急性肾损伤的肾脏替代治疗
急性肾损伤的肾脏替代治疗
RRT是AKI治疗的主要手段之一，包括间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）、CRRT、延长间歇RRT（prolonged intermittent RRT，PIRRT）、缓慢低效血液透析（slow low-efficiency dialysis，SLED）和腹膜透析等杂合式血液净化治疗。目前对于AKI患者的RRT治疗方案，尤其是开始和停止时机仍然存在争议。AKI患者理想的RRT治疗模式是缓慢、温和地清除毒素，调节容量平衡，避免血液动力学的显著波动，尽可能模拟人体肾脏生理过程。每一种肾脏替代方式都各有特点，临床应用中需根据患者病情及治疗方案的可行性选择合适的治疗模式和剂量。
【推荐意见】
1. 对于拟行RRT的AKI患者，建议由专科医师介入，对当前病情、RRT的方案进行系统性评估，制定完善的血管通路计划（1C）。
2. 置管前需超声评估拟置管部位的血管条件，推荐右侧颈内静脉及股静脉作为优先选择的置管部位，不推荐留置锁骨下静脉导管（1A）。体质指数（BMI）>28.4 kg/m2的患者，建议颈内静脉作为首选的导管置管部位。BMI<24.0 kg/m2的患者，建议股静脉作为首选的导管置管部位（2B）。对于明确患有烈性呼吸道传播疾病的患者，推荐股静脉作为首选的导管置管部位（1C）。
3. 对于预期RRT时间<1个月的患者，推荐使用无隧道和涤纶套的透析导管（non-cuffed catheter，NCC）作为血管通路；对于预期RRT时间>3个月，或有长期RRT需要的患者，推荐使用带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter，TCC）作为血管通路或及时将NCC更换为TCC（1A）。
4. 推荐正常成年患者使用周径10~12 Fr的双腔NCC或周径11~14 Fr的双腔TCC作为RRT的血管通路（1B）。
5. 推荐在无菌操作室或者手术室，心电监护下进行穿刺置管建立血管通路（1A）；对于ICU内的AKI患者，建议按照无菌操作规范进行床边置管（2B）。
6. 推荐在超声定位或超声实时引导下进行穿刺置管建立血管通路；在置管完成后行胸部或腹部摄片明确导管尖端位置（1A）。
7. 推荐每次血液净化治疗前对导管穿刺部位及TCC的外口进行护理，并在每次治疗结束后使用恰当的封管液进行封管（1A）；推荐使用10 mg/ml以上浓度的普通肝素溶液或4%~30%枸橼酸溶液作为封管液预防导管内血栓形成（1B）。
8. 出现导管功能不良，在排除导管位置不佳的前提下，建议使用至少5 000~10 000 U/ml的单链尿激酶或1~2 mg/ml的组织纤溶酶原激活物（t-PA）溶栓治疗。如溶栓治疗无效，建议在排除导管尖端血栓后行导丝引导下的原位导管置换（2B）。
9. 如出现导管相关感染，NCC患者建议立即拔管并留置导管尖端培养；TCC患者如仅为外口感染，可考虑行局部及全身抗生素治疗，如为隧道及导管相关菌血症，建议立即拔除导管。如患者有继续行血液净化治疗的需求，建议更换位置后重新使用NCC建立血管通路。如患者拔管后仍有全身感染症状，建议根据培养结果选用敏感抗生素治疗1~2周（2B）。
多项研究指出，有肾内科医师参与或建立的血管通路质量高于无肾内科医师参与的血管通路［129, 130］。因此，对于拟行RRT的AKI患者，建议由肾脏专科医师对当前病情、RRT方案进行系统性评估，制定完善的血管通路计划。
1. 置管部位的选择：
针对使用NCC作为透析通路的研究显示，颈内静脉与股静脉整体未见明显差异，相较于其他部位的导管，右侧颈内静脉导管能够获得更好的透析血流量以及更低的机械性及感染性并发症发生率［131］。使用TCC作为血管通路的研究显示，120 d内右颈内静脉与股静脉TCC通畅率无明显差异［132］。锁骨下静脉导管感染率相对较小，但穿刺置管并发症风险较高，且置管后透析血流不理想，兼有影响未来长期血管通路建立的隐患，故不推荐锁骨下静脉置管，或建议将锁骨下静脉作为中心静脉置管的最后选择。一项针对NCC置管位置的研究显示，当患者BMI>28.4 kg/m2时，股静脉导管的并发症发生率明显高于颈内静脉导管，而当患者BMI<24.0 kg/m2时结果相反［133］。患有烈性呼吸道传染病的患者，因颈内静脉置管部位距离口鼻较近，接触病源菌的概率更高，行颈内静脉或锁骨下静脉置管后较股静脉置管有更高的感染风险，故推荐优先选择股静脉置管［134, 135］。
