衣原体、支原体在泌尿系感染及下尿路症状中的致病作用

衣原体、支原体属于非典型病原体，在泌尿男生殖系统感染中有一定的致病作用，是引起男性的非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis，NGU)以及年轻患者的附睾睾丸炎最常见的病原体。除性传播疾病(sexually transmitted diseases，STD)和妇产科相关感染外，已有研究结果证实2型糖尿病周围神经病变患者的尿液菌群特征出现变化，支原体科细菌可能为该类患者潜在的尿液生物标志物，但临床上该病原体在非特性异性膀胱炎、无菌性脓尿、下尿路症状以及上尿路感染中的致病作用尚不明确。

本文就衣原体、支原体相关的病原学特点、临床检查方法以及其在泌尿系感染及下尿路症状等临床常见问题中的潜在致病作用的相关研究进行综述。

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一、病原学特点

衣原体是需氧革兰阴性球杆菌类，其中与泌尿生殖道感染相关的主要为沙眼衣原体(chlamydia trachomatis，CT)亚种D、E、F、G、H、I、J和K血清型，主要通过性传播。衣原体兼有病毒和细菌的特性，像病毒一样为专性细胞内病原体，依靠宿主细胞提供营养及能量，但在许多方面又类似于细菌，如它们具有DNA和RNA、对某些抗菌药物敏感、具有牢固的细胞壁等。支原体是已知最小的自由生活的微生物，也是介于病毒与细菌之间，同时含有DNA和RNA，无细胞壁，对抑制蛋白合成的抗菌药物敏感，对影响细胞壁合成的抗菌药物耐药。

支原体通常寄居于呼吸道和生殖道黏膜，常见的尿路致病支原体包括：

①人支原体(mycoplasma hominis，MH)，种属关系为支原体类-支原体科-支原体属-人支原体，MH是一种需氧微生物，可将精氨酸变为鸟氨酸，并释放出氨；

②生殖器支原体(mycoplasma genitalium，MG)，种属关系为支原体类-支原体科-支原体属-生殖器支原体；

③解脲脲原体(ureaplasma urealyticum，UU)，种属关系为支原体类-支原体科-脲原体属-解脲脲原体，UU是一种微量需氧的微生物，菌落体积小，并能水解尿素，转变为氨。

二、检测方法

临床检测CT的方法包括：

①组织培养，一般培养物的敏感性为80%~90%，特异性为100%，而且还可以对CT进行药敏及免疫分型等鉴定，缺点包括实验室要求成本高、操作复杂、标本保存和运输条件苛刻且极可能被其他细菌或病毒污染。

②上皮细胞刮片染色细胞学鉴定(如结膜、宫颈、尿道)，操作过程简单但诊断敏感性较差。

③抗原检测，有直接涂片免疫荧光分析(direct smear immunofluorescence analysis，DFA)和酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测量抗原抗体反应，根据研究人群的不同，检测的敏感性为67%~90%，特异性为92%~97%。

④血清学，目前临床常规应用中价值不大，基本上是一种研究工具。

⑤核酸扩增检测(nucleic acid amplification test，NAAT)，是美国食品和药物监督管理局(food and drug administration，FDA)批准用于尿液或阴道拭子最敏感的诊断CT感染的方法，被认为是衣原体检测的金标准，其检测敏感性≥90%，特异性≥99%。男性CT尿道感染的诊断可通过检测尿道拭子或初始尿标本来进行。目前，临床实践中检测支原体的方法有抗体滴度法、血清学检验等，与CT基本类似，但到目前为止尚无被美国FDA批准使用的诊断检测方法。支原体培养因其生长缓慢、实验室条件要求高无法常规使用，因此NAAT也是检测支原体的首选方法。最近有文献报道了生殖道支原体基因芯片(芯片法)，与培养法和测序法相比，符合率可达93.3%~100.0%，具有诊断快速和可分型等优点。

三、衣原体、支原体与泌尿系感染及下尿路症状

CT感染危害明确，一旦确诊应立即治疗，但不同人群生殖道支原体的分离率不同：性成熟无症状妇女宫颈或阴道的UU和MH分离率分别为40%~80%和20%~50%，而正常男性尿道的UU和MH分离率分别为34%~50%和20~50%，儿童和无性经历的成年人支原体定植率不到10%，故目前不建议对MH和UU进行常规的筛查检测，也不建议对筛查阳性的无症状男性或女性进行相应的抗菌治疗。临床仅对考虑STD和不明原因的感染或下尿路症状患者，不除外相关病原体感染时才进行相关检测和治疗。

