亚临床甲状腺癌的过度诊断和过度治疗（访谈）

亚临床甲状腺癌的过度诊断和过度治疗

【这是5年前，著名的癌症知识分享网站“癌症网络（cancernetwork）”的一篇访谈，供大家学习参考。】

路易斯•戴维斯博士（Louise Davies），医学博士，退伍军人事务部和达特茅斯卫生政策和临床实践研究所的专家，甲状腺癌过度诊断和主动监测方面的专家。她在接受癌症网络采访时谈到了亚临床甲状腺癌的过度诊断和过度治疗。戴维斯博士是达特茅斯大学盖泽尔医学院的副教授，也是佛蒙特州怀特河枢纽退伍军人事务医疗中心耳鼻喉头颈外科主任。作为2017-2018年富布赖特全球学者，她最近在日本神户隈研吾医院和英国牛津大学研究甲状腺癌过度诊断和监测。她还在国际癌症研究机构(International Agency for Research on cancer)的一个关于核事故后甲状腺癌筛查的专家工作组任职。

书籍广告

——Bryant Furlow采访

癌症网络:近几十年来，甲状腺癌诊断的增加大多涉及非常小的肿瘤。是什么导致了这些诊断率的上升?

戴维斯博士:在美国，更多的技术被用于检查甲状腺结节——20世纪80年代的超声波和90年代的细针活检。尽管每一项引进的技术在当时都被吹捧为一种防止不必要手术的方法，但与此同时的结果却是手术数量大幅增加。整体成像率也有所提高，例如使用MRI和CT扫描对身体其他部位进行成像，这些扫描通常包括甲状腺，会发现新的小结节。

我们的数据强烈表明，检测小甲状腺癌的主要重要风险因素是获得医疗保健的机会，机会越多，检测小甲状腺癌的风险越高，例如有保险的人，以及一般使用更多医疗保健的人。

在韩国，从2000年左右开始，甲状腺超声的使用开始变得疯狂，现在已经完全失去了控制（华斌注：指到2018年，2018年后韩国各级机构大力宣传甲状腺癌过度诊断和治疗的危害，情况已经大为好转）。(那里的)甲状腺癌发病率比没有经历过同样问题的地方(如北欧国家)高出10倍。最近我与韩国研究人员就此事进行了会面，尽管一些干预措施导致甲状腺手术的比例略有下降，但下降的趋势并不明显。

1999年，韩国政府制定了一项癌症筛查计划(作为其国家癌症控制计划的一部分)，因为癌症是韩国人死亡的主要原因。筛查项目包括胃癌、肝癌、结肠直肠癌、乳腺癌和宫颈癌。甲状腺癌不在名单上。但事实是，当他们建立了这种全国性的筛查方法，并强调其他癌症的早期发现时，一些地方开始提供廉价的自费甲状腺超声筛查，尽管这并没有得到韩国公共卫生当局的认可。

书籍广告

癌症网络:甲状腺癌的诊断率到底是什么时候开始急剧上升的?

戴维斯博士:发病率从20世纪90年代开始上升，至少在美国是这样。2006年，我们在《美国医学会杂志，JAMA》上发表论文，提出了一个非常简单、直接的分析，其中关于过度诊断只有一个要点——数据突破了常规，让人们开始思考过度诊断是潜在的病因。令人震惊数据的是发病率当时增加了三倍，但死亡率30多年来完全没有变化。近年来，情况变得更加复杂了。

癌症网络:为什么?

戴维斯博士:我一直在关注趋势，其中一件事是甲状腺癌的死亡率似乎在小幅上升。在相当长的一段时间里，这取决于你如何分析这些数字，因为这些变化非常小。去年，Lim等人在《美国医学会杂志》(JAMA)上发表了一篇论文，断言死亡率明显上升。对于诊断为早期或局部转移的患者，死亡率变化不显著，但对于诊断时广泛远处转移的患者，死亡率增加。他们认为这是甲状腺癌有新的危险因素的原因，而且并不全是过度诊断。

我们给编辑写了一封信，因为我们觉得他们没有考虑到所有的可能性。我确实认为有可能存在一种新的风险因素，或者人们正在患上更具侵略性的疾病——死亡率更高的疾病。

还有其他癌症，我们看到过度诊断，但死亡率上升，然后随着检出率下降而下降。前列腺癌就是一个例子。当前列腺癌筛查在20世纪80年代和90年代非常流行时，发病率急剧上升，死亡率上升，但随着筛查率的下降，死亡率又下降了。这条趋势线在大约30年里忽高忽低，所以不太可能是某种新的侵袭性癌症在人群中来来往往。

更有可能的是，这是归因偏差——将病人的死亡归因于他们医疗记录中的某些东西，而这些东西并不是真正的死因。这是癌症流行病学中一个众所周知的问题，我们总是在分析中考虑并试图在推断中解释它。

癌症网络:过度诊断是否导致了广泛的过度治疗?

