重症患者的腹腔隔室综合征
重症患者的腹腔隔室综合征
介绍
在重症患者中，腹内高压（IAH）和腹腔隔室综合征（ACS）常常是插管和液体复苏等干预措施的后果。值得注意的是，重症监护室（ICU）中有 25% 的患者受到这些症状的影响。此外，先前的研究表明，这些患者中有一半以上在入住重症监护病房的最初一周内就会出现 IAH。在这种情况下，及时诊断 IAH 至关重要。如果被忽视，IAH 可演变为 ACS，进而导致器官功能障碍。这种恶化会严重影响危重病人的预后。Reintam Blaser 等人报告说，在入住重症监护室的最初 2 周内，IAH 的存在和严重程度会独立提高 28 天和 90 天的死亡率，当出现 ACS 时，死亡率会飙升至 38.6%。根据临床指标和风险因素及早识别 ACS 可显著降低相关并发症和死亡率。及时发现这些临床症状可立即进行急诊开腹手术以缓解压力。然而，在实际临床环境中，测量危重病人的腹内压（IAP）是一项挑战。虽然 IAP 的发生率有所下降，但仍有约 3%-5% 的患者因 IAP 而病情恶化。
在这篇综述中，我们将讨论 IAP 的测量、IAH 的风险因素和腹腔隔室综合征。2013 年，世界腹部综合征学会发布了 IAH 和 ACS 的最新共识定义和临床实践指南。此后，IAH 和 ACS 的治疗方法也根据这些指南进行了制定和修订。在这些指南的基础上，我们对这些病症的早期检测、预防性治疗措施和明确治疗提供了进一步的见解。
病理生理学
在无病理情况下，IAP 为 0 mmHg。在标准呼吸功能期间，正压通气对 IAP 有直接影响。IAP 基线为 5 mmHg；但某些情况下，包括咳嗽、肥胖和怀孕，会使 IAP 基线升高。值得注意的是，导致 IAP 增加的因素可分为五类：(1) 腹壁和横膈膜的弹性（腹壁顺应性减弱）；(2) 腔内内容物增加；(3) 腹部内容物增加；(4) 引起毛细血管渗漏/液体复苏的全身状况；(5) 潜在原因。
表 1 详细列出了与这些类别相关的风险因素。机械通气强行限制了顺应性，导致患者的 IAP 几乎是自主呼吸患者的两倍。此外，在腹腔内器官中，活动壁面积仅限于腹壁和膈肌。腹腔病变的弹性在手术干预后明显降低和受损，其中腹腔内容积域减少，这可能会显著影响其效果。
在腹腔内，内脏在影响压力动态方面起着主导作用。肠道的尺寸及其腔内内容物的体积会对压力产生重大影响。复苏过程中的干预措施，尤其是大量液体复苏，会导致毛细血管渗漏。这与液体复苏引起的全身性改变共同导致 IAP 升高。必须考虑潜在的病因。在因潜在病因导致 IAP 升高的患者中，存在发生 ACS 的内在倾向。
书籍广告
诊断
监测 IAP 对于检测 ACS 升级的风险至关重要。在接受治疗的患者中，应在出现器官衰竭或其他症状之前通过测量 IAP 发现 IAH 的早期征兆。虽然 IAH 分级不是一个绝对标准，但 IAH 分级越高，死亡率越高。除 IAP 监测外，通过临床症状和风险因素及早识别 ACS 可显著降低相关的发病率和死亡率。因此，对存在危险因素的 ICU 患者进行 IAP 监测至关重要。
测量
膀胱压力测量是一种直接、微创的技术，可以可靠地估计 IAP。这种方法的原理是 IAP 的变化反映在膀胱内压上。由于重症监护室中 90% 的患者都配备有 Foley 导管，因此可以在插入 Foley 导管时直接进行测量，无需额外的侵入性操作。IAP 以毫米汞柱为单位记录。应注意避免在打喷嚏、大笑、喊叫、咳嗽或做瓦尔萨尔瓦动作等动作导致 IAP 急剧增加时进行测量。应在患者仰卧位呼气结束时进行测量。传感器应在腋中线水平归零，患者应避免腹膜炎等情况引起的腹肌收缩（图 1）。