(一)衣原体、支原体与膀胱非特异性感染

文献报道非典型病原体与尿路非特异性感染同时并存的比率很不一致，国内一项研究对5 893例社区获得性尿路感染患者同时进行了尿路病原菌和非典型病原体检测，结果发现尿样中除大肠埃希菌、肠球菌、链球菌等尿路感染常见病原菌外，同时检测到CT、UU阳性率高达49%。Demaio等对细菌性尿路感染患者同时检测了CT，也发现47%的大肠埃希菌和100%的肺炎克雷伯菌感染的尿路感染患者用ELISA法尿沉渣检测衣原体试验呈阳性，而且与病原菌生物型或尿液特征(包括pH值、比重和白细胞)无关，但与非特异病原菌的细菌数量有关，故从检验的角度考虑为高浓度细菌产生的交叉反应导致的假阳性结果，建议在进行尿路非典型病原体相关检查时，应除外一般性尿路感染和尿标本的细菌污染，否则会出现假阳性结果。一项对296名性活跃期14~22岁女性人群的研究结果显示，其中非特异性尿路感染和STD(淋病奈瑟菌、CT、UU感染)的患病率分别为17%和33%，而且下尿路症状和非特异性尿路感染都与STD无关；在有尿路感染症状的人群中，尿白细胞酯酶阳性、既往3个月有≥1个性伴侣以及STD病史是STD的高危因素。另一项研究针对急诊明确为STD(包括淋病奈瑟菌、CT和阴道毛滴虫感染)的女性患者，同时具有脓尿和尿培养非特异病原菌阳性的比例仅为9.6%。综上所述，临床对于典型尿路感染患者不必常规检查CT、支原体，但需要对有STD高风险患者进行相关化验检查，或者在初始经验治疗无效后要考虑到相关病原体感染的可能。

(二)衣原体、支原体感染与无菌性脓尿

无菌性脓尿的定义为尿常规白细胞异常(尿白细胞5~8个/HP)，但反复细菌培养无明确细菌生长或菌落计数≤10³cfu/ml。无菌性脓尿可以是有症状的，也可以没有任何下尿路症状。一项研究对200份无菌性脓尿患者尿液通过聚合酶链反应(PCR)检测，发现CT阳性为10%，UU阳性为5%，MH阳性为3%，MG阳性为1%，因此研究者认为对无菌性脓尿患者应进行PCR检测以了解有无非典型病原体感染。另有学者对有下尿路症状的288例无菌性脓尿患者进行了MH和UU检测，发现总体阳性率为33.7%，并不高于无症状人群，但对检测阳性患者给予3个月的针对性抗菌药物治疗后，这部分患者症状改善率达到71.4%。故临床建议对有下尿路症状的无菌性脓尿患者，应积极寻找除一般病原菌感染之外的其他病原体，若有阳性发现应给予相应治疗。而对无症状的无菌性脓尿患者应系统检查明确病因，不建议盲目的抗菌治疗。

(三)衣原体、支原体感染与慢性前列腺炎、膀胱过度活动症和间质性膀胱炎/盆腔疼痛综合征

虽然目前对Ⅲ型前列腺炎即慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS)患者中微生物致病性检测指标(如氧化应激水平指标、免疫球蛋白和炎症细胞因子水平、内毒素浓度等)进行研究的临床意义还十分有限，但临床上一直在对难治性慢性前列腺炎患者检测CT和支原体，针对性的治疗也可以明显改善患者的相关症状。膀胱过度活动症(over active bladder，OAB)和间质性膀胱炎/盆腔疼痛综合征(interstitial cystitis，or bladder pain syndrome，IC/BPS)的诊断前提都是排除可能的病原菌感染。大多数尿路感染的非特异性病原菌可以通过细菌培养证实，然而非典型病原体则需要通过特殊的检查方法，而且由于CT、支原体有可能生长于膀胱壁的上皮细胞内，导致尿液中的病原菌检测困难。Dutkiewicz应用PCR技术对84例女性OAB患者进行非典型病原体筛查，发现有高达42.8%的患者检查结果阳性，其中UU占40.5%、MH占7.1%、CT占3.6%，有8.3%的患者检出两种病原微生物，针对这些患者给予阿奇霉素和强力霉素治疗后，82.7%的患者症状明显改善。也有文献报道证实经验性应用多西环素治疗OAB和IC/BPS患者取得一定程度的症状改善。但对现有文献进行综合分析发现，由于支持数据太少，故无法基于目前证据给予明确推荐是否经验性进行相关治疗，但可以明确的是，对所有不明原因的慢性下尿路症状患者，在进行侵入性诊断之前，应检查泌尿生殖道是否存在非典型病原体，对检查阳性者应采取针对性抗菌治疗。

(四)衣原体、支原体与上尿路感染

综上所述，除STD外，对CT和支原体在泌尿男生殖系统感染中的致病作用，即不能盲目地夸大，对特殊人群也不能忽视(如女性患者非特异性膀胱炎和非典型病原体感染相对独立)，仅对有STD高危因素的患者进行非典型病原体相关检测，推荐使用NAAT，对检测阳性者可给予针对性治疗；对有症状的无菌性脓尿患者也建议进行尿路非典型病原体筛查；难治性前列腺炎患者应考虑到非典型病原体感染的存在；对OAB和IC/BPS患者，在考虑行侵入性检查之前应排除非典型病原体感染的原因；在上尿路感染中，支原体感染仅见于患者免疫力低下等特殊情况，UU因具有产尿素酶的作用，在尿路感染性结石的形成中有一定作用，但目前临床报道不多，尚需要更多的研究来证实。

引用: 乔庐东, 杜震, 陈山. 衣原体、支原体在泌尿系感染及下尿路症状中的致病作用 [J] . 中华泌尿外科杂志, 2021, 42(12) : 958-960.

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