镇静的血流动力学效应
镇静的血流动力学效应
介绍
重症医生可以使用不同的镇静药物来减轻患者不适并缓解入住 ICU 的危重患者的疼痛。 这些药物中没有一种明显优于其他药物。 关键点是提供个性化的镇静目标，然后定期进行唤醒监测，以避免深度镇静，而深度镇静通常会导致不良结果。 事实上，过度镇静可能导致机械通气时间延长、认知功能障碍甚至谵妄，以及一些危险的血流动力学效应，例如动脉低血压和心肌抑制。 另一方面，镇静不足也可能导致焦虑和交感应激反应增强，包括动脉高血压、心动过速、内源性儿茶酚胺活性增加和耗氧量增加。 如果应用得当，使用临床量表来评估镇静深度（例如，里士满激动-镇静量表，RASS）似乎可以减少镇静药物的总剂量，从而减少与药物相关的血流动力学损害的风险 。 然而，正确选择特定的镇静剂需要对不同类别的药物及其副作用有深入的了解，特别是在心血管作用方面。 本文研究了 ICU 中最常用镇静药物的血流动力学影响。
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丙泊酚
丙泊酚是 ICU 最常用的静脉镇静剂之一。丙泊酚可导致心率、心输出量、动脉血压和全身血管阻力呈剂量依赖性降低，并轻度抑制心肌收缩力。 科学文献的证据表明，丙泊酚可能会损害动脉压力感受器对低血压的反射反应，或者可能具有直接迷走神经活性，导致心动过缓。Claeys Ma 发现，健康人在麻醉诱导后 2 分钟和维持输注期间，动脉收缩压和舒张压出现统计学显著下降。 与丙泊酚诱导和输注相关的动脉压降低主要是由于全身血管阻力降低，而心率或心输出量没有代偿性增加。Muzi 研究了丙泊酚引起低血压的机制，并发现即使静脉容量增加也可能与该药物对静脉平滑肌的直接作用有关。Filipovic 发现，在患有舒张功能障碍的健康年轻受试者中，输注丙泊酚似乎会导致外侧二尖瓣环舒张早期峰值速度（Ea——组织多普勒衍生的整体左心室舒张性能参数）降低，仅产生左心室舒张和早期充盈的轻度损害，不具有临床意义。 丙泊酚的严重不良反应是所谓的丙泊酚输注综合征 (PRIS)，包括代谢性酸中毒（碱不足 > 10 mmol/L）、横纹肌溶解症（伴有肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭和高钾血症）、高脂血症和脂肪肝。PRIS 可导致严重的血流动力学紊乱，其特征是心肌收缩力下降、导致心搏停止的急性难治性心动过缓和室性心律失常。PRIS 与丙泊酚输注剂量高于 4 mg/Kg/h、持续时间超过 48 小时密切相关。 报告了低于指定剂量和输注时间的毒性病例。 该综合征的病理生理学可能涉及肝功能受损，导致乳酸蓄积、酸中毒、脂质微栓塞或无活性代谢物蓄积。 血流动力学管理通常需要正性肌力支持，即使可能出现难治性情况。 在少数情况下，体外膜肺氧合 (ECMO) 已被证明是治疗 PRIS 血流动力学紊乱的有效替代疗法。
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苯二氮卓类
苯二氮卓类药物是 GABA（γ-氨基丁酸）受体激动剂，可调节中枢神经系统中 GABA 的释放并导致神经元兴奋性降低。 临床效果取决于所用剂量，从抗焦虑到镇静、失忆、抗惊厥活性和催眠。
咪达唑仑
在过去的几年里，人们对咪达唑仑的血流动力学影响进行了仔细的研究。 由于全身血管阻力和心肌收缩力降低，这种镇静剂会导致动脉收缩压和舒张压轻度下降。 此外，静脉扩张和门静脉血流的短暂变化可能会减少心脏充盈和静脉血回流。 有证据表明，小剂量咪达唑仑的清醒镇静作用可增强交感神经活动。 咪达唑仑不会损害交感神经压力反射对动脉低血压的反应，因此几乎立即的反应是心率和收缩力增加，并动员“非张力”血容量（例如内脏）进入中央循环。 该药物也有助于维持心功能改变的患者的血流动力学。
