数、FDR/D-二聚体、PT、纤维蛋白原等实验室特征和序贯器官功能衰竭评估（SOFA）评分，后者是 4 个临床项目（呼吸 SOFA、心血管 SOFA、肝脏 SOFA、肾脏 SOFA）的总和。根据 ISTH 标准，得分≥ 5 分即为明显 DIC，代表一种致命的并发症，通常表现为出血，只有 5% 至 10% 的病例仅表现为微血栓（如肢端缺血）。

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管理

指南建议输血以维持血小板水平大于 50×10⁹/l ，输注鲜冻血浆以维持凝血酶原时间和 aPTT 小于正常对照时间的 150%，以及纤维蛋白原水平大于 1.5 克/升。治疗 DIC 时禁用抗纤维蛋白溶解剂。关于抗凝疗法，研究表明抗凝疗法有可能改善 SIC 患者的预后，但这种疗法对 DIC 的益处尚存争议。最后，人重组血栓调节蛋白在 SIC 中的疗效与 28 天死亡率的降低无关，但对于治疗时存在持续凝血功能障碍的亚组患者和未同时接受肝素治疗的患者来说，人重组血栓调节蛋白可能是有益的。

COVID-19 引发的凝血病

COVID-19大流行给世界各地的ITU带来了巨大挑战，COVID-19诱导的凝血病被认为是器官损伤和死亡的主要病理生理原因，从疾病的早期阶段就能观察到FDPs增加的事实也证明了这一点。在晚期，血小板减少、PT 和 aPTT 改变以及静脉和动脉血栓栓塞并发症也很常见。在晚期阶段，COVID-19 诱导的凝血病变与其他 SIC 相似，可能导致 CID 和多器官功能衰竭。

管理

有人建议对这类患者使用预防性或治疗性抗凝疗法，但研究性试验的结果并不一致。总体而言，有证据表明，预防性抗凝治疗是 COVID 住院患者的常规标准治疗方案-19。尤其是对于病情严重的患者，治疗性抗凝剂的效果似乎尤为不利，因为在这种情况下，出血风险的增加并不能抵消静脉或动脉血栓栓塞的益处。

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药物引起的凝血病

由于在治疗急性冠状动脉综合征（ACS）、静脉血栓栓塞（VTE）、肺栓塞（PE）、卒中和心房颤动（AF）等临床常见病时广泛使用抗凝剂或抗血小板药物，药物诱发的凝血病在重症监护病房非常常见。此外，预防性抗凝适用于卧床病人，而 ITU 病人中的绝大多数都是卧床病人。药物引起的凝血病可能是由于直接的抗血栓作用，也可能是由于与特定药物相关的副作用。对于前者，应特别关注使用多种抗血栓药物治疗的患者。事实上，出血风险与使用的抗血栓药物数量直接相关，尤其是在使用新一代 P2Y12 抑制剂普拉格雷或替卡格雷、糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（GPI）或溶栓药物等强效抗血栓药物时。具体而言，所谓的 "三联抗栓疗法 "经常用于同时有抗凝剂适应症的患者（即房颤、VTE、PE 患者或有机械人工瓣膜的患者），以及血管内介入治疗（即经皮冠状动脉介入治疗）的双联抗血小板疗法（DAPT）患者，这种疗法与高出血风险相关。同样，接受溶栓治疗（即 ACS 或 PE）的患者通常会同时使用抗血小板和/或抗凝剂，这大大增加了出血风险。

管理

对于接受 NOACs 治疗的患者，如果发生大出血或危及生命的出血，可使用并建议使用特定的逆转剂（如用于达比加群的 idarucizumab，用于依多沙班、阿哌沙班和利伐沙班的 andexanet）。目前还没有临床批准的抗血小板药物特异性逆转剂。不过，目前正在对替卡格雷的逆转剂（即本昔单抗）进行临床研究。在使用 VKA 出现大出血或危及生命时，逆转剂的代表是凝血酶原复合物浓缩物、新鲜冰冻血浆或重组活化因子 VII。

抗血小板疗法的非特异性逆转剂包括血小板输注或去氨加压素。此外，对于接受血管内介入治疗，特别是经皮冠状动脉介入治疗的患者，有人提出了抗血栓治疗降级的策略，试图优化缺血和出血风险之间的平衡。采用这种方法的理由是，现在有了血栓形成较少的支架平台，了解了出血对临床的影响，并认识到血栓形成风险在指数事件发生后的早期最高，之后呈下降趋势，而出血风险随着时间的推移保持稳定，可能会得不偿失。

