心脏骤停后重症监护期间的个体化血压目标

综述目的

讨论心脏骤停后（PCA）患者的血压目标有关的最新文献来优化成人目标血压，以及是否根据特定患者，心脏骤停或治疗特点来调整血压目标。

最新发现

观察数据表明，心脏骤停后患者的平均动脉压（MAP）低于65–75mmHg与较差的预后相关。较高的MAP对慢性高血压患者有好处，这些患者更容易出现脑自动调节曲线的右移。最近进行的两项随机试验比较了PCA患者监护期间较低和较高的MAP目标，并且发现对神经损伤的生物标志物没有明显影响。在这些研究中，患者在ICU停留期间的血液动力学干预措施未使用超出静态MAP的任何脑灌注终点目标。基于脑灌注评估并针对特定患者，心脏骤停情况和治疗反应而制定的个体化、动态MAP目标可能更有助于改善预后。试验数据表明可以使用近红外线光谱监测仪来确定大脑的自动调节能力和最佳MAP，但是这种方法尚未在临床试验中得到验证。

总结

当前的证据表明在PCA患者MAP的目标至少65-75mmHg。未来的研究应关注某些患者群体是否可以从较高的、动态的MAP目标中受益。

介绍

心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）并入住ICU患者的死亡原因为神经性的、心源性的或与多器官衰竭有关。在法国进行的单中心研究中，约有三分之一的患者死于循环休克，三分之二死于缺氧缺血性脑损伤（HIBI）。循环休克一般在前3天内出现死亡，而神经系统损伤则出现在3至5天。尽管如此，这些具有不同程度的早期循环衰竭伴有高乳酸和需要升压药维持为关键特征的所有患者均伴有较差的预后。充足的平均动脉血压（MAP）对于维持器官的血流以及充分的氧输送满足大脑、心脏和其他器官的氧需求是至关重要。关键是，最佳MAP目标可能会随时间的不同以及患者的不同而不同。在这篇综述中，我们讨论心脏骤停后（PCA）患者的血流动力学目标，以及是否应个体化MAP指标来改善特定的脑血流（CBF）和必然的神经学预后。

低血压和灌注改变的病理生理学

PCA患者低血压是多种因素反映的心输出量（CO）[每搏出量（SV）和心率]与血管张力的改变。常见的炎症反应与ROSC后的低氧和全身性缺血再灌注有关，并导致血管舒张和全身血管阻力降低。多数患有急性冠状动脉综合征患者的心脏指数通常是低的，因为这是心脏骤停的初始原因。另外，大多数患者接受持续输注镇静剂以诱导和耐受目标温度管理（TTM），例如丙泊酚，这可能会降低心脏收缩力和血管阻力。尚未有研究证明与TTM特定温度相关的MAP差异。

在PCA患者中观察到的复杂的心血管损害可能进一步波及心室-动脉偶联的破坏，动脉弹性的损害和动脉充盈的改变。这些因素可能对动脉压力波的传播以及其转化为血容量的推进具有重要意义，并导致如何最佳监测有创动脉压的不确定性。尽管近期在高血压的研究中，PCA患者常见的心血管疾病研究方面取得了进展，但仍对MAP目标这些方面研究的很少。

在大多数PCA患者中，在最初的24-48小时内全身血液动力学损伤最应被强调，此后通常可以解决。脑血流遵循一个略有不同的时间过程，并且由于心脏骤停后血管麻痹而导致的早期且短暂（20分钟）的高血流反应，随之而来的低灌注期可能长达12h，主要反映在代谢性血管调节功能的失偶联。在ROSC后长达72小时的最后阶段，脑血流通常恢复正常，但可能再次表现出高氧反应。后者与死亡有关，可能反映了脑血管阻力的永久丧失。在这两个阶段，MAP对脑灌注的影响明显不同，并且静态MAP目标可能在不同的时间节点会导致灌注不足或者灌注过多。

血压和脑循环

尽管MAP在变化，但健康人的脑循环受多种调节系统严格控制来确保脑血流动态平衡，通常称为脑血管自动调节（CVAR）。脑内大量血管交感张力的增强，特别是中动脉曲折部位，导致血管收缩，此外，动脉血中的氧（PaO2）和二氧化碳（PaCO2）的张力也参与了血管调节，这通常也受到血液动力学状态的影响，即MAP和CO。神经血管单元的脉管对PaO2，PaCO2，MAP和代谢需求介质的敏感性当通过脑脊液暴露时也很敏感，并形成CVAR能力的关键组成部分。尽管对于脑血流来说MAP通常最受关注，但大脑密闭的骨质意味着颅内压（ICP）充当Starling变阻器，这在静脉压显著升高的情况下变得非常重要。心脏骤停后患者颅内压升高和心力衰竭伴静脉压升高可以抵消 MAP变化的影响。最近的研究强调几乎被推崇为有效的脑血管自动调节MAP 在50和150mmHg之间范围是不正确的。自动调节的下限似乎接近于70mmHg，脑血管自动调节增加的MAP要比减少的效果更好，这两者结合起来表明压力依赖的脑血流要比传统意义的要多。

