锁骨下静脉穿刺术
深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作，用于血流动力学的监测和治疗，肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。在各种深静脉穿刺中，锁骨下静脉（以下统称SCV）因其位置固定，直径较大且不随血压变化，便于各种体位穿刺和利于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成为深静脉穿刺之首选。中心静脉血管通路装置安全管理专家共识（2019版）
本文就目前常用的穿刺方法进行归纳、总结。
一、解剖基础
第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间，静脉角后方为胸膜顶和肺尖，后上方为臂丛神经，后下方为锁骨下动脉；第二段位于前斜角肌前方，与锁骨下动脉由前斜角肌隔开，此处二者间距最大，与胸膜顶、臂丛神经毗邻；第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方，位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间，与下后方的胸膜相距仅5mm。SCV全长约3~4厘米，宽约1~2厘米，前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点，胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点。锁骨全程呈“S”型弯曲，于体表扪及到的最突出点多为锁骨中、内1/3界点，锁骨与SCV在肩部处于低位时重叠率最高，SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。SCV走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘。根据锁骨走形进行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，减少并发症。
SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影，呈现前陡后平的弧线。研究发现SCV与水平线的夹角约为10.1±8.5°（图1），性别差异不大，提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。从解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点，穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。SCV与锁骨伴行段的弯曲度左侧大于右侧，导致左侧穿刺置管时难度高于右侧并容易产生静脉血栓。另一方面，左侧可能伤及胸导管，所以穿刺置管时首先考虑右侧。
一般认为肩胛间垫枕使肩部背展从而导致：SCV突出,锁骨中段抬高,借此分开SCV与肺尖。①、肩关节向后、向外展，从而产生牵拉锁骨向外、向上、向后的作用，使锁骨中外段抬高，可能增加锁骨—第一肋肋间隙（简称锁—肋间隙 下同）宽度，利于进针；②、对胸廓产生向前推的作用，与重力产生的胸廓向下移位对抗，尤其是肥胖患者或床垫较为软、厚时，垫枕可减少胸壁-腋窝附近的软组织下沉。上述作用笔者认为并不足以使SCV突出，甚至因为胸廓的前移，锁—肋间隙是否增宽也不确定。笔者考虑肩部垫枕后出现头后仰导致颈部肌肉对锁骨的提拉作用大于对胸廓的提拉作用才产生锁肋间隙增大的效果。因此从某种角度看让病人头过度后仰可以达到锁肋间隙增大的作用，但应注意颈部过伸增加颈内静脉与SCV夹角，置管时易进入同侧颈内静脉。