肝素诱导的血小板减少症（HIT）和 GPI 诱导的血小板减少症是最常见的药物诱导的凝血病，与直接抗血栓作用无关。HIT 有两种类型：I 型和 II 型。I 型 HIT（又称肝素相关血小板减少症）是对肝素治疗的一种非免疫反应，由肝素与循环血小板之间的直接相互作用引起血小板凝集或螯合。它与血栓形成风险增加无关，并在肝素停药后 4 天内缓解。相反，II 型 HIT 由免疫介导，与血栓形成风险有关，是由于肝素/血小板因子 IV (PF4) 复合物抗体的形成。1-5%的 UFH 治疗患者和小于 1% 的 LMWH 治疗患者会出现这种情况。三分之一的 II 型 HIT 患者可能会出现动脉和/或静脉血栓。肝素用药 5-10 天出现血小板减少时可怀疑为 HIT，抗 PF4/肝素抗体的实验室证据可确诊 HIT。

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 管理

对 HIT 的治疗包括停用肝素，对孤立的 HIT 患者使用治疗剂量的替代抗凝剂（如比伐卢定或磺达肝癸）4 周，对伴有血栓形成的 HIT 患者使用治疗剂量的替代抗凝剂 3 个月。

GPI 诱导的血小板减少症是一种罕见（0.5-1%）但潜在的严重并发症，通常发生在患者首次接触 GPI 后数小时内，但也有可能在稍后（4-5 天）发生。其潜在的病理生理机制尚不清楚，但很可能涉及药物依赖性抗体的产生。

管理

GPI 引起的血小板减少症轻度病例可通过连续监测血小板计数和停用 GPI 进行保守治疗，但重度病例可能需要输注血小板，尤其是在出现出血并发症的情况下。

创伤引起的凝血病

创伤诱发凝血病（TIC）是指创伤（如军事创伤或道路交通伤）导致的凝血能力异常。TIC 可根据从最初创伤开始的时间划分为 "早期 TIC "和 "早期 TIC"。"早期 TIC "的特点是无法止血，导致出血失控和长期休克，一般发生在受伤后 6 小时内。相反，"晚期 TIC "通常发生在受伤后 24 小时以上，其特点是高凝状态导致血栓栓塞事件。骨盆、脊柱和股骨骨折患者活动受限，尤其容易出现晚期血栓并发症。组织损伤和休克在 TIC 的发病机制中起着协同作用，可激活内皮、血小板和免疫系统，导致止血不足。持续失血、血液稀释、输注血液制品、代谢性酸中毒和低体温也是导致 TIC 的原因。

管理

处理 TIC 的优先事项包括机械止血、输血制品以逆转低血容量性休克，以及使用凝血因子。

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机械循环支持设备

体外膜肺氧合（ECMO）、左心室辅助装置（LVAD）、主动脉内球囊反搏泵（IABP）或经皮经瓣微轴流泵（即 IMPELLA®）等机械循环支持（MCS）装置是 ITU 中常见的凝血病因，其病因是多因素的。血液成分与人工表面的接触会通过固有途径以及血小板激活凝血功能，因此需要常规全身使用抗凝剂（通常是 UFH），以预防全身血栓栓塞并发症（即急性肢体缺血）或 MCS 装置闭塞和功能障碍。使用 UFH 的必要性一方面使患者面临 HIT 风险，另一方面也使患者面临插入这些装置所需的大口径动脉通路引起的出血风险。此外，与主动脉瓣狭窄患者（即所谓的 "海德综合征"）的情况类似，机械装置引起的剪切应力也会导致获得性冯-威廉氏病，这是由于冯-威廉因子被具有血栓形成蛋白 1 型基序的分解蛋白酶和金属蛋白酶 1（ADAMTS13）蛋白水解，从而引发出血事件。

管理

临床前研究表明，使用阻断 ADAMTS 的选择性抗体可以防止在体外 MCS 设备系统中出现获得性冯-威廉布兰德病。

值得注意的是，需要使用 MCS 的患者往往由于潜在的临床症状（即心源性休克或心脏手术）和经常同时使用单一或双重抗血小板疗法（即急性冠状动脉综合征）而处于基本危重状态，这两种情况都与凝血功能障碍有关。如何在预防装置故障/功能障碍和出血并发症之间取得最佳平衡是重症监护病房面临的一项挑战。

肝病和肾病晚期

肝脏在合成大多数止血蛋白方面发挥着重要作用。因此，肝功能衰竭会导致促凝血因子（纤维蛋白原和因子 VIII 除外）生成减少，从而导致凝血筛查试验时间延长，尤其是 PT 和 INR。此外，纤溶酶原血症、脾脏淤积导致的血小板数量减少、血小板生成素分泌减少以及血小板功能障碍在这些患者中也很常见。重要的是，在凝血因子减少的同时，生理性抗凝剂也会减少，从而形成所谓的 "再平衡凝血"。因此，通常建议在没有出血的情况下无需治疗凝血时间延长。此外，这些患者不仅会出血，还可能发生缺血性事件，尤其是门静脉高压并存时的门静脉血栓形成。

