综合性医院感染科会诊意见依从性分析
综合性医院感染科会诊意见依从性分析
综合性医院感染科不同于传染病专科医院，不仅收治传染病患者，更多收治国家法定传染病之外的各种感染性疾病患者，指导病原学诊断和抗感染药物的合理应用，与感染性疾病诊治相关的会诊是其重要业务范围。本研究通过对2012年我科到本院相关科室会诊情况进行分析，试图了解感染科医师会诊意见对相关科室在疾病处理中的影响。
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一、对象和方法
1．研究对象：
来自首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科2012年会诊病例，全年总会诊1 292例次，选取每季度的第1个月，即1、4、7、10月感染科接诊的所有院内住院会诊病例进行随访分析。
2．研究方法：
入选标准包括研究期间工作日的常规会诊。会诊主要由二线主治医师负责，部分病例由副主任医师或主任医师(三线)完成。会诊程序为相关科室发出书面会诊邀请，感染科医生接到会诊通知后24 h内提出书面会诊意见，相关科室医师开出处理医嘱。调查由另1名不参加会诊的感染科医师独立完成，在患者住院期间或者出院后进行，应用设定的临床试验观察表的内容进行数据搜集和随访，该表收集项目包括患者住院科室、人口统计学特征、住院主要疾病、相关科室请求会诊目的，进行会诊的医师的资质，会诊建议的数目、会诊建议的类型(治疗性、诊断性、隔离或其他)，请会诊科室采纳会诊意见的数目。
3．统计学分析：
计数资料以例次表示，采用χ2检验。
二、结果
1．会诊患者概况(表1)：
4个月共常规会诊352例次，完成随访者306例次。患者分布于除整形科外的30个科室。由于呼吸科与感染科同属北京市呼吸病研究所，有专门医生从事呼吸道感染的诊治，因此呼吸科的会诊相对较少。
2．请求会诊原因分析：
306例次会诊中有207例次涉及抗菌药物的应用，占67.6%，包括抗菌药物的选择、调整、启用或停用，其中有27例次涉及到特殊抗感染药的启用、停用及调整(如四代头孢类抗感染药物、碳青霉烯类、糖肽类及抗真菌药物)；其次是病原的鉴别，占18.3%；再次是检验结果的解释、发热原因筛查，占25.8%(表2)。
3．会诊建议情况：
306例次会诊共做出了1 775项会诊建议，平均每例次5.8项(包括诊断性4.0项，治疗性1.8项)。其中1 225项建议被采纳，总依从性为69.0% 。诊断性建议1 227项，775项采纳，依从性63.2%，诊断性建议中不被采纳的常见原因包括咽拭子核酸检测及血培养(采纳36/98)、建议复查的项目及连续送检标本(采纳26/58)和有创检查或操作(采纳3/26)；治疗性建议548项，450项被采纳，依从性为82.1%，诊断性建议依从性低于治疗性建议(P<0.01)。
在306例次会诊中，每次给出6项及以上建议的有132例次，总会诊建议数1 185项(平均每例9.0项)，依从777项，依从性65.6%；6项以下建议的174例次，会诊建议数为590项(平均每例3.4项)，依从445项，依从性75.4%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
4．抗菌药物建议采纳情况：
有关抗菌药物的建议有213条，175条被采纳，依从性为82.2%。加用抗菌药物或抗菌药物升级的建议34条，3条未采纳，依从性为91.2%，依从性最好；而在39条停用或降级的建议中，28条未采纳，依从性为28.2%。表明抗菌药物的停用和降阶梯治疗建议较加用和升级建议更不容易被采纳(P<0.01)。而我们特别注意到，在为数不多的(27例)以特殊抗菌药物调整为目的的请求会诊中，感染科医师总共给出29条建议(包括7条停用或降级使用)均被采纳。
5．会诊医师资质对依从性的影响：
306例次会诊中三线医师会诊49例次，共提出220项建议，172项采纳，依从性78.2%；二线医师会诊257例次，会诊中共提出1 555项建议，1 106项采纳，依从性71.1% (P<0.05)。
讨论
有关感染科医师会诊的依从性研究较少。我们的数据表明，感染科会诊原因中以指导抗菌药物应用比例最高，是会诊中的主要内容，治疗性的会诊意见比诊断性意见更易接受。在指导抗菌药物应用时，抗菌药物停用及降阶梯治疗建议比加用或升级应用依从性要差，但特殊抗生素调整依从性却高。会诊建议越多依从性越差。会诊医师的资质影响会诊的依从性。
会诊以指导抗菌药物应用比例最高，是会诊中的主要内容，与国外研究相似，2001年以色列学者Yinnon[1]统计了5年内14 005例次感染病会诊情况，根据感染病科医生的会诊意见，46%的患者更改了抗感染药物治疗方案或停药。治疗性的会诊意见比诊断性意见更易接受，抗菌药物停用及降阶梯治疗建议比加用或升级应用依从性要差，一定程度上反映出各科医生普遍存在"重治疗，轻诊断"的倾向，临床医生更急于治疗感染，急于应用抗菌药物，而又不太关注收集病原学证据、致病菌类型和药敏试验结果，感染控制后又倾向于更长时间用药，担心停药后感染会复发。
本结果研究显示，感染科会诊的总体依从性为69.0%，低于国外的一些研究，来自芝加哥的2家大型城市三级教学医院的研究显示，会诊建议总体依从性80%，对患者预后极其重要的会诊建议依从性为85%[2]，另有来自纽约的1家医院2003年实施的1 716例次会诊，会诊依从性>80%[3]。造成感染科会诊依从性差别原因很多[4]，包括各个医院收治患者疾病谱不同，各地医疗诊治程序不同，我们的结果显示，感染科会诊医师的资质影响会诊依从性。
总之，通过对一家综合性三级医院感染科会诊的资料分析发现，指导抗菌药物应用是相关科室请求感染科会诊的主要原因，相关科室医生存在重视启用抗感染药物，而轻视收集病原学资料倾向，启用抗菌药物治疗后倾向于不及时停用及降阶梯使用抗菌药物。会诊医师的资质也影响会诊的依从性，需要引起相关科室和感染科会诊医师的注意。
参考文献