劳拉西泮
劳拉西泮已被提议作为咪达唑仑的经济替代品，用于 ICU 患者的长期镇静。 它是一种苯二氮卓类药物，具有较长的消除半衰期，但其代谢物无活性且不易蓄积。 因此，该药物是肾功能衰竭患者的首选。 血流动力学类似地受到劳拉西泮和咪达唑仑的影响
α-2受体激动剂
人们对 α-2 肾上腺素受体激动剂（即可乐定和右美托咪定）越来越感兴趣，因为它们在不出现呼吸抑制的情况下具有抗焦虑、镇静、镇痛和麻醉作用以及交感神经张力调节特性。 这些药物是突触前 α-2 肾上腺素受体、突触后 α-2 肾上腺素受体和咪唑啉受体的激动剂。 蓝斑是去甲肾上腺素能神经元群的主要靶标，它与参与血管舒缩控制的网状结构也有多种联系。 药理学研究还表明，位于髓质区域的咪唑啉受体负责心血管功能的中枢调节。 右美托咪定是一种高选择性、短效 α-2 激动剂，其对 α-2 和咪唑啉受体的选择性几乎是长效部分激动剂可乐定的两倍。 可乐定长期以来被认为是α-2激动剂模型。 快速静脉推注给药后，显示出动脉压的双相反应，最初出现暂时性高血压，随后血压更持久下降。 第一阶段与 α-2 肾上腺素受体介导的外周血管收缩有关，心率降低可能是由压力感受器反射引起的。相反，延长的降血压作用是由于位于中心的α-2肾上腺素能受体和咪唑受体介导的交感神经张力降低和迷走神经作用增强所致。 当健康志愿者静脉注射增量剂量时，右美托咪定的血流动力学特征与可乐定的血流动力学特征相似。在高血浆浓度的右美托咪定下观察到高血压并伴有心率下降。 相反，低血浆浓度导致血压和心率下降，但没有临床相关的呼吸抑制，尽管它具有镇静作用。 一些研究表明，起始剂量后，平均动脉血压降低了 13% 至 27%，并且这种降低可以持续很长时间。观察到循环血浆儿茶酚胺呈剂量依赖性减少 60-80%。Ebert 研究了健康人静脉输注增加剂量的右美托咪定后主要血流动力学参数的变化。 作者发现，低剂量输注右美托咪定时，平均动脉压降低了 13%，而中心静脉压、肺毛细血管楔压、平均肺动脉压和全身血管阻力没有显著变化。 据报道，在高剂量输注药物时（直到血浆水平超过 5.1 ng/ml），平均动脉压逐渐升高（约 12%），心率和心输出量降低（分别为 29% 和 35%）。 此外，在高右美托咪定血浆浓度下，观察到肺动脉高压，肺血管阻力显著增加。 这种效应可能是心力衰竭患者的限制因素。Snapir 表明右美托咪定对健康受试者的收缩心肌功能没有显著影响。 此外，作者证明，在高静脉输注率下，使用 PET（正电子发射断层扫描）扫描仪图像测量的心肌血流量与心肌做功相匹配，心脏氧需求和供应之间没有临床上显著的不匹配。 最近的研究建议避免使用负荷剂量的右美托咪定，以防止不良心血管反应，例如低血压和心动过缓。 记录了严重心动过缓导致心搏停止的病例。 欧洲药品管理局报告称，心动过缓通常是短暂的； 它通常不需要治疗，并且在需要时对阿托品或减少剂量有反应。 对于已有心动过缓、严重左心功能不全和脊髓损伤（外周自主神经活动受损）的患者应予以注意。 此外，II级或III级心脏传导阻滞被认为是使用右美托咪定的禁忌症。
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阿片类药物
适当的疼痛缓解控制有助于镇静药物的备用，并允许避免对疼痛的自主应激反应（心动过速、高血压、心肌耗氧量增加），这可能会恶化或诱发心脏病缺血性病变。
吗啡