2. 导管类型选择：
一项回顾性研究发现，在2周的使用期限内，TCC在导管失功率、导管感染率上均明显低于NCC［131］。一项针对成人AKI患者导管使用的前瞻性队列研究结果显示，TCC在泵控血流量、透析时导管动静脉压力参数及机械性并发症的发生率均明显优于NCC ［136］。现有的临床证据表明肝素涂层或银涂层的导管无明显并发症发生［137］，但暂无明确的临床证据证实上述材料的导管能够使AKI患者临床获益。
有研究显示血液净化治疗时的血流量直接与导管内径大小相关，周径<6 Fr的双腔导管难以满足血液透析（滤过）所需的血流量，且无法满足长时间RRT的需求［138, 139］，因此新生儿等特殊人群需选择相应周径的导管，而正常成年患者推荐周径10~12 Fr的双腔NCC或周径11~14 Fr的双腔TCC作为RRT的血管通路。
3. 置管条件与环境：
根据无菌原则的要求，TCC置管在手术室内完成，NCC尽量按照TCC的手术要求执行［129, 130］。重症监护室内的AKI患者转运风险较大，宜在床边完成置管及RRT全过程。
研究表明，实时超声引导穿刺建立血管通路的安全性及机械性并发症发生率明显减少［140, 141］。导管功能与导管尖端位置具有明确相关性，NCC患者颈内静脉和锁骨下静脉透析导管尖端应位于上腔静脉，美国FDA推荐颈内静脉NCC尖端位置位于右心房上方3 cm以上位置，股静脉透析导管尖端应位于下腔静脉，或至少位于左右髂静脉分叉位置近心端3 cm以上［141］。
4. 导管的护理与封管液选择：
导管外口及穿刺点部位的定期护理能有效预防导管相关感染。一项针对儿童血液透析患者的回顾性研究结果显示，使用消毒敷料后，患者的导管外口感染率明显降低［139］。
普通肝素、枸橼酸溶液作为常规封管液体，恰当的封管液使用能够明显减少导管相关血栓及感染的发生。一项荟萃分析结果显示，使用封管液能够使导管相关菌血症的发生风险下降3倍［142］。多个临床研究显示，低浓度（10 mg/ml）肝素封管维持的导管通畅率未见明显变化，但溶栓药物使用频率显著升高，过高浓度（100 mg/ml）肝素封管液则易导致出血风险增加［135，142, 143］。4%的枸橼酸钠溶液与肝素封管液维持导管通畅效果相似，但预防导管相关感染方面略优于肝素封管液，而30%及4%的枸橼酸封管液维持导管通畅效果同样无明显差异［85，143, 144］，但高浓度（30%）枸橼酸溶液会导致某些患者出现末梢神经感觉异常［145］。
中心静脉导管并发血栓的概率为2%~64%，血栓与导管功能不良直接相关，纤溶酶是最常用的治疗药物，短期有效率在40%~92%［143］。经导丝原位更换导管是治疗导管功能不良的有效手段，文献报道该操作的技术成功率为93%［146］。中心静脉导管一旦发生导管相关菌血症，如未拔除导管，单纯使用静脉抗生素治疗，在抗生素停用后75%会出现感染复发［146］。
【推荐意见】
1. 对需要实施血液净化的AKI患者，血液净化治疗前应评估患者的凝血状态，合理选择抗凝剂及其剂量（专家共识）。
2. 合并凝血活性亢进和（或）血栓栓塞风险或疾病，除外肝素类药物禁忌的患者，推荐使用普通肝素或低分子肝素；必要时可将普通肝素或低分子肝素作为基础抗凝治疗（2B）。既往或合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，除外枸橼酸盐或阿加曲班禁忌的患者，推荐选择局部枸橼酸盐或阿加曲班抗凝；慎用达那肝素钠；不建议应用磺达肝癸钠（1A）。
3. 伴有活动性出血或高危出血风险患者，除外枸橼酸盐禁忌的患者，首选局部枸橼酸盐抗凝（1A）；存在枸橼酸盐禁忌的患者，除外阿加曲班禁忌，建议选择阿加曲班（2B）；同时存在枸橼酸盐或阿加曲班禁忌的患者，除外甲磺酸萘莫司他禁忌，建议选择甲磺酸萘莫司他；存在甲磺酸萘莫司他禁忌，可采用无抗凝药物方式进行血液净化治疗（2B）。
4. 建议个体化选择抗凝药物剂量，并依据血液净化治疗过程中患者体内和体外循环凝血状态以及治疗结束后体内凝血状态的监测结果进行调整（专家共识）。
5. 发生抗凝治疗不良事件时，应重新评估患者凝血状态，重新选择抗凝药物及其剂量，并针对不良反应给予处理（专家共识）。