了解 ACS 的定义并不完全依赖于 IAP 的绝对值至关重要。相反，IAH 的诊断应始终与新器官功能障碍的可能性结合起来考虑。即使 IAH 患者的 IAP 水平相同，但由于血压和腹壁顺应性等个体变量的不同，发生 ACS 的风险也会有很大差异。妊娠、肝硬化腹水和严重肥胖等因素会影响腹壁顺应性，从而影响发生 ACS 的可能性。
腹腔灌注压（APP）被认为是内脏灌注更准确的预测变量，也是比单纯的 IAP 或平均动脉压更好的复苏终点。APP 是用平均动脉压减去 IAP 得出的值（APP= 平均动脉压-IAP）。然而，尽管有证据表明 APP 可能是内脏灌注的更准确预测指标，也可能是比单纯的 IAP 或 MAP 更好的复苏终点，但目前尚缺乏相关的随机对照试验或荟萃分析来最终支持这一观点。现有的观察性研究由于存在偏差和间接性，大多质量不高，而且主要涉及 ICU 患者的异质性人群。这些研究表明，APP 降低可能是一个不良的独立预后因素，但改善 APP 的干预措施对临床预后的影响尚不明确。因此，世界腹腔隔室综合症协会（WSACS）暂不建议在管理危重病人或伤员时使用 APP，直到进一步开展高质量的干预试验为止。
主要的 IAH 或 ACS 定义
图 2 显示了原发性、继发性和复发性 IAH 或 ACS 的定义。它们通常源于直接腹部创伤、腹部手术、肿块样病变或其他腹水原因。继发性 IAH 或 ACS 源于非腹部或非盆腔来源，如大量液体复苏、重大烧伤或败血症导致的 IAP 升高。复发性 IAH 或 ACS 是指在任何情况下治疗后 IAP 再次升高。
IAH 评估：风险因素的影响
虽然导致 IAP 增高的原因可分为四类，但重要的是，IAP 增高很少是由单一因素引起的。考虑到多种因素往往以复杂的方式相互作用，在制定治疗方案时必须考虑到这些因素的多面性。风险因素及其相应的参考文献详见表 1
IAH 向 ACS 的发展及其对各器官的影响
IAP 的增加可导致 IAH 和 ACS，两者均可导致器官衰竭。这既可能是原因，也可能是结果。目前正在进行广泛的研究，以了解 IAP 升高的深远影响。孤立的、一过性的 IAP 升高很少会导致患者出现严重的器官衰竭。持续的 IAH 可发展为器官衰竭。ACS 的特点是 IAP 持续升高导致器官功能障碍。患有 IAH 的 ICU 患者通常不仅会因 IAP 升高而转为多器官功能障碍，还会因脓毒症等其他并发因素而转为多器官功能障碍。因此，持续监测 IAP 以确定 IAH 是否持续至关重要。区分 IAH 引起的器官功能障碍和其他原因引起的器官功能障碍至关重要。ACS 导致的多器官功能障碍进展速度惊人。然而，ACS 的迅速缓解为扭转这些灾难性后果提供了机会。在重症患者中，有必要对 IAP 进行严格、持续的监测，以预测 IAH 可能导致的器官功能障碍。
对肾脏的影响
虽然急性肾功能衰竭会影响多个器官，但肾脏最常受到影响。这主要是因为肾功能的变化很容易反映为尿量的减少。急性肾损伤的初始治疗大多涉及积极的容量补充，这在很大程度上导致了 IAP 的升高。
对呼吸系统的影响