吗啡的心血管作用是众所周知的，包括静脉扩张、外周动脉血管舒张并降低外周阻力、轻微动脉低血压、心率降低并抑制压力感受器反射。 可能会发生直立性动脉低血压和昏厥。 这种循环反应与疼痛缓解和心脏充盈压降低有关，并可导致心肌耗氧量减少。 事实上，多年来吗啡一直被认为是治疗肺水肿和心肌缺血的基石。
芬太尼
芬太尼是一种合成化合物，其效力大约是吗啡的 100 倍，具有高度亲脂性，起效更快。芬太尼及其代谢物可降低心率并轻微降低血压。然而，它提供了血流动力学稳定性，对心肌的抑制作用极小。因此，高剂量的芬太尼可以作为接受心血管手术的患者或心功能受损的患者的主要麻醉剂。
瑞芬太尼
瑞芬太尼是一种短效合成药物，其药代动力学特征不同于所有其他阿片类药物。它的起效时间为 1 分钟，消除半衰期场时间少于 10 分钟。其特征是通过非特异性血浆和组织酯酶进行不依赖于器官的代谢，也适合患有肾衰竭或肝衰竭的患者。即使长时间输注后，瑞芬太尼也不会蓄积。小剂量给药对ICU机械通气患者的血流动力学状态无不良影响。与芬太尼不同，文献中的证据表明应避免推注给药或极高剂量输注，因为低血压、心动过缓直至心搏停止的发生率显著，尤其是患有冠状动脉疾病的患者，严重低血压可能导致心肌缺血。由于其独特的药代动力学特性，瑞芬太尼非常适合不同的临床环境，例如快速心脏麻醉或微创心脏手术。它特别适用于心血管功能较差的患者，可提供血流动力学稳定性并可能缩短术后住院时间。据报道，有几例停止连续输注瑞芬太尼后出现急性戒断综合征和疼痛控制困难的病例。在这些情况下，可以观察到心动过速、高血压、出汗、瞳孔散大和肌阵挛。根据这些证据，建议在 24-48 小时内逐渐减少瑞芬太尼输注剂量，以预防戒断综合征。
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特殊情况下的镇静和血流动力学
心脏手术患者入住 ICU
目前的指南建议避免使用苯二氮卓类药物，而优先使用右美托咪定或丙泊酚作为一线镇静剂，以改善入住 ICU 机械通气患者的临床结果。Hammaren 等人在心脏手术后的患者中表明，丙泊酚通过降低全身血管阻力和减少每搏输出量来降低全身动脉压。此外，丙泊酚似乎可以降低右心室后负荷（肺血管阻力），而不会引起分流或前负荷变化。多项研究表明，使用右美托咪定后术后并发症的发生率有所降低。最近的一项荟萃分析表明，与丙泊酚相比，右美托咪定可能会减少心脏手术后患者的谵妄和拔管时间，但可能会增加心动过缓的风险。低血压、心房颤动和 ICU 住院时间的发生率没有差异。
神经外科病人
充足的脑灌注是神经外科患者临床管理的关键部分。维持血流动力学稳定性对于入住神经重症监护病房的患者非常重要。由于多种脑损伤，大脑可能会失去其自动调节机制。对于这些患者，持续深度镇静适用于治疗严重颅内高压和难治性癫痫持续状态。然而，患有神经系统疾病的患者需要严格监测神经系统状态，以实现一种镇静模式，从而提供足够的舒适感、缓解疼痛和唤醒状态，同时预防谵妄。给创伤性脑损伤患者使用阿片类药物（例如吗啡或芬太尼）时应注意，因为有证据表明，由于它们对脑血管的直接作用（即血管舒张），它们具有增加颅内压和脑血流量的能力。 对于自主呼吸的患者，重要的是要考虑到这些药物可能导致呼吸抑制，导致高碳酸血症和颅内压升高。苯二氮卓类药物对颅内压影响很小或没有影响。这些药物可提供血流动力学稳定性和抗惊厥作用，但会导致谵妄和长时间无法脱离机械通气。丙泊酚可降低严重颅脑损伤患者的颅内压，并减少脑血流量和新陈代谢。它可能导致全身性低血压和心肌抑制。在这些患者中，右美托咪定比劳拉西泮具有许多优势，因为它在更深程度的镇静下也能保持觉醒性，并防止颤抖、血流动力学不稳定和呼吸抑制。此外，它还可以通过减少交感神经活动和儿茶酚胺释放来避免兴奋性毒性，从而提供神经保护作用。最后，它通过脑血管收缩和刺激蓝斑来减少脑血流量和氧代谢率，从而提供自然的睡眠模式。右美托咪定对开颅手术的高血压脑出血患者围术期镇静有效，可防止动脉血压发生重大变化而导致继发性出血。