2012年KDIGO AKI指南推荐对于需要RRT的AKI患者，根据患者的评估决定是否使用抗凝治疗以及抗凝治疗潜在风险和益处［79］。凝血状态的评估应包括：（1）依据AKI患者的既往病史和临床特征，评估患者是否存在出血或血栓栓塞的风险。（2）通过实验室检测评估患者的内源性、外源性和凝血共同途径状态，以及血小板功能和纤溶活性状态。（3）血液净化治疗前评估患者体内凝血状态指导抗凝药物及其剂量选择；治疗过程中从血液净化管路的静脉端采血，评估抗凝治疗有效性；从血液净化管路的动脉端或患者静脉采血，评估抗凝治疗安全性；治疗结束时从患者静脉采血，评估抗凝治疗安全性［147］。
选择抗凝药物应在评估患者凝血状态并除外药物禁忌后进行。一项荟萃分析结果显示，普通肝素与低分子肝素出血事件风险比为0.76（95%CI：0.26~2.22）［148］，在另一项相似的荟萃分析中该值为1.16（95%CI：0.62~2.15），且HIT发生率分别为1.5%~3.8%及0.1%~0.4%［149］。因此，普通肝素或低分子肝素禁忌证包括：活动性出血或高危出血风险，既往普通肝素或低分子肝素过敏史或HIT病史，血浆抗凝血酶活性<50%。合并严重肝功能障碍或新生儿酶系统发育不全的患者禁忌使用枸橼酸盐；合并低氧血症（动脉氧分压<60 mmHg）和（或）组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钙血症及高钠血症的患者应慎用枸橼酸盐［150］。合并严重肝功能障碍患者禁用阿加曲班［151］。文献报道血液透析患者应用甲磺酸萘莫司他可发生过敏反应［152, 153］，因此既往甲磺酸萘莫司他过敏患者禁用。
AKI患者实施血液净化的抗凝治疗方案选择，应依据患者临床特征综合评估，而非取决于血液净化治疗模式。尽管KDIGO指南建议进行血液透析或CRRT的AKI患者采用不同的抗凝治疗方案，并且对于没有枸橼酸盐禁忌证的患者，CRRT实施建议使用局部枸橼酸盐抗凝，而非肝素［79］。但是，对于合并凝血活性亢进和（或）血栓栓塞风险的患者，选用普通肝素或低分子肝素的全身抗凝治疗，不仅可以满足维持体外循环治疗的需求，而且也有助于防治血栓栓塞性疾病。
对于既往发生HIT患者，2012年KDIGO指南建议必须停止所有肝素，使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或Ⅹa因子抑制剂（如达那肝素钠或磺达肝癸钠），而不是其他抗凝药物或在RRT期间不抗凝［79］。但是需要指出的是，达那肝素钠与抗HIT抗体存在交叉过敏反应，严重肾功能不全影响其清除［154］，因此既往或发生HIT的AKI患者应慎用达那肝素钠。肌酐清除率<30 ml/min的严重肾脏损害是磺达肝癸钠的禁忌证［155］，并且与抗凝血酶结合的磺达肝癸钠不能被透析器/滤器清除，因此AKI患者不适合使用磺达肝癸钠。多中心回顾性研究结果显示，合并HIT需要RRT的患者，阿加曲班可提供有效抗凝作用，且出血风险较低［156］。RCT荟萃分析结果显示，阿加曲班可显著降低HIT患者RRT中新发血栓的发生率（RR=0.40，95%CI：0.21~0.75）以及体外循环的凝血事件（RR=0.06，95%CI：0.01~0.23），不增加病死率和出血事件发生率［157］。
多中心随机平行对照临床试验结果显示，在接受CRRT的重症AKI患者中，与普通肝素相比，局部枸橼酸盐抗凝可明显延长滤器的使用寿命，出血并发症明显减少［158］。多中心随机平行对照试验中，与局部肝素和鱼精蛋白抗凝相比，局部枸橼酸盐抗凝可延长CRRT体外循环管路使用时间，且不良事件较少［159］。纳入14项RCT研究1 134例成人AKI患者的荟萃分析结果显示，局部枸橼酸盐较普通肝素在延长循环寿命和降低出血风险方面更为有效，但两组患者病死率没有差异［149］。
阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，可达到滤器充分抗凝，回输入体内后可快速代谢，对体内的凝血过程没有影响［151］。前瞻性随机三向交叉试验结果显示，三种阿加曲班治疗方案作为血液透析的抗凝治疗均安全有效［160］。接受间歇性静脉-静脉血液滤过的伴有高危出血风险AKI患者的RCT研究中，与无抗凝药比较，阿加曲班有效提供体外循环抗凝作用，且不影响患者体内凝血状态，未发现严重出血和严重不良反应［161］。
