花斑评分在危重患者中的应用
1 花斑评分预测患者预后
1.1 花斑评分与病死率
早在50多年前，Vic-Dupont首次描述了膝盖周围的花斑，而Ait-Oufella等[4]则首次应用花斑评分对花斑进行了量化，并以此对脓毒症休克患者的预后进行预测。该研究发现，花斑评分操作简单，可重复性良好。对纳入研究的60名患者分析后得出结论：复苏后6 h的花斑评分可以预测14 d的病死率，且花斑评分越高，死亡发生越早。除此之外，研究者还发现休克复苏期间患者皮肤颜色能发生快速变化，针对初始存在中重度花斑的38例患者，发现0~6 h花斑评分下降的13例患者中，10例存活。相反，在评分无变化或升高的25例患者中，仅3例存活，所以花斑评分下降可以改善预后，患者存活的比例显著增加。花斑先发生于膝盖周围，膝盖区域的组织氧饱和度和14 d病死率相关，而膝盖组织低氧饱和度与高花斑评分密切相关[3]，此结论同样适用于肝硬化合并脓毒症休克患者[9]，需要注意的是，肝硬化患者血管扩张，可能导致花斑延迟出现[10]。
对于ICU脓毒症休克患者，Coudroy等[2]发现，无花斑的患者病死率为8%，而存在花斑的患者，病死率更高，且随着花斑持续时间的延长，病死率增加：短期内出现花斑的病死率为30%，花斑持续存在者病死率为40%；表明花斑的出现和持续存在，与ICU患者的病死率独立相关。由于先前研究多关注14 d病死率，de Moura等[11]则将花斑评分应用于南半球国家ICU脓毒症休克患者，发现其同样可预测28 d病死率，且花斑评分为独立预后因素。而Manzon等[12]在分析了176例患者后得出同样结论，并且在研究中根据花斑是否发生及毛细血管乳酸制定了评分系统，结果提示：评分为0分、1分、2分的患者28 d病死率分别为6%、19%和67%，此评分系统同样可以预测28 d病死率，并且在血压正常患者中同样适用。
虽然已有较多证据表明，花斑评分与病死率相关，但花斑及病死率受较多因素影响。Kazune等[7]的同样发现花斑评分可预测脓毒症患者28 d病死率，但脓毒症病死率受疾病严重程度影响，所以此研究应用SOFA评分对严重程度进行调整，之后发现花斑评分≥2分的患者，生存率仍有下降趋势。脓毒症休克患者，常应用大剂量血管活性药物，可以导致皮肤血管收缩，从而对花斑产生影响，产生混杂因素[8]，Preda等[13]对入院后24 h内未接受升压药治疗的脓毒症患者进行分析，同样发现花斑评分和脓毒症患者28 d病死率显著相关。为探索血管活性药物等因素是否对花斑评分的预测价值产生影响，Dumas等[14]纳入259例脓毒症或感染性休克患者，发现花斑评分与14 d病死率相关，且花斑评分的预测价值不受血管活性药物剂量及其他灌注参数的影响，复苏期间花斑评分变化也可预测病死率。
然而花斑评分相关的既往研究结果并不完全一致。由于花斑评分多为主观判断，且部分患者不可观察，所以Ferraris等[15]应用热成像技术评估皮肤温度与花斑评分之间的关系，结果发现，膝关节周围皮肤温度与花斑评分无关，然而，当花斑评分>1分的患者，其皮肤温度明显降低，但最终皮肤温度及花斑评分均不能预测28 d病死率。此研究与既往研究结论相矛盾，可能是因为该研究为单中心，纳入的患者数量有限，相关数据缺乏，所以仍需更多研究进一步证实。
1.2 花斑评分与分诊
急诊常根据疾病的严重程度决定患者是否需要入住ICU，所以一种简单、可靠、快速的筛查分诊工具，可以随时、重复使用，则显得尤为重要。针对急诊的休克患者，可通过花斑、毛细血管再充盈时间的延长来反映组织灌注的减少[16]。由前文已知，花斑评分与脓毒症休克病死率有着不可分割的联系，这就强调了这种简单的临床体征对筛查预后不良患者的重要性，可能可以用于急诊休克患者的分诊。Manzon等[12]曾提出，根据花斑联合毛细血管乳酸制定的评分系统分值，有助于识别危重患者并转至ICU，避免延误宝贵治疗时间，也许可以改善急诊科就诊患者的预后。同样是出于此种考虑，Jouffroy等[17]设计了TRCMARBSAU试验，拟招募1 500名失血性或感染性休克患者，用于评估花斑评分能否作为此类患者的急诊分诊工具，研究结果值得关注。
1.3 花斑评分与并发症
