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连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类专家共识 2023
连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类专家共识
【关键词】连续性肾脏替代治疗；置换液
急性肾损伤(AKI)在住院患者中发病率较高，根据2013年的1项全国性横断面调查，全国住院患者中有290万人患有AKI [1]。AKI 严重威胁患者健康，我国 AKI 院内死亡率高达12.4%[1]，亟需及时、安全、有效的治疗手段。根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012 年发布的 AKI 临床指南，当患者出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱时，应紧急开始肾脏替代治疗[2]。
连续性肾脏替代治疗 (CRRT)是连续、缓慢清除水分和溶质的体血液净化治疗技术[3]，在各类肾脏替代治疗中，特别适用于病情不稳定的危重患者[2,4]，可精准控制容量、持续纠正代谢失衡、更好地维持血流动力学稳定，有利于肾脏功能恢复[5,6]。置换液在CRRT中起着关键的作用，能够帮助平衡容量和调节溶质[7]。置换液成分与浓度应与人体血浆各离子浓度接近，并做到无菌、无热原，达到静脉输液标准[3]。为保证CRRT的安全和有效，国内外临床指南均推荐置换液必须无菌并采用标准成分，同时能做到开具处方后可迅速开始使用以避免治疗的延误[2,8]。置换液在科室或医院集中手工配制这一方式可较方便的调节电解质和溶质浓度，但在配制过程中存在污染、错配以及配制不及时等风险，影响 CRRT治疗的及时性、安全性和有效性。商品化成品置换液的出现，在相当程度上降低了这类风险。
2016年急性疾病质量倡议组织(ADQI) 第17次国际共识会议对CRRT期间的精准液体管理提出推荐，其中包括应避免现配溶液，如某些特殊情况下仍需手工配制，应由有经验的药剂师操作，并采取严格的质量控制措施[7]。近30年来，国际市场上已出现多种不同成分和包装的商品化成品置换液，在碱基类型和浓度、基础液成分以及是否可用于局部枸橼酸抗凝(reginal citrate anticoagulation,RCA)等方面提供了丰富的选择，被广泛使用并在临床上积累了大量经验。国内的临床实践中，在置换液配制上与国内外指南推荐和专家共识之间仍然存在较大差距。根据《血液净化标准操作规程》，目前国内使用的CRRT置换液主要包括商品化置换液、血液透析滤过机在线生产的置换液及手工配制置换液[3]。国内几年前进行的一次调研发现手工配制置换液的比例仍高达75%[9]。由于不同配制方式对质量控制和安全监测的要求不同，不同治疗模式对置换液成分的选择存在差异，建立一个规范、实用的置换液分类标准，将在置换液的临床应用、质量评估和统一管理方面发挥关键作用。
《连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类》团体标准(T/NBPIA 009—2022)[10]就是这样的一个标准。依据这一标准，本共识对国内常用的不同类型置换液的统一分类提出推荐，以促进中国CRRT置换液的配制和供给向更加规范化的方向发展，帮助建立统一化的质量控制体系，并将置换液类型与CRRT整体治疗方案挂钩，帮助制定有效的液体管理和抗凝策略，方便医务人员依据患者病情快速做出选择，促进CRRT治疗质量的综合提升。
1、置换液临床应用分类标准专家共识
CRRT领域多年来的临床实践和研究表明：对治疗效果和安全性方面的许多考虑，可以也应该通过调整置换液的种类、成分、浓度、搭配等来解决[11]。共同参与创制《连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类》(T/NBPIA 009—2022)团体标准的肾脏替代治疗专家们认为：根据患者病情和治疗目标选择适当的置换液种类并确定最优的置换液搭配是 CRRT成功的关键。
因此，置换液的分类须遵从以下的原则：①反映当前置换液临床使用现状，并以此合理选择分类依据；②能方便医务人员依据患者病情快速做出选择；③分类依据符合置换液的未来发展趋势。基于这样的原则，本共识对置换液的分类依据逐一进行了梳理。
首先，目前国内临床实践中，置换液配制方式较为多样，由于不同配制方式对CRRT的安全性、有效性有直接影响，应考虑作为分类依据之一。