2016年日本AKI临床实践指南建议对于伴有活动性出血或高危出血风险的患者，使用甲磺酸萘莫司他作为抗凝药物进行血液净化治疗［86］。前瞻性RCT研究中，甲磺酸萘莫司他用于合并出血倾向AKI患者实施CRRT的抗凝治疗，与无抗凝药物进行CRRT组比较，滤器寿命明显延长，使用滤器总数明显减少，而两组间输血及患者病死率或生存率没有明显差异，也未发现与甲磺酸萘莫司他有关的不良事件［162］。另一项RCT研究同样证实，与无抗凝药物进行CRRT组比较，甲磺酸萘莫司他组滤器寿命延长42.2%（OR=0.578，95%CI：0.362~0.923），两组间输血和大出血发生率及30 d和90 d生存率没有明显差异［163］。
初始血液净化治疗时，应依据治疗前患者凝血状态评估结果，个体化选择抗凝药物的剂量。血液净化治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样，如果凝血酶原时间（PT）、活化凝血时间（ACT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）>基础值的1.5倍，国际标准化比值（INR）>1.5；或血液净化治疗过程中管路静脉端采集血样，PT和ACT>基础值的2.5倍、INR>2.5或APTT>基础值的3.0倍，应减少抗凝药物剂量或暂停使用；相反，血液净化治疗过程中管路静脉端采样，PT、ACT或APTT<基础值的1.5倍及INR<1.5，或结束后管路动脉端采集血样，血小板数量降低，血浆D-二聚体水平增加，则应增加抗凝药物剂量［147］。
由于AKI患者原发疾病的不同，常常既合并高凝状态/血栓栓塞疾病的风险，也可合并出血风险；因此抗凝治疗需要严密观察，发生药物不良事件时应给予处理，并重新选择抗凝药物或调整药物剂量。发生出血的患者，可针对不同的抗凝药物给予相应的拮抗剂治疗：普通肝素或低分子肝素过量可给予适量的鱼精蛋白；枸橼酸盐可补充钙制剂；阿加曲班或甲磺酸萘莫司他可短暂观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆［164］。对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠、阿加曲班或甲磺酸萘莫司他作为抗凝药物，而非进行无抗凝药物治疗；采用无抗凝药物治疗时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗，预防血栓栓塞疾病的发生［164］。此外，应关注抗凝药物的不良事件，包括普通肝素或低分子肝素过敏、HIT［165］，枸橼酸盐引起的代谢性碱中毒、高钙血症、低钙血症及高钠血症［150］，阿加曲班引起的过敏、低血压、发热、恶心、腹泻、房室传导阻滞、室性心动过速［152］，以及甲磺酸萘莫司他引起的高血钾、低血钠、过敏、粒细胞减少、血小板异常、肝功能异常、腹泻、恶心、呕吐［86］。
【推荐意见】
1. AKI紧急RRT指征：容量负荷超载、高钾血症（血钾>6.5 mmol/L）、尿毒症症状，包括尿毒症心包炎、尿毒症脑病或其他不能解释的意识状态下降、严重代谢性酸中毒（pH<7.1）（专家共识）。
2. 不推荐AKI患者早期启动RRT治疗（1B）。
3. AKI进行RRT开始时机取决于患者临床表现和疾病状态（专家共识）。
4. 当AKI患者自身肾功能恢复到满足患者需求或RRT和治疗目标不一致时，可考虑停止RRT治疗（专家共识）。
2012年KDIGO指南推荐当AKI患者出现危及生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱，如严重高钾血症、代谢性酸中毒及肺水肿时，建议紧急启动RRT治疗，但目前关于AKI患者的紧急RRT治疗时机尚无相关研究［166］。
当代谢和容量负荷超过肾脏处理能力时，建议启动RRT治疗［166］，但启动RRT恰当的时机尚存在争议［167］。早期启动RRT治疗，可更有效地控制容量状态和电解质水平，更迅速地纠正酸碱平衡紊乱，清除毒素和炎症介质，防治AKI相关并发症［168］。然而早期开始RRT治疗能否提高AKI患者的生存率、促进肾功能恢复一直存有争议；且过早RRT通过神经-体液反应改变血液动力学状态，加重肾脏缺血，可能使肾脏损伤后恢复延迟。2012年KDIGO AKI临床实践指南发布后，关于AKI患者RRT治疗开始时机的RCT研究及观察性研究结果陆续发表［169, 170, 171, 172, 173］，其中ELAIN研究、AKIKI研究、IDEAL-ICU研究及STARRT-AKI研究最具影响力。