多项研究已证明花斑评分与不良预后相关，对于术后患者来说，术后并发症的发生同样影响病死率。据Merle等[18]报道，在接受肠系膜梗死手术的普通人群中，有46%的患者出现花斑症状，它是由缺血的肠黏膜释放血管活性物质引起的，并且发现72 h之内出现花斑的患者病死率更高（60.7% vs. 32.5%）。而Yazigi等[19]报道了两例心脏外科术后的病例，提出广泛皮肤花斑可能是心脏外科术后镇静患者肠系膜梗死的早期征象，它常出现在腹部临床症状、血流动力学恶化之前，需重点关注。当然，这一结论仍需更多研究来探索。
2 花斑评分与休克评估及治疗
组织灌注的评估是休克识别的重要起点[20]，与乳酸、中心静脉动脉二氧化碳分压差等组织灌注指标相比，皮肤相关参数更容易早期获得[21]，临床医生能够通过毛细血管再充盈时间、外周灌注指数、花斑评分等快速评估外周组织灌注[22,23]，且简单易重复[24]。早在2014年，欧洲多位专家已建议将异常皮肤灌注参数纳入休克的定义[25]，其应用的病理生理基础为外周灌注在休克时最先牺牲[26]。花斑与皮肤灌注、皮肤微循环损伤有关由Ait-Oufell等[8]首次证明，为花斑是皮肤灌注不足的临床表现提供了重要的证据，并且该团队的另一项研究中也指出，花斑评分在复苏后6 h之内增加与乳酸升高相关，并与尿量减少相关[4]，而尿量与乳酸均为休克识别中的常用参数[21]。荆晨晨等[27]则联合花斑评分与乳酸，发现对脓毒症休克患者病情进展有良好预测价值，也为早期干预脓毒症休克提供可能。
脏器灌注与组织灌注同等重要。休克时交感神经兴奋可使外周和内脏器官灌注最小化，以保证重要器官的血供[28]，因此，外周灌注异常可能与内脏器官灌注不足有关。Brunauer等[29]在患者入院后24 h、48 h和72 h测定花斑评分，同时采用超声多普勒测量肝、脾、肾、肠的搏动指数，最终发现肾脏搏动指数与花斑评分显著相关，并且脏器的搏动指数与乳酸水平、尿量相关。所以花斑评分不但能够反映组织灌注，还能反映脏器灌注。
灌注指标用于识别休克，而心输出量则是休克分型的重要组成部分[21]。但可惜的是，两项研究都表明花斑评分与心脏指数无良好的相关性[4,30]。但Hiemstra等[30]的临床研究中特别指出：当膝盖出现花斑的时候，患者发生低心脏指数的可能性很大，建议对这些患者进行超声检查以进一步评估。所以花斑评分也许可以作为低心输出量的潜在警示。
花斑评分提示了灌注相关信息，液体复苏时，组织灌注的变化可能伴随着花斑评分的演变[4,11,12]。在某些情况下，花斑评分下降，提示大循环、微循环均得到改善。然而，在部分患者中，尽管宏观参数得到改善，但花斑仍然广泛存在，表明微循环障碍未缓解，并与大循环脱偶联，预后不良[4,31,32,33]。虽然都同为皮肤灌注指标，但毛细血管再充盈时间、外周灌注指数等参数已经用于指导液体复苏、确定复苏终点，甚至可以指导反向液体复苏[34,35,36]，而花斑评分在此方面的相关研究尚少，是未来努力的方向。
3 花斑评分在其他方面的应用
危重患者常存在呼吸衰竭，需要呼吸机辅助呼吸，延迟拔管增加并发症，所以如何顺利停机成为日常挑战[37]，而目前尚没有理想的预测脱机指标。Margetis等[38]探索了呼吸机脱机时微循环的变化，以及对脱机结局的预测价值，最终发现脱机前的花斑评分的严重程度与脱机失败相关，并且自主呼吸试验期间花斑评分的增加与脱机失败显著相关，所以花斑评分是脱机失败的早期预测因素。除此之外，由于花斑评分操作简单、易于观察，且代表多种临床意义，同样可以在医疗资源匮乏的环境中应用[39]。
4 总结与展望
花斑评分易于获得，连续无创，应用简单，代表丰富的临床含义，可以用于预测病死率、指导分诊、提示并发症、指导休克的评估与治疗、预测脱机等，无论医疗资源是否匮乏均可监测。但它仍然存在部分局限性：首先，虽然可重复性良好，但花斑评分存在一定程度的主观性和观察者之间的可变性。其次，在深色皮肤、烧伤、截肢的患者中应用受限，它不能得到很好的评估。第三，支持改善外周灌注与解决深层组织灌注不足相关的证据仍然很少[31]。但总体来说，作为外周灌注指标的一员，具有较大的临床潜力，值得后续探索。
引用: 王迎鑫, 苏丹, 董文敬, 等. 花斑评分在危重患者中的应用进展 [J] . 中华急诊医学杂志, 2024, 33(1) : 119-122.