脓毒症患者
脓毒症患者的血流动力学经常受到损害。其特点是血容量不足、血管舒张、动脉张力降低、微循环功能障碍和心肌收缩力下降。指南建议作为脓毒症患者镇静和镇痛的最佳实践，同样的建议也适用于所有危重患者。特别是，它建议避免使用苯二氮卓类药物，同时建议使用短效镇静剂。
体外膜氧合期间的镇静实践
体外膜肺氧合（ECMO）用于治疗对常规治疗无反应的严重心肺衰竭的危重患者。最佳镇静管理尚未明确。通常，ECMO 期间的深度镇静和肌肉麻痹可以降低导管脱位、咳嗽或颤抖的风险。镇静也可能有助于减少耗氧量。一些证据表明，ECMO 期间吗啡、咪达唑仑和丙泊酚的剂量需求显著增加，这决定了为这些患者提供充分的镇静和镇痛是一项具有挑战性的工作。与静脉动脉 ECMO 患者相比，静脉-静脉 ECMO 患者似乎接受了更高的镇静剂量。未来的研究应该探索这些改变背后的机制，并尝试找出更适合 ECMO 期间镇静的镇静剂。最近，一些证据表明，在 ECMO 期间给患者输注小剂量氯胺酮作为辅助药物，有助于节省阿片类药物和镇静药物。氯胺酮是 N-甲基-d-天冬氨酸 (NMDA) 受体的拮抗剂，对阿片受体等其他受体也有一定的活性。氯胺酮被广泛认为是产生解离麻醉的麻醉剂，具有多种特性，例如缺乏呼吸抑制、支气管扩张和镇痛活性。氯胺酮被广泛认为是产生解离麻醉的麻醉剂，具有多种特性，例如缺乏呼吸抑制、支气管扩张和镇痛活性。耐受良好的心血管特征的特征是拟交感神经作用，心率、平均全身动脉压和肺动脉压、心输出量和肺阻力增加。观察到全身血管阻力轻度增加，并伴有一些心肌抑制作用。由于这些独特的特性，氯胺酮在不同的临床情况下都能产生适当的结果，但需要进一步的研究来调查氯胺酮用于接受 ECMO 支持的患者镇静的可行性。
如何评估血流动力学？
对于危重患者，血流动力学监测对于检测突然的血流动力学变化并避免组织供氧不足至关重要。不同监测系统的侵入程度与患者的合并症、血流动力学稳定性、入院诊断以及实现特定血流动力学目标的需要有关。动脉压监测不足以保证足够的外周灌注和氧输送，因此应注意其他参数。临床检查是床旁血流动力学评估的一线方法，应包括神经状态评估、皮肤颜色和温度的观察以及指甲压毛细血管充盈时间测试。与 通过中心静脉导管获得的中心静脉饱和度一样，乳酸水平升高可能是组织氧合受损的指标。此外，静脉与动脉二氧化碳差 (Pv-aCO2) 已被证明是组织灌注的标志。液体反应性的动态指标（例如，脉压变化和每搏输出量变化）可以帮助优化液体平衡。整体心肌功能的替代指标是心输出量，可以通过不同的技术（例如热稀释法、脉搏轮廓分析系统、经胸和经食道多普勒以及超声心动图）进行评估。由于其侵入性，肺动脉导管通常保留用于特定病例来测量肺动脉压和楔压。主要关键点之一是考虑多个变量，观察变化趋势，以迅速识别可能使患者面临低氧输送风险的突然血流动力学变化。
结论
重症监护室通过不同的镇静剂为危重患者提供疼痛缓解和舒适感。为了优化具有不同临床状况的患者的镇静水平，必须对这些药物有深入的了解。应建议进行持续的神经系统和血流动力学监测，以保持血流动力学稳定，同时获得个体化的镇静目标。这将允许准确滴定不同的镇静剂并防止药物相关的血流动力学负面影响。
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