复杂性尿路感染的治疗
复杂性尿路感染的治疗
复杂性尿路感染(complicated urinary tract infection，cUTI)指的是患者存在尿路功能性、结构性异常或免疫力低下的泌尿系统感染。如果未进行治疗，其容易造成肾脏受损，甚至会诱发全身性感染疾病，导致生命安全受到威胁[1]。cUTI常见的潜在诱发因素有结构性尿路梗阻、功能性梗阻、泌尿道介入、先天性疾病、免疫抑制等。cUTI的致病菌主要包括革兰阳性杆菌(G＋)、革兰阴性杆菌(G－)及真菌，其中最主要的发病菌种为革兰阴性杆菌，排在前几位的为变形奇异杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希杆菌及绿脓杆菌。而革兰阳性球菌则主要包括四种，分别是以屎肠、粪肠球菌、表皮以及金黄色葡萄糖球菌为主的病菌。在真菌中，最常见的是白色念珠菌和光滑念珠菌[2]。我国尿路感染的发生率约占人口的2%，由于尿管置入率越来越高，cUTI的发生率也随之提高[3]。目前，随着细菌感染性疾病的增多，临床上抗生素的应用也越来越普遍，极大程度地增加了cUTI细菌的耐药性，如果没有合理选择抗生素，不仅会加强病情，甚至会影响到患者的生活质量。
王阶院士内部演讲：中国人养生的最高智慧
1 cUTI的经验性治疗
在对cUTI进行治疗时，应结合药敏试验与尿培养的结果，对敏感抗菌药物进行合理选择。对于轻中度症状患者来说，在采取初始经验性治疗的过程中，所应用的药物主要包括氟喹诺酮类、磷霉素氨丁三醇以及头孢菌素(2代或3a代)；针对重症或以上治疗不成功的患者，可采用的治疗药物包括氟喹诺酮类、头孢菌素(3b代)、脲基青霉素(哌拉西林)＋β内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类。若是患者病情十分严重，在进行尿培养时，如果分离出革兰阳性球菌，则可结合临床症状与治疗经验采用万古霉素进行医治，与此同时，应对患者的血药浓度密切监测，若是患者存在肾功能不全，应结合肌酐清除率的具体情况，对药物剂量进行有效控制。一般情况下，用药至患者体温标准或症状缓解3～5 d为一个疗程。但治疗剂量和时间仍需根据患者的具体情况进行个体化调整。如果患者存在以下几种症状，包括尿道狭窄、合并先天性畸形、神经源性膀胱、泌尿系结石以及泌尿系肿瘤等，可采用引流以及手术治疗的方式，使其泌尿系梗阻的症状得到缓解，但在手术治疗之前，应使感染症状得到控制，结合临床经验采用广谱抗生素进行治疗，以减少患者继发脓毒血症的可能性[3]。
2 不同诱因导致的cUTI的治疗
2.1 结构性尿路梗阻
2.1.1 结石
肾结石是最常见的泌尿系统疾病之一。当结石成为病原体的滋生地或者导致尿路梗阻时，则引起cUTI，需要对其展开及时的诊断和治疗。对于有尿路感染(UTI)情况下发现了梗阻性结石，应立即用输尿管支架或经皮肾造瘘对集合管系统进行减压[4]。若是患者的身体状况较差，对于手术治疗不具有良好的耐受性，则必须保护肾脏的残余功能，还可以使用前列地尔与肾康注射液治疗，有助于患者的恢复[5]。王卉和赵厚舜[6]选取100例合并尿路结石的cUTI患者为研究对象，采用取石手术的治疗方法，经过手术治疗后，患者的血肌酐显著降低，其中血液透析患者20例均达到脱离透析的目的。另外，Zafar等[7]通过收集尿液样本发现念珠菌在肾结石患者中高发，而患有cUTI的肾结石患者更容易感染念珠菌，从cUTI病例中分离的念珠菌毒力属性和抗真菌耐药性也相对增强，因此，其治疗应进行基于证据的抗真菌治疗，而不是经验性治疗。
