不容忽视的军团菌

军团菌主要存在于天然淡水和人工水环境中，天然淡水由于军团菌含量低，一般不会造成人类感染，而人工水环境尤其是具有冷、热水管道系统的空调冷却水、冷凝水、淋浴水、浴池水等，因为部分供水管道长时间水流缓慢甚至停滞，水中的含氯消毒剂挥发殆尽，管道表面会形成一层生物膜，为军团菌的大量生长繁殖提供了适宜环境和营养条件，成为人类感染军团菌的主要传染源^［1］。

军团菌感染临床表现类似肺炎，一般军团菌侵入人体2-14天后发病，临床症状除了发热、干咳、呼吸困难等非特异性呼吸道症状外，还可出现头痛、肌痛、腹泻在内的多种症状。根据临床表现，将军团菌病分为肺炎型和庞蒂亚克热型。肺炎型又称社区获得性肺炎，临床表现为急性下呼吸道感染症状，属于重型，不能自行恢复，死亡率15%～30%；庞蒂亚克热型为非肺炎型军团菌感染，属于轻型，症状类似感冒，绝大多数能够在短期内自行恢复^［2］。
军团菌的易感人群主要为慢性肺部疾病、糖尿病、肿瘤、长期接受血液净化等免疫功能低下者，现分享一例因军团菌感染引起肺炎的案例。

▼ 一、病例资料

患者，男，76岁，因“反复咳嗽、咳痰4月，发热纳差乏力2天”于2023年8月22日入院。
现病史：患者自诉4月前无明显诱因开始出现咳嗽，呈持续性咳嗽，咳白色粘液痰，咳嗽夜间尤甚，无胸闷、胸痛、气促，无发热、畏寒、寒战，无盗汗、咯血等不适。患者患病后于2023年4月5日至11日在住院治疗，住院期间经头孢唑肟治疗后咳嗽、咳痰明显减少，病情好转后出院，出院后患者仍有间断性咳嗽。2天前患者出现发热，具体体温不详，伴纳差乏力，曾至私人诊所打针治疗体温降至正常，今为求进一步诊治到门诊就诊，门诊拟"肺部感染"收入呼吸内科。自发病以来，患者神清，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便未见异常，近期体重无明显变化。
既往史：既往有2年糖尿病病史，服用"阿卡波糖、吡格列酮二甲双胍片"，血糖控制尚可。其余情况无特殊。
个人史：吸烟数十年，戒烟半年余，余无特殊。
体格检查：T 36.6 ℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 156/67 mmHg。胸廓：对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，未见三凹征，胸骨无压痛。肺脏：双肺呼吸运动对称，节律规则，腹式呼吸为主。两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸粗，两肺可闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋隙锁骨中线内0.5厘米，心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有力，无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大，心率76次/分，律齐，第一心音强弱均等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
初步诊断：1、肺部感染；2、2型糖尿病；3、低氧血症；4、凝血功能异常；5、低蛋白血症；5、电解质代谢紊乱（低钾低钠低氯血症）。

▼ 二、辅助检查

1、影像学检查胸部CT提示1、两肺炎性病变，并两侧胸膜增厚。2、胸主动脉、左冠状动脉粥样硬化。（如图1）

▲图1 2023-6-22 64排CT胸部平扫
2、微生物检查：肺泡灌洗液培养：未分离出致病菌。肺泡灌洗液直接涂片革兰染色：找到革兰氏阴性杆菌1+。如图（2）肺泡灌洗液真菌培养：白念珠菌。如图（3）
▲图2 肺泡灌洗液涂片革兰染色
▲图3 肺泡灌洗液真菌培养结果

灌洗液呼吸道病原体靶向检测198项：未发现特殊病原体。嗜肺军团菌（均一化序列数30，微生物分类A）。白念珠菌（均一化序列数48338，微生物分类B）。未发现病毒。（如图4）
▲图4 呼吸道病原体靶向检测198项检测结果

3. 实验室检查：实验室检查：血常规：白细胞 5.86 ×10⁹ /L)、中性粒细胞比率 63.50 %、淋巴细胞比率 11.30 %↓，超敏C反应蛋白>200 mg/L↑。降钙素原：0.18 ng/ml。凝血五项：部分凝血酶原时间 41.30 秒↑、纤维蛋白原 7.07 g/L↑、D-二聚体测定 0.98 mg/L 。余项正常。随机血葡萄糖 7.83 mmol/L↑。肝功能：白蛋白 32.30 g/L↓，余项正常。电解质：钾 3.30 mmol/L↓、钠 132.00 mmol/L↓、氯 94.00 mmol/L↓，尿常规：隐血 1+，余正常。

4.其他检查：纤支镜检查：1、镜下炎性改变；2、慢性炎症改变。

▼ 三、诊疗经过

2023年8月22日，予抗感染、止咳化痰、补液、理疗促恢复、支持、对症等治疗。患者肺部感染，予中医穴位贴敷等治疗，辅助止咳化痰。患者有院外感染病史，考虑革兰氏阴性菌感染，暂予头孢唑肟抗感染治疗。
2023年08月24日患者血常规示CRP升高，符合细菌感染，继续予头孢唑肟抗感染治疗。
2023年08月28日，结合微生物实验室检查及靶向基因检测，肺泡灌洗液检出白念珠菌及嗜肺军团菌，补充诊断为肺真菌感染，予加用氟康唑50 mg qd抗真菌治疗。患者当日无发热，咳嗽、咳痰明显减少，纳差乏力好转，病情好转，提示治疗有效，继续头孢唑肟抗感染。
2023年08月31日患者无发热，无咳嗽、咳痰，无纳差、乏力等，病情好转，予带药出院，嘱患者继续口服氟康唑抗真菌治疗，疗程一个半月，门诊随诊。
出院诊断：1、肺部感染；3、2型糖尿病；4、低氧血症；5、凝血功能异常；6、低蛋白血症；7、电解质代谢紊乱（低钾低钠低氯血症）。