临床研究认为影响锁—肋间隙大小和SCV位置的最主要因素是肩位。中位肩是指患者仰卧水平位，两侧手臂紧贴身体两侧，肩处于功能位。低位肩指在中位肩基础上由1名助手拉住患者手腕使右肩下垂，使右手腕向患者脚侧移动5cm。耸肩即肩关节向上移位，两侧锁骨间夹角减小呈“V”字形。注：VJ是胸锁关节至SCV跨出锁骨处的中点的距离；耸肩的结果使SCV向锁骨内侧移位，增加了锁骨和SCV的夹角。低位肩可使锁骨和SCV维持较稳定解剖关系，但减小了SCV和锁骨之间的间隙，也使SCV与同侧头臂形成锐角，导管置入同侧颈内静脉发生率增加，这是临床需要观察患者肩位的重要性。如图3、4的局部解剖显示了不同肩位下SCV和锁骨的关系。以上从患者体位/肩位说明了SCV穿刺时血管位置的变化对穿刺位置和角度的影响。在一次失败的穿刺后，重新纠正体位特别是调整肩位可能收到意想不到的结果。注意在穿刺过程中两个关键点：麻醉、穿刺点的选择和穿刺方向。皮丘尽可能做得大，从而减少水平进针时，针干给进针处的皮肤带来的压力痛。疼痛会让患者姿势走样，不利穿刺。穿刺时不要穿刺锁骨，因为穿刺锁骨骨膜会引发SCV收缩，直径变细，这是因为静脉的管壁与第1肋骨膜及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，会受这些筋膜影响。穿刺点的选择和穿刺方向十分重要，直接决定穿刺成功与否，但是患者的体型、体位、肩位等变化会影响穿刺点的选择。穿刺点基本是以锁骨为体表标志的，有中点、中内1/3和中外1/3三个基点，然后因人而异采用下移和内外移动穿刺点。根据穿刺点位置不同分为锁骨上入路和锁骨下入路两种。SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。意味着SCV投影在锁骨中内1/3处和锁骨相交，在此位置附近穿刺距离SCV较近是其优点，对超级肥胖、消瘦和锁骨成一根直线的患者较为有效，若锁骨万一生理变异，建议选择内1/3。另一方面，由于SCV并非与锁骨在同一平面上或是相平行的平面，因此单纯认为中内1/3位置较佳的观点也较局限。从解剖上看，此位置是锁骨和SCV最近的位置，但也是锁-肋间隙最窄的地方，老年人甚至由于肋软骨的骨化在局部间隙形成融合，导致进针困难和进入锁骨下后要抬高针尾（此处SCV远离锁骨向内下方向，因此在冠状位上是远离锁骨的），这和与胸廓平面（冠状面）10~15°进针要求不符，有穿不中和越过中线的危险，若和锁骨夹角过大又有误穿动脉和胸膜的可能。由于锁骨中内1/3除距SCV较近，临床以此处衍生出较多的穿刺方法。诸如：肋锁角法(图5)、锁骨平行法、三指法以及第一肋骨法。沿锁骨下缘向外按压皮肤，与胸壁突然变软处定位，此处为第一肋骨和锁骨相交处；或者锁骨与胸大肌夹角最凹陷处,其下方为锁骨与第一肋骨所形成的夹角,在此夹角内进行穿刺，穿刺方向为胸骨上切迹，同侧胸锁关节后。该方法无需借助任何锁骨长度的标志，适用于适中体型，但对于体型肥胖的患者来说是一种挑战。此类患者经常无法确定胸壁突然变软处位置，也就无从谈起确定肋锁角位置。选用肋锁角是以锁骨中内1/3为隐性体表标志的，因为腋静脉投影在锁骨中1/3段靠近中内1/3界点处与锁骨相交，并同时跨过第一肋外缘延伸为SCV第三段，这意味着SCV起始于近锁骨中内1/3处。由于该类患者胸廓变成桶状,原来呈由后向下倾斜的肋骨趋于水平,胸廓截面也由椭圆变成圆形。此时由于SCV静脉起始段与第一肋、锁骨下肌等关系密切、不易活动等原因而随肋骨移动（前移、内移），同时轨迹由额状面向矢状面扭转，动脉也可能由冠状面并列关系向矢状面前后关系发展，因此SCV中第一、二段较难穿刺而穿刺第三段成功机率较大。采用平行冠状面进针法可能穿刺失败或穿中动脉，当增加穿刺针与胸壁时夹角也就增加气胸的可能性。所以，对于肥胖的COPD患者采用锁骨下穿刺法时，即使偏外的穿刺点失败几率也很大，建议采用锁骨上或颈内穿刺；偏瘦的COPD患者，穿刺点需靠内且同时需要一定的胸壁夹角，尽量穿刺SCV第三段。可以采用紧贴锁骨下缘进针，针头与锁骨下缘呈35度夹角，进针深度不宜超过3．85±0.44cm，可以抬针尾，但注意最大角度和深度——穿刺针不能越过锁骨上缘。锁骨内1/3段向外做一延长线，取延长线上任一点为穿刺点，局麻后进针，穿刺针方向与锁骨内1/3段基本在同一直线上，与胸壁平面约成15度角，进针与行针紧贴锁骨背面下潜行 ，针尖不超出锁骨内1/3段上下缘。由于第一肋与锁骨的交汇处亦在大约锁骨中点和中内1/3界点之间。因此，按此法穿刺亦有肋锁法的味道，仅仅是穿刺针和锁骨的夹角为零。