第二，从置换液所含成分的种类和浓度看，置换液的主要成分是碱基和基础液两部分，目前可供选择的碱基分别为碳酸氢盐、乳酸盐和枸橼酸盐，而基础液则含钠离子、氯离子、钙离子、镁离子、葡萄糖，有些还含有钾离子、磷酸根等。不同的碱基在体内的代谢过程不同，而碱基成分的浓度变化较大，因此以碱基成分种类而非其浓度作为分类依据较为合理。同样考虑基础液中的离子成分和浓度在临床应用中通常需根据患者病情和治疗需求而调整，作为分类依据的操作性不强。
第三，考虑到某些碱基成分可与基础液中的钙、镁离子结合形成沉淀，直接影响CRRT的操作规程和安全有效性，混合后需在一定时间内使用，因此碱基和基础液的混合方式也应作为分类依据之一。
总之，应将置换液的配制方式、碱基成分和混合方式作为置换液的分类依据(表1)。
1.1 分类依据：配制方式
建议1：对置换液进行分类时，应将配制方式作为分类依据之一，将置换液分为手工、半成品和成品置换液。若 CRRT 置换液以手工方式在科室配制或在医疗机构内集中配制，虽然依照特定配方和流程可根据患者病情对碱基和基础液做出调节，但在手工配制过程中污染风险较大，配制后不能立即获得溶质浓度和微生物学检测结果，以致置换液质量难以保障。美国1项对儿科肾病项目的调研发现：在实行手工配制置换液的项目中，曾多次出现溶液配制失误的事故，有些还因此给患儿带来了伤害[12]。加拿大也曾报道过因配制过程失误造成置换液成分错误，导致患者死亡的事件[13,14]。另有报道指出手工配制置换液存在灭菌不完全以及内毒素水平不能保证等风险[15]。我国部分医疗机构仍在使用由血液透析滤过机在线生产的置换液[3]，本共识将这一配制方式归类于手工配制。在线生产置换液对溶质浓度稳定性有保障，但同样存在污染风险[16]。
《血液净化标准操作规程》强调：置换液配制必须实行无菌操作，并且如果在CRRT期间患者突然出现原因未明的寒战、抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑置换液污染的可能[3]。商品化半成品置换基础液和全成分成品置换液都是由企业生产线统一加工配制，溶质稳定性好，并做过无菌消毒处理。《血液净化标准操作规程》将商品化成品置换液与手工配制置换液进行了比较，指出商品化置换液细菌学质量优、污染风险小、保存时间长、溶质稳定性好、酸碱电解质调节方便、个体化配制较易[3]，因此能满足大多数临床治疗需求。商品化半成品置换液是一类特定的以碳酸氢盐为碱基的置换液，将除碳酸氢盐以外的电解质成分在生产线上统一加工配制成基础液，在临床使用时加入碳酸氢钠溶液。综上所述，将配制方式作为置换液的分类依据之一，有利于临床医师了解所选用的置换液的潜在安全风险。因此，在置换液的临床应用上，当选择配制方式时，我们建议：
建议 1.1 ：在临床应用上，应尽量避免使用手工配制置换液，以降低错配和污染风险。建议 1.2 ：在临床应用上，当需要使用手工配制置换液时，应建立相应的置换液质量保障程序以及CRRT期间的安全监测规范。
1.2 分类依据：碱基成分
建议2：对置换液进行分类时，应将碱基和基础液分开考虑。以碱基作为分类依据之一，将置换液分为碳酸氢盐、乳酸盐和枸橼酸盐置换液。置换液中的碱基成分对患者体内的酸碱平衡有重要的作用。在以乳酸盐或碳酸氢盐为碱基成分的置换液中，它们主要被用作缓冲液。在CRRT临床实践中，乳酸盐曾一度是最常用的置换液碱基成分，但是由于乳酸在肝衰竭、循环衰竭以及严重低氧血症时代谢不充分，使用乳酸盐作为缓冲液可能造成乳酸在体内积聚，发生乳酸酸中毒[3,17]。相比之下，以碳酸氢盐为碱基的置换液，在CRRT期间维持酸碱平衡的能力与以乳酸盐为碱基的置换液相同，但是能够更好地将血清乳酸水平控制在正常水平[18]。以枸橼酸盐为碱基的置换液只适用于RCA，这种置换液只能用于前稀释模式。该类置换液通过以枸橼酸基团螯合体外循环管路中的钙离子，抑制由钙离子介导的促凝血素激活以达到抗凝效果。对于有枸橼酸禁忌或严重肝衰竭的患者，选用RCA时应慎重[3]。30%～70%的枸橼酸根在血液通过滤器时被清除，因此在回输患者体内的血液中，仍有部分枸橼酸根。进入患者体内循环的枸橼酸盐大部分在肝脏代谢，部分在肾脏和横纹肌内代谢，其代谢产物为碳酸氢根[19]。肝功能不良和肌少症患者可能发生枸橼酸体内蓄积。由于每 1 mmol 枸橼酸根可代谢产生 3mmol的碳酸氢根，所以以这种碱基的置换液开展RCA时，需要与滤器后置换液配合使用，并适当调整配套使用的碳酸氢盐浓度和输注速度[19,20]，即在设定输注速率时，除了需调整枸橼酸输注速度以保证抗凝效果，还应考虑与之配合的置换液/透析液的碱基的输注速率，保证酸中毒的纠正速度达到预期效果。