POC：急诊超声​的临床应用

急诊超声——立足当今, 展望未来

作者：李丽君. 来源：中华急诊医学杂志, 2020, 29(1): 8-11.

急诊医学的特征是“急”, 强调时效性和准确性。

应运而生的“POCT”(point of care test)即“床旁检测”, 能迅速检测心肌酶、B型利钠肽、血糖、电解质、肾功能甚至早孕指标等, 已被我国急诊医学界熟知且广泛应用。

POC(point of care)中文是“即时”, 其涵盖及应用范围广, 不仅包括POCT的各项检测指标, 还包括临床医师即时操作的床旁超声检测等。

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1 POC涵盖超声检查的几个术语或概念

1.1 POCUS(point of care ultrasonography)

2011年《新英格兰医学杂志》将POCUS释义为“临床医师在床旁操作的超声”。

POCUS强调临床医师“即时”操作超声, 而非超声专科医师实施超声检查。

POCUS与传统的专科超声不同。

传统的专科超声检查犹如用照相机拍摄照片, 临床医师依据给出的“照片”及其诊断来决定治疗措施:如心脏科医师依据专科超声给出的二尖瓣狭窄的诊断来决定实施二尖瓣介入或置换术；又如, 临床医师依据超声专科所测肝脏肿瘤的大小和性质决定治疗方式。

POCUS则犹如“连续快闪摄像”, 是由决策临床诊疗措施的临床医师在患者的床旁即时实施超声检测, 并依据“瞬时”超声监测结果及时调整诊疗措施、监测治疗效果。

由于POCUS具有便捷、及时、准确、可重复、无创及价廉等优势, 迅速地扩展到临床医学的不同专业, 无疑也被广泛应用于急危重症领域, 因此, 急重症医师起到引领床旁超声的作用。

1.2 急诊超声(emergency ultrasound, EUS)

1.3 目标导向或问题导向的超声检查(goal or problem-directed ultrasonographic examination)

创伤的重点超声评估(focused assessment with sonography in trauma, FAST), 经胸心脏重点超声评估(focused assessment of transthorancic echocardiography, FATE)或重点心脏超声(focused cardiac ultrasound, FCU)。

POCUS称谓为急诊医学常用, 即急诊医师以临床问题为导向、即时在床旁实施的超声检查。

2 POCUS在急诊医学应用 

2.1 POCUS应用范畴

紧急复苏, 急诊诊断, 以症状或体征如呼吸困难、胸痛、休克等为导向的超声检查、治疗和监测。

POCUS主要适用范围：创伤、心脏和大血管/血流动力学评估, 气道、胸壁和肺, 腹部及胆道, 尿道及膀胱, 妇产科急症, 软组织和骨骼, 眼睛, 引导或协助穿刺。

2.2 POCUS与创伤

研究统计, 仅2013年全球有近1亿人因创伤需要救治, 死亡约4 800万。

20世纪70年代, 超声检查首先在欧洲用于创伤患者的评估, 德国从1988年起要求外科医生掌握超声技能。

美国从20世纪80年代中期开始推广超声评价创伤, 并被急诊医师采纳, 在多数创伤中心POCUS替代了诊断性腹腔灌洗。自1997年以来, FAST已经成为加强创伤生命支持的一部分。

早期回顾性研究发现, FAST在钝伤所致腹腔出血诊断中, 敏感度为90%, 特异度为99%；而对于锐器伤, 敏感度和特异度均为100%。

近期前瞻、随机对照研究证实, FAST用于检查钝伤患者, 能使患者更快进入手术室, 且CT检查较少, 住院时间更短, 并发症更少。

近10年, 有研究将胸部超声检查加入FAST, 即扩展FAST(eFAST)。

在创伤救治时, eFAST能快速回答3个主要问题：

有无心包积液(血)？

腹腔内有无游离液体(血)？

有无血胸？

2017年美国急诊医师协会(ACEP)总结eFAST在创伤中救治的优势：

特别是对于不稳定或可能发生不稳定的钝伤或锐器伤患者, POCUS评估更有价值。

急诊科和各级医院创伤中心, 如果缺乏POCUS, 无疑创伤救治流程是不完善的。

2.3 POCUS与心血管急危重症

在诊治所有急性心血管疾病中, POCUS首先且最通常的目的是快速准确地“诊断”, 如休克、急性心肌梗死或急性心肌缺血, 急性肺栓塞、心脏压塞以及动脉夹层等。

同时, POCUS鉴别急性症状和体征：

2.4 POCUS与心肺复苏

研究发现, 超声所见心脏停博、心肌运动消失, 不论是何种电生理类型的心律失常, 预测病死率100%, 阳性预测值100%。

更具有临床意义的是, POCUS有助于识别导致心脏骤停的可逆性病因, 如低血容量、心脏压塞、气胸、肺栓塞和创伤。

床旁超声在急危重症临床应用的专家共识中的心脏骤停超声诊断流程值得借鉴。

2.5 POCUS与休克

2.6 POCUS与心脏功能/与血流动力学监测

2.7 POCUS与急性胸痛

2.8 POCUS与心包积液/心脏压塞

由急诊科医师实施的床旁心脏超声诊断心包积液的敏感度为96%~100%, 特异度为98%~100%, 阳性预测值为93%~100%, 阴性预测值王99%~100%。

POCUS能区分心腔扩大亦或是心包积液。

2.9 POCUS与肺超声

曾经, 肺是超声检查的禁区, 而今, 急诊医学推荐超声检查肺, 用普通超声仪二维超声即可鉴别急性呼吸困难, 识别气胸、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及肺实变、肺泡和肺间质水肿等。

3 POCUS与院前急救

POCUS能协助院前急救医生判断病情, 比如创伤患者、胸痛患者等, 将院前获得的超声信息利用无线传输通讯, 患者未到信息先到, 不仅有利于决定患者转院级别而且能使上级医院提前进行人员、设备及治疗方案的准备。

POCUS在美国院前急救应用的挑战是超声技术的培训。

我国不少县级医院急诊科兼顾院前救治, 急诊科的医生也是院前急救医生。

许多大城市是独立的院前急救体系, 但是救治人员是专业院校毕业, 且有医师资格证。

因此, 在我国, 培训院前急救医生超声技能更有可行性。

4 POCUS与急诊医学

我国幅员辽阔, 东西部地区发展不平衡, 大城市医院和县级医院的发展不平衡。

我国急诊界POCUS已经取得了长足的进步, 在部分城市医院急诊科已开展POCUS多年, 取得了较好的成绩, 引领急诊POCUS、领衔发布了急诊超声指南和专家共识。

但是, 多数医院特别是县级医院, 不仅承担着绝大多数国民的常见病、多发病的诊疗, 而且承担着在第一时间对急危重症、灾害等突发事件等的救治和紧急医疗救援, 需要普及最基本的诊治手段如POCUS。

POCUS尚未在急诊科普及的原因有多方面。

首先是对POCUS认识不足, 没有意识到POCUS对提高急诊诊疗水平的重要性；没有意识到超声是急危重症医师的“可视听诊器”, 是医师本来就应掌握并实施的临床技能, 是以临床问题为导向的重点评估。

其次, 医院缺乏有组织、规范的急诊医师超声培训、缺乏POCUS质量监督, 也是限制POCUS的重要原因。

最后, 超声仪器的价格较高, 美国急诊医师使用的超声仪大约在4 000~5 000美元, 而我国目前的超声仪器价格远高于这个水平。同时, 急诊科应用超声检查的收费, 也需要考虑并规范。

5 结语

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