2.1.2 前列腺增生
良性前列腺增生(BPH)是男性患者下尿路梗阻的主要原因，继发于BPH的膀胱出口梗阻可导致男性UTI。前列腺增生导致的男性复发性或持续性尿路感染是手术治疗的指征，最常用的术式为经尿道前列腺电切术(TURP)[8]。此外，预防性使用抗生素可降低TURP患者术后发生UTI的风险[9]。
2.2 功能性尿路梗阻
2.2.1 神经源性膀胱
神经源性膀胱是一种继发于中枢神经系统或参与排尿控制的周围神经疾病的膀胱功能障碍。临床上，它会导致无效的排尿收缩，使膀胱排空不完全，增加残余尿量及膀胱存储压力，导致膀胱输尿管反流和肾积水[4]。神经源性膀胱的常见病因有多发性硬化症、帕金森氏症、中风、脊髓损伤、长期糖尿病等[10]。目前神经源性膀胱患者上、下尿路UTI的发病率显著增加，原因包括尿潴留、频繁的无症状菌尿、因反流导致的上尿路细菌播散以及频繁导尿[11]。在对神经源性膀胱进行治疗时，最重要的是将膀胱尿量排空，采取间歇性清洁导尿的方式，或选择应用预润滑导管或亲水涂层，可以减少患者发生尿路感染的症状。当患者脊髓损伤之后，不但会导致膀胱受损，如果出现脊髓支病变，还会导致患者的神经系统性肠道功能发生障碍，只有及时进行治疗，方可降低尿路感染的发生率[12]。
2.2.2 妊娠
一项大型回顾性研究表明，目前UTI的孕妇早产、低出生体重儿、先兆子痫和剖宫产的发生率增加[13]。25%～40%未经治疗的菌尿孕妇会发展为肾盂肾炎，使用短程抗菌素可将肾盂肾炎的发生率下降至75%[14]。除此之外，当孕妇处于妊娠后期时，子宫增大，输尿管受到压迫，也增加了UTI的概率，因此，对于并发梗阻的患者需要额外的治疗或干预。
2.3 糖尿病
针对糖尿病患者而言，长时间处于高血糖状态，其机体防御机能下降，也为细菌在泌尿系统内繁殖创造了环境。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者出现UTI的概率非常高，甚至可高达1.53倍[15]。如果UTI患者合并糖尿病，必须要对血糖合理控制，若感染严重的情况下，可采用胰岛素治疗。在应用抗生素之前，需要进行尿培养，在药敏试验的过程中，未得出结果之前，应根据临床经验选择有效的抗生素。选择一定剂量的碱性药，可减少细菌繁殖的发生[16]。但在药物选择或治疗持续时间方面，糖尿病患者UTI的治疗与非糖尿病患者的治疗没有区别。糖尿病患者无症状菌尿的最佳治疗仍然存在争议[17]。中医治疗糖尿病合并cUTI患者有一定的优势。王荣宝和杨翠萍[18]以糖尿病合并cUTI患者作为研究对象，筛选60例患者，将其随机分成对照组与治疗组，前者采用西药常规治疗，后者基于此采用八正散、无比山药丸加减治疗，观察两组患者的临床症状及微生物学变化，结果表明治疗组的总治愈率为83.33%，明显高于对照组的50.00%。说明八正散、无比山药丸佐治糖尿病合并cUTI的疗效显著。王丽彦等[19]符合纳入标准的69例糖尿病合并cUTI患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予抗生素＋益清饮治疗，对照组给予抗生素＋安慰剂治疗，结果表明治疗组的总有效率、症状总积分优于对照组，复发率低于对照组，说明益清饮对糖尿病合并cUTI有明确的疗效且长疗程治疗更加有益。
2.4 泌尿道介入