单中心ELAIN研究发现早启动RRT组90 d病死率显著降低，在随后的1年随访中发现早启动RRT患者1年病死率显著下降，肾功能恢复更好［174, 175］。而多中心AKIKI研究结果显示，早晚RRT组间临床预后无差异，认为如不存在明显严重高血钾、严重容量超负荷，RRT开始治疗应慎重［75，176］。两项研究出现矛盾的结果与其纳入的患者AKI发生机制、干预时机、RRT治疗模式及剂量等存在差异相关，因此不能单纯进行比较并以此做出临床决策［177］。2018年IDEAL-ICU研究也得出阴性结果，认为在脓毒症休克早期、合并AKI的重症患者中，只要未出现危急生命的紧急RRT指征，可延迟RRT干预至AKI确诊后48 h，且不增加患者死亡风险［178］。2020年全球多中心STARRT-AKI研究认为早期开始RRT治疗并未降低90 d病死率［179］。基于现有文献开展的荟萃分析结果也提示早期开始RRT尚不能改善AKI预后［180, 181, 182, 183］。
本指南专家组讨论后认为，RRT的开始时机并不是影响预后的重要因素，患者年龄、AKI病因、心血管并发症、肾外多器官衰竭数量与程度等对AKI预后的影响更大。相比于治疗开始时机，RRT治疗模式、剂量、透析器膜材料等亦有重要影响。
目前关于AKI患者何时停止RRT治疗尚无定论，尚无相关RCT研究，3项观察性研究发现尿量、序贯器官衰竭估计评分（SOFA）是停止血液净化治疗的可能预测因素［86］，因此需要每天评估肾功能恢复情况及评估RRT是否与治疗目标一致。
AKI患者RRT模式包括：
（1）IHD；
（2）CRRT；
（3）特殊血液净化治疗，如PIRRT、SLED；
（4）组合血液净化治疗，包括血液灌流、内毒素吸附、血浆吸附（PA）、血浆透析滤过（PDF）、血浆置换、双膜血浆置换（DFPP）、体外CO2清除技术（ECCO2R）、并联体外膜肺氧合（ECMO）及人工肝技术；
（5）腹膜透析治疗。
目前尚无证据支持AKI患者应用特定RRT模式的优势。
一、治疗模式的选择原则
2. 对于血流动力学不稳定的患者，推荐应用CRRT，而非IHD（1B）。
CRRT包括连续性血液滤过、血液透析和血液透析滤过。尽管血液滤过对中大分子毒素清除优于血液透析，但目前尚无关于比较不同溶质清除模式与临床结局相关的临床研究。
CRRT和IHD对患者预后生存率没有影响。一项纳入166例AKI患者的多中心研究比较了IHD和CRRT两组患者28 d全因死亡和住院死亡率，结果显示CRRT组患者28 d全因死亡率（59.5%比41.5 %，P<0.02）和住院死亡率（65.5 %比47.6 %，P<0.02）显著升高，但经过急性生理学和慢性健康状况评分Ⅲ（APACHEⅢ）校正后，CRRT组的死亡风险并未增加（校正OR=1.58，95%CI：0.7~3.3，P=0.16）［184］。目前关于AKI血液净化模式的最大和设计最严格的多中心RCT——法国HemoDiafe研究发现IHD和连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）组的60 d生存率无明显差异（32%比33%，P=0.98）［185］。另外，比较AKI患者IHD和CRRT对临床预后的荟萃分析发现，IHD和CRRT的临床获益无明显差异［186, 187, 188, 189］。
CRRT和IHD对于肾功恢复无差异。尽管有研究报道CRRT可较好地恢复肾功能［190, 191, 192］，但这些研究仅评价了存活患者的肾功恢复情况，而无法解释CRRT组和IHD组的病死率差异。当将死亡和肾功能未恢复联合分析后，CRRT组和IHD组患者肾功能恢复情况相似［193, 194］。一项纳入3 971例AKI需要RRT治疗的存活者的荟萃分析结果发现，7个RCT研究结果显示CRRT组和IHD组在肾功能恢复方面无差异［195］。