在使用枸橼酸盐置换液开展RCA时，因其机制为螯合血液中的游离钙离子，滤器后血液中游离钙离子浓度较低，需在回输体内前补充钙离子，可在滤器后使用含钙置换液，或单独向体外循环管路输入含钙溶液，以确保滤器后游离钙离子浓度保持在安全范围。综上所述，以碱基成分作为置换液的分类依据之一，有利于更好地确定监测指标以及选择与之配合使用的其他溶液：当碱基成分是用作缓冲液时，应根据碱基成分是乳酸盐还是碳酸氢盐来确定监测指标；当碱基成分为枸橼酸盐、用于RCA时，应考虑与之配合使用的置换液/透析液种类以及各类溶液的输注速率，以达到抗凝、酸中毒纠正和体内离子钙浓度安全的目的。因此，当选择碱基成分时，应注意到患者病情对碱基代谢能力的影响，避免碱基蓄积并考虑以下建议：建议 2.1：在临床应用上，在选择缓冲液时，应优先考虑碳酸氢盐碱基。如需使用乳酸盐碱基，应做好监测血乳酸水平。建议2.2：在临床应用上，如使用枸橼酸盐置换液开展RCA，应考虑调整与之配合使用的置换液/透析液中所含其他碱基的浓度，以维持酸碱平衡，并根据情况采取补钙措施。
1.3 分类依据：混合方式
建议3：对置换液进行分类时，应将置换液碱基成分与基础液的混合方式作为分类依据之一，将置换液分为单腔室单袋包装预混、独立包装现混和双腔室单袋包装现混置换液。置换液采取何种混合方式，取决于置换液的配制方式和成分，并对CRRT的安全性和有效性有重要影响。单腔室单袋包装预混置换液将置换液存放在单袋中，内含所有溶质成分，可在有效期内长期保存，随时使用，方便可靠。但是这类置换液只适用于以乳酸盐或枸橼酸盐为碱基的置换液，因碳酸氢根会与置换液基础液内的钙、镁等离子结合，所以以碳酸氢盐为碱基的置换液必须采取使用前现混，否则会产生沉淀。分别独立包装现混型置换液包括手工配制和半成品碳酸氢盐置换液，这类置换液在完成配制后立即使用。手工配制碳酸氢盐碱基和基础液存在污染风险、错配风险和延误治疗风险，现混半成品置换液也有污染风险。根据对美国儿科肾病项目的调研，一些实行手工配制置换液的项目为保证置换液安全而采取了一些措施，包括对每种配制的溶液都进行实验室分析以保证成分准确，但是却因此造成了溶液供应时间的延迟[12]。商品化生产的半成品碳酸氢盐置换液必须和5%碳酸氢钠注射液配合使用，可在使用时现混以避免沉淀产生[21]。根据《血液净化标准操作规程》，无论是手工配制现混和向置换液添加药物现混，都必须采取无菌操作[3]。半成品置换液和碳酸氢钠溶液还可以采取在滤器前后按比例由不同通路分别输注的做法，但需注意不同溶液流速的匹配和稳定[21]。
商业化生产的成品碳酸氢盐置换液通过采用双腔室单袋包装设计，解决了以上问题。置换液基础液和碳酸氢盐溶液在完成配制和无菌处理消毒处理后，分别贮存于同一置换液袋内相邻的2个腔室内，可长期保存，当临床有需要时，可以方便地打通2个腔室，将2部分溶液充分混合，即可马上使用，实现即开、现混、即用。综上所述，以基础液和碱基成分的混合方式作为置换液分类依据之一，有利于临床医师了解所选用的置换液的潜在安全风险，并建立相应的配制流程和监测规范。因此，当选择置换液的混合方式时，
我们建议：建议 3.1：在临床应用上，应优先考虑双腔室单袋包装现混置换液或预混置换液，以保证CRRT及时启动。建议 3.2 ：在临床应用上，当需要将分别独立包装的基础液和碱基现混时，应建立相应的配制质量保障程序以及CRRT期间的安全监测规范。
1.4 置换液临床应用分类
全成分成品枸橼酸盐置换液：以枸橼酸盐为碱基，采用单腔室单袋包装，临床使用方法为即开即用的一类置换液。此类置换液只能用于滤器前，必要时需要同时补充碳酸氢盐。半成品碳酸氢盐置换液：基础液采用单腔室单袋包装、需配合碳酸氢盐使用的置换液。临床使用时，将碳酸氢钠溶液与该半成品基础液现混，或于单独静脉通道输入。手工配制碳酸氢盐置换液：基础液由医疗机构根据特定配方自行配制，需配合碳酸氢盐使用的置换液，临床使用时，将碳酸氢钠溶液与自行配制的基础液现混，或于单独静脉通道输入。手工配制乳酸盐置换液：以乳酸盐为碱基，由医疗机构根据特定配方自行配制的置换液，临床使用方法一般为现配现用。
2 结语
本共识首次对置换液进行了系统的梳理和分类，希望这一共识能帮助医务人员快速了解不同类别置换液的特点、优点和缺点、在临床需要时能快速选择适合患者病情的置换液，把对置换液的选择作为制定治疗方案的重要决策之一，并根据不同类型置换液的特点实行相应的配制流程和监测方案。随着CRRT临床应用研究的深入，未来对相关标准也有必要进行不断更新和完善。
引用：左力,王磊.连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类专家共识[J].中国血液净化,2023,22(10):
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