▼ 四、案例分析

案例中患者老年男性，2天前患者出现发热，入院胸部CT提示两肺炎性病变，CRP明显升高，白细胞和中性粒细胞比率正常。CRP的升高提示患者可能存在感染、炎症、创伤、肿瘤及其它多种疾病。
患者肺泡灌洗液涂片找到革兰氏阴性杆菌1+，但细菌培养未见革兰氏阴性杆菌生长，真菌培养有白念珠菌。涂片找到的革兰氏阴性杆菌就这么消失了？呼吸道病原体靶向检测198项检测：除了白色念珠菌以外，还检出了嗜肺军团菌（革兰氏阴性杆菌）。患者为糖尿病患者，属于嗜肺军团菌的易感人群，肺泡灌洗液检出嗜肺军团菌非常有意义。
本次细菌培养使用血琼脂培养基、巧克力培养基和麦康凯培养基，由于嗜肺军团菌需用活性炭-酵母浸出液琼脂（BCYE）培养基培养，因此没有分离出嗜肺军团菌。最终是依靠呼吸道病原体靶向测序-tNGS检测出嗜肺军团菌。
患者在4月5日就因咳嗽入院治疗，治疗期间使用头孢唑肟治疗后咳嗽减轻于4月11日出院，但8月20日病情加重，出现发热、咳嗽在诊所治疗体温降至正常后入院进行进一步治疗。但入院后临床依旧使用头孢唑肟进行治疗，8月27日患者好转，已无发热和咳嗽等症状。
嗜肺军团菌是一种胞内寄生需氧革兰阴性杆菌，主要引起下呼吸道感染。对军团菌有效的抗感染药物取决于抗军团菌活性及其在肺泡巨噬细胞中的浓度。β内酰胺类、糖肽类等药物因无法穿透细胞膜，对军团菌肺炎治疗效果较差。^［3］患者在4月份的时候很有可能就已经感染了嗜肺军团菌，住院以后使用头孢唑肟抗感染治疗效果不佳，8月份因发热、咳嗽再次住院，住院后依旧使用头孢唑肟抗感染治疗，本次治疗后患者好转出院。微生物专业组与临床医生及患者沟通后得知患者在外院诊所治疗时使用了阿奇霉素，体温恢复正常后才入院进一步治疗。2016版成人社区获得性肺炎诊断及治疗指南推荐嗜肺军团菌肺炎首选药物为：阿奇霉素、红霉素、左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星。^［4］所以真正发挥疗效的药物应为在诊所使用的阿奇霉素而非入院后使用的头孢唑肟。

▼ 五、案例总结

嗜肺军团菌是导致军团菌病发生的主要致病因素，在集中空调冷却系统中可能滋生嗜肺军团菌，准确高效的检测手段对嗜肺军团菌的防控具有重要意义。目前嗜肺军团菌的检测方法有以下几种^［5］：
1.培养法：嗜肺军团菌的培养需要专用的培养基其生长缓慢且条件苛刻，培养检出率低。
2.抗原检测：该方法敏感性偏低，但检测速度快，操作简便。
3.PCR技术：具有较高的敏感性和特异性，可检测所有种群的军团菌。但其也存在一定的假阴性和假阳性，并易受检测样品中PCR抑制剂的影响。
4.病原宏基因二代测序（metagenomic next-generation sequencing, mNGS）技术：mNGS与传统检测相比，mNGS检测高效快速，且准确，但会给患者带来较大的经济负担^［6］。
5.tNGS：tNGS，是一种只针对特定基因序列进行高通量测序的技术，具有病原谱范围明确、灵敏度高、特异度高、测序成本低、性价比高、耗时短、同时兼顾DNA和RNA流程、可排除宿主核酸干扰和真实定量检测等优势。可检测近百种病原体及耐药基因。
本次案例中是通过呼吸道病原体靶向检测198项-tNGS检测出嗜肺军团菌。临床并没有了解患者在入院前的用药，认为是头孢唑肟治疗有效。在得知患者入院前使用过阿奇霉素进行治疗，并进一步了解了嗜肺军团菌后临床才重视该菌，避免了再次遇见嗜肺军团菌时依旧错误的使用头孢唑肟进行治疗的情况。

参考文献（上下滑动）

[1]杨闯，李云峰，张琳．公共场所水源中军团菌的研究进展［J］．口岸卫生控制，2019，24(4):34-37,41.

[2]黄雨萱,郑贤惠,朱翠明,等. 嗜肺军团菌致病性与效应蛋白的研究进展[J]. 中国感染控制杂志,2019,18(12):1184-1190. 

[3]刘洪亮,陈学敏. 嗜肺军团菌的研究进展(一)[J]. 中国卫生工程学,2006,5(2):109-112.

[4]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志，2016,39(4):253-279.

[5]张丽霞,刘凡. 军团菌检测方法概述[J]. 国外医学（卫生学分册）,2008,35(6):377-381.

[6]朱艳,陈众众,刘家昌.宏基因二代测序技术在肺部阴影发热病例诊断中的应用价值[J].临床肺科杂志,2023,28(09):1368-1373.

作者｜曾晖（武宣县人民医院）、潘智玲 (柳州市人民医院)指导｜罗柳春（柳州市人民医院）审校｜王占伟（北京大学人民医院）集锦：肺功能，共计13篇
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