因此，目前KDIGO-AKI指南建议IHD和CRRT可作为AKI患者补充治疗［79］。与IHD相比，CRRT具有独特的优势，其可增加血流动力学稳定性，对于血流动力学不稳定的患者尤其获益［196］。稳定的血流动力与缓慢的溶质、容量清除和CRRT相关的低体温相关。CRRT可增加炎症因子清除，可能使脓毒症AKI患者获益，尤其是应用连续性对流模式的血液净化方式［64，79，197］。
二、血液透析治疗
3. 推荐IHD治疗方案为每周3次或隔日1次，透析治疗剂量尿素清除指数（Kt/V）≥1.2/次（1B）。
IHD是AKI患者RRT最常见的治疗模式。IHD有快速清除水分和溶质优势，但可影响血流动力学，加重脑水肿的风险；与CRRT相比，IHD治疗成本低，出血风险小，因此适用于需要快速溶质清除和容量控制的患者和血流动力学稳定的AKI患者［198］。
由于IHD快速清除血液尿素，而血脑屏障上的尿素通道较少，尿素清除较慢，使得尿素在血脑屏障上成为有效渗透物质，导致血脑屏障的渗透压升高，水分移动至脑细胞内而加重脑水肿［199］（透析失衡综合征）。小样本研究和个案报道发现IHD可使颅内压升高［186, 187］。
2012年KDIGO-AKI指南推荐IHD时患者每周Kt/V为3.9［79］。在ATN研究中，IHD的Kt/V的目标剂量为1.2~1.4，平均每个治疗Kt/V为1.3［200］。因此专家组推荐如IHD每周3次，治疗目标剂量为Kt/V≥1.2。如果达到最低治疗剂量，目前尚无增加透析频率改善临床预后的证据，除非患者合并特殊的急性急症（高钾血症）。如果Kt/V≥1.2不能实现时，需要增加治疗频率［200］。鉴于急性危重患者的尿素分布量评估有关的问题，尿素下降率（URR）测定可能成为Kt/V理想的替代治疗方法。
三、CRRT治疗
3. 推荐CRRT置换液流量为20~25 ml·kg-1·h-1（2B）。
CRRT在血流动力学不稳定的AKI患者中更具优势。这是因为在较长的治疗时间内可以更好地控制液体的排出，而由于溶质清除的强度低，所以机体容量改变更温和。在急性脑损伤的特殊情况下优先选择CRRT。尽管目前尚无间歇性和持续性模式比较研究，但受损大脑对渗透压/液体移动和低灌注支持治疗应选择低强度模式［201］。Ronco等［188］发现IHD治疗后脑含水量增加，但CRRT治疗后却无此现象。决定是否开始IHD或CRRT时，应考虑以下因素：患者的血流动力学稳定性、患者对液体清除的耐受能力、是否存在急性脑损伤或脑水肿、医疗和护理专业知识及必要设备的可用性。对于血流动力学稳定且无急性脑损伤的患者，IHD和CRRT均可。而对于血流动力学不稳定或有急性脑损伤症状的患者，目前证据支持CRRT首选。
AKI患者的RRT处方剂量设置与CKD患者存在根本性差异，如全身水分、尿素生成率和治疗的血流动力学耐受性等［202］，血流动力学不稳定的趋势影响透析处方的设定［203］。因此，建议CRRT患者应每天评估、个体化处方并精确测定体重［202］。
自2000年以来，共有8项关于不同治疗剂量CRRT的RCT研究报道［189, 190, 191, 192, 193, 194, 195］。其中，ATN研究［多中心RCT，重症AKI患者CVVHDF（20比35 ml·kg-1·h-1）］和RENAL研究［多中心RCT，重症AKI患者CVVHDF（25比40 ml·kg-1·h-1）］表明，更高剂量的RRT对患者生存或肾功能恢复无临床益处［204, 205］。荟萃分析结果显示［190］，与20~25 ml·kg-1·h-1相比，35~48 ml·kg-1·h-1CRRT治疗剂量对临床预后无获益。因此，建议CRRT治疗剂量应为25 ml·kg-1·h-1，超过25 ml·kg-1·h-1的CRRT治疗剂量可能造成微量元素丢失［190］和额外医疗成本。建议严重高钾血症或高代谢的AKI患者行CVVHDF，可增加小分子毒素清除效率，而不会因高容量血滤过程中血液浓缩而导致滤器凝结风险。两者比较而言，CRRT对血流动力学影响最小，可降低脑水肿风险［196］，需要注意的是：持续的治疗限制患者活动，并且产生过重的医疗负担，持续抗凝增加出血风险，因此CRRT更适合血流动力学不稳定及脑水肿患者［197，206］，IHD更适合出血［86］及需要快速进行溶质清除的患者［207］。日本AKI患者的RRT方案中多采用IHD，出血风险小，医疗负担轻［86］。除上述特殊情况外，多数研究结果显示，CRRT与IHD在病死率等不良预后指标方面无明显差异［6，8，208, 209, 210］，因此在制定具体方案过程中需要医师根据临床情况及医疗条件进行选择。