呼吸系统也会受到严重影响。IAH 会导致肺容量减少，从而进一步损害胸壁顺应性。此外，还发现了呼吸机相关肺炎的独立风险因素。Papakrivou 等人发现，在呼吸机相关肺炎和 IAH 患者中检测到的细菌菌株主要是肠道菌群、克雷伯氏菌、变形杆菌和大肠埃希氏菌。相比之下，在呼吸机相关性肺炎和 IAP 正常的患者中，主要检测到铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。这表明，IAH 患者可能存在细菌移位。
对循环的影响
IAH 严重影响血流动力学。IAP 增加会使胸内压升高，阻碍下腔静脉回流。此外，腹压升高会增加后负荷，导致每搏量减少。这导致舒张末压升高，进而降低心脏充盈。结果是全身心输出量减少，表现为血压下降和循环受损。
对颅内压的影响
IAH 可减少静脉丛向椎管的回流。胸内压升高会使中心静脉压升高，导致通过颈静脉的静脉循环减少。这会增加颅内压。
对胃肠道和肝胆系统的影响
IAH也会影响肠道和肝脏的功能。腹压增加直接影响肠道，降低内脏灌注。因此，肠道通透性增加，导致黏膜屏障功能失调。这可能触发细菌移位，进而引起器官功能衰竭。此外，IAH还导致胃肠道动力减退。这种动力减退既是原因又是结果，可以诱发像肠梗阻这样的疾病，进一步加重IAH。还对胆系统的影响进行了评估。随着IAH的发生，门静脉和下腔静脉的血流明显减少，同时压力增加。由于持续的影响，肝脏中可以观察到细胞损伤和修复反应。虽然器官衰竭可以单独发生，但通常呈现多器官受累的方式。
处理和监测
在存在IAH的高危ACS患者中，定期测量腹内压（IAP）至关重要。针对ICU患者的IAP监测，我们建议采用一种策略，考虑到与IAH和ACS相关的风险因素的存在和数量。世界腹内高压综合症学会（WSACS）并不普遍要求对所有ICU患者进行IAP监测，但强调对于具有可识别IAH/ACS风险因素的患者的重要性。WSACS推荐使用经膀胱透视法准确测量IAP，并采用方案化的监测和管理方法以提高患者预后。
我们建议对于任何ICU患者，只要显示出至少一个已知的IAH/ACS风险因素，就进行IAP监测。这是基于一个认识：单一风险因素的存在显著增加了发生IAH/ACS的风险，因此需要早期和细致的监测。此外，在具有两个或更多IAH/ACS风险因素的患者中，我们提出增强水平的IAP监测。这是由于多种因素带来的复合风险，并需要更全面的监测策略以便及时发现和有效干预。这种积极主动的方法对于减少这些疾病的发生和影响至关重要。医学治疗和干预的滴定是至关重要的（见图3）。
该治疗原则与五类治疗方法相关，这些方法解决了增加腹腔内压力的因素。及早识别低级别IAH（即I级和II级）的患者可以通过非手术治疗来预防和应对ACS。然而，无论IAH的级别如何，其持续时间都会直接影响患者的预后，特别是当伴随器官功能衰竭的IAH发生时。因此，在这些情况下进行纠正至关重要。在这些过程中进行密切观察并验证器官功能衰竭是至关重要的。
腹壁和膈肌的弹性（降低腹壁顺应性）
适当的镇静和镇痛可能有助于疼痛控制。关于神经肌肉阻滞与腹壁和膈肌弹性之间的功效已经确立。然而，连续使用神经肌肉阻滞是具有挑战性的。在De Laet的研究中，虽然神经肌肉阻滞显示了暂时降低IAP的效果，但并没有取得改善患者尿量或生存率的明确结果。因此，神经肌肉阻滞应作为进行腹腔减压术的过渡治疗考虑。对于烧伤患者，已经确认去坏死皮切开术可以改善腹壁弹性并缓解腹腔室综合征。在治疗过程中，这个手术应该与腹腔减压术一起考虑。
肠腔内和腹腔内的内容物增加