各类侵袭性操作时，极易造成尿道局部黏膜受损、细菌繁殖，从而诱发医源性UTI。许多研究结果显示，如果患者的尿管留置时间达到6 d以上，出现感染的概率会提高7倍；若是时间达到30 d以上，感染概率将会达到100%[20]。发展中国家的有关研究发现，导尿管相关性尿路感染(CAUTI)致病菌具有较高的耐药性，男性CAUTI发生率明显高于女性[21]。对于许多短期置管相关的UTI来说，不建议采用抗菌药物或者冲洗膀胱的方式进行治疗，容易导致泌尿系统的密闭性受到破坏，极易并发感染[22]。如果患者存在CAUTI症状，可以采用广谱抗生素进行治疗，或者结合药敏试验数据，采用窄谱抗菌药物方式也可以取得良好的治疗效果。全硅胶尿管有利于降低水晶生物膜结壳，减少发生尿管阻塞的概率[23]；若是硅胶尿管采用抗菌多肽浸渍的方式，能够使抗菌活性得到提升，防止产生过多的细菌生物膜，然而，这种方式极易诱发耐药菌株，也会严重损害到膀胱黏膜[24]。采用银合金涂层尿管进行治疗，有利于降低CAUTI的发生，在水凝胶尿管的作用下，能够避免发生过多摩擦[25]。
3 新型抗菌药物的研究进展
3.1 新型β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂
头孢洛扎-阿维巴坦可用于治疗成人cUTI而无其他选择或选择受限的患者，有研究表明其在儿童cUTI中也可以表现出较佳的安全性与耐受性[26]。在治疗成人cUTI时，也可以使用头孢洛扎-三唑巴坦复方，效果十分显著[27]。头孢他啶-阿维巴坦和头孢噻嗪-他唑巴坦在与其他抗生素治疗cUTI的随机对照试验中具有更好的临床治疗成功率，病死率和不良事件发生率没有差异[28]。头孢洛扎-他唑巴坦对铜绿假单胞菌具有极强的抗菌活性，对产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌属也有良好的抗菌活性，可用于成人患者治疗由敏感的革兰阴性菌导致的cUTI[29]。
3.2 新型碳青霉素烯类/β-内酰胺酶抑制剂
美罗培南＋法硼巴坦是碳青霉烯类抗菌药物美罗培南和β-内酰胺酶抑制剂法硼巴坦的复方抗菌素，适用于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌引起的18岁及以上患者cUTI的治疗，为严重细菌感染患者提供了一种额外的治疗方案[30]。美罗培南-那库巴坦联合使用治疗cUTI能增强单独使用这两种药物的活性，尤其是对美罗培南耐药菌株的活性[31]。
3.3 新型头孢菌素类、氨基糖苷类及四环素类
头孢地尔是一类新型铁载体头孢菌素类抗菌药，在许多cUTI中可起到良好的治疗效果[32]。新型头孢菌素类铁载体S649266Ⅱ期临床试验结果显示，本品对cUTI具有良好的疗效，Ⅲ期临床研究结果也显示本品的疗效极高[27]。普拉佐米星一种新型氨基糖普类抗菌药物，适用于碳青霉烯类耐药和产超广谱β内酰胺酶的肠杆菌科细菌所致的cUTI(包括肾盂肾炎)成人患者[33]。伊拉瓦环素是一种新型四环素类抗菌药物，对多种细菌表现出广谱活性，当前在临床上研究十分普遍。
4 讨论
总而言之，cUTI较UTI来说，治疗难度大、病程长、并发症多。自从抗菌素耐药出现之后，增加了治疗cUTI的困难程度。采用中药进行治疗，可以有效抑制耐药菌，将中药与抗生素联合使用，能够产生增效减毒的效果，因此具有十分广阔的应用前景，未来仍需积极寻找治疗cUTI的更优质、有效的方法。
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。