四、特殊血液净化技术
3. SLED可以适用于血流动力学不稳定的AKI（2B）、外科术后AKI（2C）和肿瘤合并重症AKI（2C）。
PIRRT、SLED是AKI患者RRT的补充模式。PIRRT是一种杂合式RRT方式，治疗时间延长至6~8 h，每周3次间断的RRT，依靠于溶质清除方式分为弥散（血液透析）和对流（血液透析滤过）治疗［211］。PIRRT可以作为血流动力学不稳定的AKI患者CRRT替换方式，但证据级别较弱［212］。与IHD相比，由于其溶质和液体清除缓慢，PIRRT血压更为稳定，容量调控类似于CRRT［194，213, 214］；病死率与其他类型的RRT相似［210］。为了完成足够的透析剂量，CRRT需要在24 h内尽可能减少中断操作。当患者治疗中需要多种手术操作而中断CRRT时，则进行PIRRT治疗是合适的［212，215, 216］。PIRRT是定时透析，间断抗凝，可以在不影响透析剂量的情况下，不影响手术和操作而完成RRT。另外PIRRT也可用于血流动力学改善的患者从CRRT向IHD过渡治疗。PIRRT由于按计划透析治疗，可给予患者更多的活动时间和康复机会［217］。IHD治疗有可能通过降低MAP和快速尿素清除引起水转移至细胞内而加重脑水肿；因此，急性脑损伤或其他原因引起颅内压升高的AKI患者推荐CRRT治疗，包括PIRRT。但支持上述患者行PIRRT治疗的证据有限。
SLED是一种综合CRRT和IHD优点的杂合式血液透析模式。它采用低超滤率、低血流量、低透析液流量的治疗方式，在血流动力学稳定性上接近CRRT［218, 219, 220］；具有较好的小分子溶质清除效率，较稳定的血流动力学和灵活的治疗方案及较低的治疗成本，是目前ICU肾功能衰竭患者日益流行的RRT方式。
SLED具有CRRT和IHD的优点，而在一定程度上又可弥补CRRT和IHD缺陷。SLED比IHD的溶质清除率高，在血流动力学稳定性上接近CRRT。与CRRT相比，SLED具有花费少、抗凝药用量少、出血少、容易监护和操作、患者易于接受等优势［220］；缺点为医护人员对该方式不熟悉、易合并低磷血症等［220］。2012年KDIGO指南［79］指出，当AKI患者存在血流动力学不稳定时，优先选择CRRT治疗；无法实施CRRT时，血流动力学不稳定的AKI患者实施SLED可能耐受性更好。但目前仍缺乏SLED治疗有效性和安全性的数据，需要大样本RCT研究比较SLED和其他类型的RRT治疗效果。2016年ADQI共识［204］强调RRT治疗模式的选择取决于技术能力及治疗所需人员、物资等各种资源的可及性，并结合患者的现实需求和内在风险综合选择最佳的治疗方式。
五、组合血液净化治疗
7. 血浆置换与DFPP可用于清除体内蛋白结合毒素或大分子毒素，DFPP可用于血脂清除（2B）。
重症AKI常伴有脓毒血症、急性重症胰腺炎、ARDS、急性中毒、免疫系统疾病、多脏器功能障碍综合征（MODS）等并发症，可根据临床需求选择组合血液净化技术作为AKI的辅助治疗手段，其治疗模式包括血液灌流、内毒素吸附、PA、PDF、血浆置换、DFPP、ECCO2R、ECMO及人工肝技术［221］。在临床实践中，专家均不建议采用两台CRRT设备串联的方式完成杂合血液净化模式。
脓毒症治疗基本要点均为及时和恰当的抗菌疗法、充足的液体和血管活性药的支持治疗，而内毒素吸附技术成为目前新的治疗突破点。oXiris是在AN69滤器的基础上修饰有带正电荷的聚亚胺乙烯涂层，发挥其对带负电荷的内毒素特异性吸附作用。近年研究发现，使用oXiris能明显降低内毒素和细胞因子水平，并可能降低脓毒症患者的早期死亡率［222, 223］。多黏菌素B吸附柱采用血液灌流方式对体内内毒素进行吸附清除。在一项早期应用多黏菌素B治疗感染性休克的RCT研究中［224］，所纳入患者均为腹腔内革兰阴性菌感染引起的严重脓毒症和（或）脓毒症休克，提示使用多黏菌素B可显著改善血流动力学（降低血管活性药物剂量）和脏器功能，并降低该群体的28 d病死率。一项荟萃分析显示，多黏菌素B血液灌流可降低患者病死率（相对风险0.87，95%CI：0.77~0.98，P=0.03）［225］。然而，一项针对内毒素吸附治疗脓毒症的多中心RCT研究（EUPHRATES）仅在内毒素活性测定（EAA）为0.6~0.9的患者亚组中观察到内毒素吸附治疗的优势［226, 227］。