在患有基础疾病或因液体治疗而导致腹腔内液体容量增加的患者中，在进行复苏性腹腔镇痛术之前，可以通过经皮引流等方法暂时缓解腹压升高 。从这些非侵入性治疗的初期阶段开始，最近将即时超声成像技术应用于IAH治疗也变得至关重要。即时超声成像技术在诊断和治疗方法方面的应用可以全面应用于IAH治疗。Pereira等人使用该技术来对患有IAH/ACS的患者进行初始治疗。这个过程有助于调整鼻胃管在幽门区的位置以促进引流，并评估肠道蠕动情况和是否需要进一步干预，如灌肠。可以通过确定腹腔内液体的量来考虑经皮减压（见图3）。
由于毛细血管渗漏或液体复苏而导致的全身状况变化
通过进行下腔静脉和心脏超声检查，可以根据患者的液体平衡情况调整液体过负荷程度和心脏功能。世界腹部综合征学会的管理流程建议检查肠腔内内容物，验证腹壁顺应性改善程度，并确认肾脏、肝动脉和门静脉血流灌注情况。此外，早期的静脉-静脉血液滤过可以降低腹腔内压力并减少器官功能下降。
Cheatham等人的研究表明，与仰卧位相比，处于30°床头抬高的位置时，腹内压显著升高。尽管该研究未详细阐明这些测量对器官功能衰竭的影响，但结果表明，在非仰卧位进行的测量可能不准确地反映真实值。这表明在床头抬高时可能需要重新评估腹内压测量。此外，在腹腔高压综合征中，被用来预测患者液体反应的被动提腿试验可能产生许多虚假阴性结果。因此，在治疗休克时需要进行验证和谨慎。
腹腔减压术
当发生腹腔室综合征时，最具决定性的治疗方法——腹腔减压术，不能延迟。在这种情况下，开放腹腔可能是一种治疗选择。在开放腹腔的紧急救治方法中，多数采用的负压敷料被报道对腹内压测量影响较小。虽然手术干预仍然是某些临床病情的最终解决方案，但许多患者可能由于血流动力学不稳定而无法立即接受手术。开放腹腔手术后迅速恢复全身灌注至关重要。然而，持续维持开放腹腔可能会导致术后并发症。
此外，开腹手术后的复苏阶段并不总是能立即恢复。在某些情况下，需要在一段时间内进行大量液体复苏，这就需要考虑关闭腹腔的时机。尽管如此，一旦实现了主要治疗目标，就应尝试及时关闭腹壁（包括筋膜），因为这可能会引起并发症，并增加今后关闭的难度。不过，需要注意的是，强行关闭筋膜可能会增加 ACS 复发的风险。在某些情况下，腹部可能会在筋膜被排除的同时闭合。这可能会导致疝气。或者，可能需要进行后续手术。这可能涉及沿中线应用网片或分离和缝合腹部筋膜，以重建腹壁。
结论
IAH 给患者治疗带来了多方面的挑战，并有可能发展为危及生命的 ACS。定期监测 IAP、在床旁超声检查的帮助下进行干预以及及时进行腹腔减压手术，对于降低相关风险和确保患者获得最佳治疗效果至关重要。
关键点
1、腹腔内高压可发展为严重的腹腔隔室综合征，并严重导致多器官功能衰竭。
2、密切观察和了解导致腹压升高的因素至关重要。
3、定期测量腹腔内压力并及时评估潜在的器官衰竭至关重要，这也强调了针对性治疗和干预的重要性。
4、在非手术治疗与手术干预（尤其是减压开腹手术）需求之间取得平衡，是腹腔隔室综合征导致腹内高压风险患者治疗过程中面临的主要挑战。
来源：Jang. Abdominal compartment syndrome in critically ill patients. Acute Crit Care 2023;38(4):399-408.斌哥话重症
集锦：临床各种操作技术——视频、流程、规范、技巧等（收藏版）
硬货分类：脑卒中、脑梗死、脑出血、脑血管、脑水肿，共计26篇