一旦患者出现胸廓畸形，则平行进针的失败率会明显增加，尤其对于肥胖、老年以及肩关节轻度内收患者，平行穿刺和过小的夹角可能不利于穿中靠后的SCV。此种方法可在锁骨宽度和冠状面±15°的角度范围内调整穿刺针的方向。临床上和锁骨中点相对应的的解剖是经乳头的直线和锁骨相交处。普通或消瘦的体型，穿刺点在锁骨中点下方1.0 cm，再偏外侧0.5 cm处；矮胖的体型，穿刺点在锁骨中点下方2.0 cm，再偏外侧1.0 cm处；穿刺方向在胸骨上切迹和甲状软骨之间区域，与胸壁的夹角较小甚至平行于冠状面。 笔者经验是以锁骨中点为穿刺点，而以右侧胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间之锁骨中点为穿刺方向。此为考虑SCV在胸锁乳突肌锁骨头外缘进入锁骨下的解剖所致。从右锁骨中外1/3交点作一垂直线,从锁骨的胸骨端与腋前线顶端作一连线, 此线段与经锁骨中外1/3界点所作垂直线的交叉点为穿刺点,针尖向第一气管环方向进针,与胸壁皮肤夹角为15~30度, 进针深度为6~7cm。此法并发症发生率明显低于其他部位，而成功率也相对较高。笔者认为穿刺点选择在锁骨中外1／3交界处下方使针尖的指向和穿刺针与胸壁夹角范围更大，使穿刺针刺入过程中有较大的回旋空间，从而增加穿刺成功率。从进针深度6~7cm就可以看出，基本整个穿刺针需要全部进入皮下。对于消瘦患者，由于其锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头“寻找锁骨下缘”，而此法可以有足够的距离使穿刺针有角度进入锁骨下且可以贴着锁骨下缘。需要注意的是由于穿刺距离较远，穿刺针在进入锁骨下或接近第一肋骨面时角度较大从而可能刺中动脉。此法缺点在于肥胖患者可能根本无法穿刺到SCV的位置。锁骨下入路方法众多，但明确患者解剖特点就可将复杂的定位方法转化为简单的体表标志。临床上穿刺点应该因人而异，不拘泥于是锁骨内1/3、外1/3，或是中点。有些消瘦病人腋动脉搏动很好感觉到，可以贴着动脉内侧进针，类似腋静脉穿刺。一般来讲，如果无特殊的体位和体型,穿刺点适当偏外,可以避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大导致出现误穿动脉、气胸等并发症。SCV穿刺时由于锁骨远端的位置难以准确定位，从而不能精确确定锁骨的长度，导致以锁骨长度为穿刺定标的方法实际都不准确。目前研究发现了以其他体表标志与正中线距离作为新的穿刺定标的SCV穿刺。C点(胸大肌三角肌顶点一体表正中线距离中点处的锁骨下缘)离SCV与锁骨下缘交点解剖距离近。且它们的相关性优于传统标志和其他标志。皮肤进针点：常取目标外侧2~3 cm，锁骨下1.5 cm。这些方法最大特点即是穿刺部位的确定已和锁骨长度无关系，值得临床尝试。锁骨上入路的关键点在于确定前斜角肌和胸锁乳突肌锁骨头外缘之间隙，因此处是锁骨上入路的唯一穿刺指示点。当临床不能明确前斜角肌和胸锁乳突肌锁骨头外缘时，可以以锁骨上切迹为指示。
在胸锁乳突肌锁骨头和前斜角肌间隙，距锁骨上缘 0.5 ~ 1.0 cm 处，在锁骨头与锁骨夹角的平分线上为穿刺点。针头与矢状面成 45°，与冠状面水平或与冠状面成 15°，指向胸锁关节，进针时始终与冠状面平行或稍向前, 且深度不超过锁骨下缘。穿刺针避免刺中锁骨骨膜, 以免导致SCV反射性收缩。锁骨上入路是锁骨下入路的延伸和补充，临床上两种方法没有孰优孰劣之分，但锁骨上入路的进针方向是远离胸膜和锁骨下动脉，穿刺位置表浅且路径不经过锁-肋间隙，因此并发症不易出现，易于留置较粗大导管，所以可用于留置血透管。锁骨下静脉穿刺术的常见并发症有气胸、气栓、误穿动脉、纵隔血肿、皮下血肿、臂丛神经损伤等，其中以气胸和误穿动脉为主，发生率基本在2%以下，国内外最新报道基本一致。但是考虑到锁骨下静脉穿刺置管对减少长期留置导管引发的导管相关性血流感染有明确的循证学依据，因此临床上还应提倡锁骨下静脉穿刺术。作者：李永波 侯玉宇 艾河辉
来源：内科急危重症杂志,2016,22(2)
《常见疾病基层诊疗指南》合集82部
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