高容量血液滤过（HVHF）的超滤量（如>50 ml·kg-1·h-1）远超过CRRT治疗AKI的常规剂量，增加了中分子物质的清除率。然而，一项RCT研究（IVOIRE）并未发现HVHF和普通容量血液滤过在28、60、90 d存活率的差异［195］。近年一项荟萃分析比较了连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）和HVHF治疗脓毒症AKI的临床效果，两组患者28 d存活率无明显差异［228］。因此，不推荐在脓毒症AKI患者中常规使用HVHF。
在临床血液灌流中，吸附树脂是应用最广泛的吸附剂之一，可通过疏水作用优先吸附血液中的蛋白质结合或中分子量毒素［229, 230］。与血液灌流相比，血浆吸附不与血细胞接触，对血液系统影响小，可特异性或相对特异性吸附体内蛋白结合毒素或中大分子毒素，临床上常用的血浆吸附技术有免疫吸附、胆红素吸附、细胞因子吸附等［231, 232］。
ECCO2R是一种通过体外气体交换器从血液中去除CO2来提供人工呼吸支持的技术，通过低流量的ECCO2R方式清除CO2，可以降低患者因机械通气造成的压力伤和过高容量通气导致的容量伤、气管插管引起的气道损伤及机械通气相关肺炎（VAP）的发展［232, 233］。一项前瞻性观察性研究发现，对ARDS和AKI患者联合进行ECCO2R和CRRT是安全的，并可有效清除CO2，同时增强肺保护性通气［234］。
急慢性肝功能衰竭合并AKI患者的病死率高达90%。一项回顾性队列研究显示，在严重急慢性肝功能衰竭合并AKI患者中，RRT与高性能白蛋白透析相结合可提高28 d和90 d的生存率及改善一些关键的临床和实验室参数［234］。一项较早的RCT研究显示血浆置换可早期抑制炎症反应指标，并保护脏器功能，但对患者存活率无改善［235］。另一项纳入106例严重脓毒症或脓毒症休克患者的临床试验则提示血浆置换能够改善患者存活率［236］。最近一项非随机试验指出早期脓毒症休克患者应用血浆置换可迅速降低血管活性药物用量、血浆细胞因子水平及血管内皮细胞的异常通透性升高［237］。既往一项针对成年脓毒症患者的荟萃分析肯定了血浆置换对患者存活率的改善效果［238］。然而，上述研究仍存在样本量偏小、证据等级偏低、原始证据质量不高等问题。DFPP是基于双重过滤系统的半选择性血浆置换，可选择性清除大分子，特别是血脂。一项回顾性观察研究发现，在严重高甘油三酯血症引起的急性胰腺炎患者中，使用DFPP的第1天，甘油三酯、胆固醇和极低密度脂蛋白即显著下降，其中甘油三酯在随后3 d内一直保持下降趋势［239］。
六、腹膜透析
（4）血钾快速升高者（2D）。
急诊腹膜透析是AKI患者RRT的一个模式。腹膜透析具有可改善血流动力学、无透析失衡和抗凝风险的特点。尽管腹膜透析在AKI的治疗循证医学证据较少，但其对于某些AKI患者可能获益［205，217，240］，对于纠正代谢性酸中毒、高钾血症的效果与IHD相当［241］。
与IHD和CRRT相比，腹膜透析也能够有效治疗AKI。2017年一项Cochrane的系统评价中，纳入6项研究的484例AKI患者，结果发现IHD或CRRT与腹膜透析组的AKI患者全因死亡、肾功能恢复或感染等并发症发生率之间差异无统计学意义［242］。另一项研究将125例重症AKI患者随机分为高容量潮式腹膜透析或CRRT，治疗28 d发现腹膜透析组有较高的存活率（70%比47%）、较高的肾功能恢复率（60%比36%）、较低的感染死亡率（10%比18%）和较短的ICU时间（9 d比19 d）（均P<0.01）［243］。
尽管已经证明腹膜透析治疗AKI有效，但并不经常使用，因为临床更倾向于使用IHD、CRRT等血液替代治疗。然而，在2019年新型冠状病毒感染（COVID-19）大流行期间，发达国家有研究报道血液透析机短缺时使用腹膜透析治疗AKI也可取得较好的疗效［244, 245］。
来源: 国家慢性肾病临床医学研究中心, 中国医师协会肾脏内科医师分会, 中国急性肾损伤临床实践指南专家组. 中国急性肾损伤临床实践指南 [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(42) : 3332-3366.