戴维斯医生:是的，甲状腺切除术的比例上升了。对于甲状腺癌，一旦你被诊断出患有小的甲状腺癌而选择手术，那么最大的伤害可能是切除整个甲状腺，而指南建议这是不必要的。一般来说，只去掉一半是合适的。

对于适当的早期癌症，切除一半的腺体是符合指南的。一个关键的好处是，大多数患者不需要服用甲状腺激素替代药物。这是一个很大的好处。如果你切除了整个腺体，病人需要每天服药，并不是每个人在甲状腺切除后都感觉正常。这也意味着定期验血，更新处方——这是完全一种不同的新生活方式。确定一个人是否患有癌症会影响他的心理生活质量。

由于《平价医疗法案》(Affordable Care Act)的一些条款可能面临被撤销的风险，保险公司将能够制定政策，对已有疾病的人收取不同的费率，或者可能将他们排除在外。这意味着，在美国，如果这种变化发生，仅仅是癌症诊断——包括你是否在积极监测低风险癌症——就会影响你的医疗成本和保险。

当然，手术的风险很低，但绝不是零风险——主要是由于喉返神经或喉上神经的损伤对声音的损害，以及当整个甲状腺被切除时，永久性甲状旁腺功能减退的风险。

癌症网络:哪些患者可以主动监测而不是手术?

戴维斯博士:根据日本的数据，目前的临床阈值是，不超过1厘米的癌症和乳头状型癌症是潜在的监测对象，而不是立即手术。另外的标准是，肿瘤不能位于喉返神经附近，也不能以表明有或可能发生浸润的形状附着在气管上，并且附近的淋巴结内没有肿瘤。所以，基本上，在甲状腺内部，1厘米或更小的结节，没有淋巴结转移，这些都是积极监测的好选择。【华斌注：经过近5年来新的研究进展，主动监测的范围已经扩大了很多。】

老年患者也是候选对象，因为小甲状腺癌在老年人中继续生长的可能性很低。理想的候选人是60岁或以上的人。18至59岁的成年人如果大小位置符合标准，则被认为适合进行主动监测。未满18岁的儿童不得参加。患者还必须愿意定期进行超声检查，照顾他们的人(临床医生、技术人员)需要对超声图像的操作和/或解释有丰富的经验。

福岛健康管理调查在2017年和2018年公布的关于儿童和青少年甲状腺癌患病率的5年数据表明，这一概念可能需要在未来重新审视。对儿童和青少年甲状腺癌的认识仍在不断加深，福岛的数据将非常具有启发性。

一个悬而未决的研究问题是，监测大于1厘米但小于2厘米的甲状腺癌是否安全。有队列研究正在进行中，我们计划通过一项随机临床试验来测试这一点，比较主动监测和早期甲状腺癌的手术治疗。

癌症网络:在主动监测模式下，病人需要多久来做一次超声检查?

戴维斯医生:情况不一。例如，纪念斯隆凯特琳协议要求每6个月进行一次超声波检查，持续2年，然后改为每年进行一次扫描。主动监测开始于日本的Kuma医院，第一年每6个月做一次，然后改为每年一次(进行扫描)，除非有其他必要才更频繁地检查。

癌症网络:是否有生物标志物或液体活检用于无创监测甲状腺癌?

戴维斯医生:目前还没有批准或标准的血液检测来监测甲状腺癌。

癌症网络:您的团队试图为偶然发现的甲状腺小癌创建一个新的名称——“偶然瘤”（incidentalomas），而不是再称之为“癌”。

戴维斯医生:是的，但是没有成功。我们发现你不能以我们想要的方式对偶发瘤进行登记，因为一个好的登记必须涵盖所有病例，我们发现放射科医生在报告中发现甲状腺结节的频率有很大的不同。我们发现报告不一致。此外，很难从医疗报告中判断为什么医生根据放射学报告的发现采取了或没有采取行动。我们在这项研究中发现，如果医生没有对偶发的甲状腺癌采取行动，他们没有可靠的文件证明为什么或如何做出这个决定。

癌症网络:关于甲状腺癌的过度诊断，临床医生应该知道并与患者沟通什么?

戴维斯博士:当我谈到过度诊断时，我并不是说患有早期甲状腺癌的人都不应该做手术。我是说，人们需要自己了解事实，做出符合他们个人目标和价值观的决定。有些患有小癌症的人不想做手术，但有些人想。他们应该能够自己做出决定，我们应该确保他们有机会了解自己面临的风险。我在这个领域进行研究和讨论的目标是帮助我们的领域作为一个整体更好地支持治疗决策，这些决策与患者自己的价值体系和风险承受能力相一致。

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。