管理

对于终末期肝病出血患者，如果 PT 值低于 50%，建议输注血浆；如果 PT 值高于 <100mg/dl，建议输注纤维蛋白原浓缩物。

血小板功能障碍在肾病患者中很常见。中度肾病患者的血小板高反应性会导致血栓事件风险增加，而终末期肾病患者的血小板功能障碍和纤维蛋白溶解功能受损则更容易导致出血事件。此外，终末期肾病患者典型的贫血状态和在 ITU 连续透析期间使用肝素也增加了这些患者的出血风险。因此，与肝素凝固法相比，枸橼酸盐抗凝法已被证明可有效降低透析期间的出血风险。

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血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种血栓性微血管病，由von Willebrand因子裂解蛋白酶（ADAMTS-13）缺乏引起，导致内皮细胞附着超大型von Willebrand多聚体，易与血小板表面受体结合，引起血小板粘附和聚集，红细胞机械破碎，导致溶血性贫血，主要阻塞肾脏和脑部微血管及其他器官。ADAMTS13 缺乏症可以是先天性的（Upshaw-Schulman 综合征或遗传性 TTP），也可以是后天获得性的（免疫介导型）。免疫介导型 TTP 是由针对 ADAMTS13 的 IgG、IgA 和 IgM 自身抗体引起的。临床表现包括：瘀斑、紫癜、发热、头痛、腹泻、呕吐、肾功能衰竭、抽搐、卒中和昏迷。TTP 最初往往被诊断为脓毒症患者的 DIC，但及时将 TTP 与 DIC 区分开来并尽早开始血浆置换对成功治疗极为重要。TTP 的诊断需要结合血小板减少症、库姆布斯阴性溶血性贫血和血涂片中出现破碎红细胞，但 ADAMTS13活性严重缺乏（<10%）可确诊。

管理

由于 TTP 的死亡率极高，通常建议在 4-8 小时内及时开始血浆置换，并在治疗开始后确认 ADAMTS13 水平下降。新型抗 VWF A1 抗体 Caplacizumab 最近在欧洲获批用于治疗获得性 TTP，并与血浆置换和免疫抑制疗法（如糖皮质激素、利妥昔单抗或 1 环孢素 A）联合使用。

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综合管理

上文已报告了凝血病的疾病特异性治疗方法，这些方法基于主要的临床表型：或者是促血栓形成和抗纤维蛋白溶解表型导致的血栓性凝血病，或者是更常见的低凝状态和高纤维蛋白溶解表型导致的出血性凝血病（图 3）。

图 3：根据凝血病表型（高凝与低凝）确定的治疗方法。

血栓性凝血病通常通过使用抗凝剂来治疗和预防，以逆转过度的凝血活化和免疫血栓形成失调；通常不建议使用抗血小板药物。因此，重症患者通常推荐使用 LMWH，而不是 UFH，因为其安全性更高。不过，抗凝剂的剂量和类型取决于具体的基础疾病。使用重组抗凝因子（如抗凝血酶、蛋白 C 和 TFPI）以及血栓调节蛋白也进行了测试，但结果并不明确。

出血性凝血病的治疗以及时启动疾病特异性疗法和实施标准支持性治疗为基础。治疗可能包括输血制品、使用凝血因子或逆转抗血栓药物。密切监测和早期识别凝血病症对于预防并发症和改善患者预后至关重要。为此，有人提出了单独进行或结合血小板功能检测进行 VHA 床旁检测的建议，以便对出血患者进行及时、标准化和有针对性的治疗（即所谓的 "目标导向复苏"）。

血小板计数<30-50×10⁹/l、高风险或活动性出血的患者，以及血小板计数<10×10⁹/l的患者，无论有无出血，通常都建议输注血小板。输注血小板后，预计血小板计数每单位至少会上升 5 ×10⁹/l。新鲜冰冻血浆含有所有凝血因子，可用于补充这些凝血因子的不足。在大量出血的情况下，通常建议采用高比例输血策略，即输注 1 个单位的血浆/2 个单位的包装红细胞，以治疗与创伤有关的出血，而对于非创伤性出血，则不太清楚应采取何种策略。此外，还可使用血小板和纤维蛋白原浓缩物。如果需要更特殊的疗法，或不希望输注大量血浆，则可使用纯化凝血因子浓缩物的分馏血浆。最后，氨甲环酸等抗纤维蛋白溶解疗法或去氨加压素等止血药物也可用于大失血患者的辅助治疗。

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结论

凝血病在重症监护室很常见，主要是止血功能受到破坏，导致血栓形成或出血等病理情况。凝血功能障碍有可能迅速导致严重的危及生命的情况，不同的凝血功能障碍需要及时采取特定的治疗策略。因此，在重症治疗病房中，密切监测和早期识别凝血功能障碍对于预防并发症和改善患者预后至关重要。出血性凝血病的治疗以及时启动疾病特异性治疗为基础，同时实施标准的支持性护理，而血栓性凝血病的治疗主要以使用抗凝疗法为基础。

来源：Galli. The evaluation and management of coagulopathies in the intensive therapy units. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2023;12(6):399–407.斌哥话重症

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