由于缺血缺氧性脑损伤（HIBI）是心脏骤停后患者发病和死亡的主要原因，因此脑组织氧合监测方法及MAP对脑血流的影响引起了人们的极大兴趣。许多方法可以应用在心脏骤停后脑血流的监测，例如经颅多普勒（TCD）、MRI、氙气计算机断层扫描和近红外光谱扫描（NIRS），但只有TCD和NIRS可以在ICU中应用，且操作方便。鉴于近红外光谱扫描具有床旁连续监测的能力，操作人员的依赖最小，对脑血管自动调节可自动分析，以及作者自己的研究经验，本文将重点介绍近红外光谱扫描。

近红外光谱扫描是一种无创性方法来评估局部脑氧饱和度（rSO2），经典的位于额叶浅部，包括大脑前动脉和中动脉之间的区域。虽然rSO2有很多决定因素，但短时间内的影响因素就是脑血流。通过分析rSO2的变化与时间域内同时MAP的改变之间线性关系，通常被称为组织氧合指数（TOx），可以获得脑血管自动调节的定量评估。相关性越强，rSO2和脑血流越依从性越好，即使平均动脉压变化然而组织氧合指数为零甚至负相关表明脑血管自动调节能力保持不变。在多数研究中调节MAP由最低到最高值且CVAR保留到丧失的TOx的阈值为0.3，表示自动调节的上限和下限，而与TOx值最小相关的MAP表示脑血管自动调节最有效的为最佳MAP。在一些试点研究中，PCA患者、ICU中昏迷患者和健康志愿者，使用NIRS计算CVAR的TOx和其衍生指标。

血压和心脏灌注

冠状动脉血流发生在舒张期，因此舒张压和心率非常重要。与脑循环相似，冠状动脉血流在一定的血压范围内保持相对稳定。即使在成功的血运重建之后，血管痉挛，微血栓形成和组织水肿，可能导致血流阻力增加，从而使冠状动脉自身调节曲线右移。通过增加舒张压可以增加冠状动脉血流，从理论上可以挽救梗死区域附近的心肌。在一项研究中报道了心脏骤停后高的舒张压与预后改善之间的相关性。在这项研究中，171名心脏骤停后在ICU接受治疗患者，心脏骤停后最初6h低的舒张压与预后相关，而与收缩压无关。但在该实验设计的制约下，并不能就改善预后的可能机制做出结论。

平均动脉压目标

自主循环恢复后初始血压目标

自主循环恢复后早期患者之间MAP有显著差异。自主循环恢复后有再次心跳停止的高风险，因此充分的心肺监测是至关重要的：连续的心电图检查复发性心律失常，无创或最好是有创的血压和连续二氧化碳监测。许多心跳骤停后患者最初都有心动过速和高血压，尤其在心肺复苏期间注射肾上腺素情况下。考虑到肾上腺素5-10min的半衰期，在其作用消失之前为保持血压应该开始积极地治疗。很少有研究评估自主循环恢复后初始血压目标。一项回顾性研究表明，在院前阶段未达到指南推荐的生理目标，包括120mmHg的收缩压指标，增加了神经系统不良预后的风险。类似的观察也发生在心脏骤停后患者到达医院时。实现这些血压目标包括输注晶体液和应用去甲肾上腺素。

ICU中常见的平均动脉压目标

由于冷却导管产生的巨大热噪声往往会盖过右心室热敏电阻产生的微小热信号，因此在目标温度管理期间评估心脏骤停后患者心输出量（CO）具有挑战性。然而，混合静脉血氧饱和度(SVO2)作为CO的替代指标与rSO2之间呈线性相关。心脏骤停后患者最佳MAP应该保持脑灌注，考虑到CVAR曲线潜在右移，而不会让心脏承受过多的后负荷，这可能会损害SV,CO和脑灌注。在Ameloot等的观察研究中，当MAP87mmHg时rSO2 达到最大值，而更高的MAP会导致CO和rSO2下降。在同一项研究中，平均MAP在76到86mmHg和平均SVO2在65到70%与最大的存活几率及良好神经预后相关。其他几项研究已经表明高的MAP和改善的存活及神经预后之间的联系。Laurikkala等研究了不同的MAP阈值曲线下面积和比较了这些患者良好的神经预后﹝脑功能评分（CPC）1-2﹞与不良的神经预后（CPC3-5）。在分析中排除了在ICU中死亡前6h，MAP低于70mmHg在时间和大小（例如面积）上具有显著差异，但在更高MAP水平上没有显著差异。Kilgannon等也有类似发现，他们发现在自主循环恢复的最初6h高于70mmHg的MAP与更好的神经预后相关（CPC1-2），在另一项研究中，超过90mmHg的MAP与改善的神经预后有关（modified Rankin Scale,mRS≤3）。在Russo等的观察性研究中，关注在33℃治疗性低体温患者中最佳MAP至少是75mmHg。相比之下，Grand等发现TTM和MAP之间没有交互作用，并报告说较高MAP患者中认知功能会受损（mini-mental state score＜27）。表1概述了已进行的MAP和院外心脏骤停（OHCA）的研究结果。

最近的随机研究比较低和高的平均动脉压

最近，两项试验随机化的心脏骤停后患者低平均动脉压（MAP65-75mmHg）和高平均动脉压（MAP80-100mmHg）目标（表2）。在这两项试验中，入住ICU后开始干预并持续36h。COMACARE试验发表于2018年，随机分120名院外心脏骤停和室颤的患者。低MAP组达到目标平均所需去甲肾上腺素0.05ug/kg/min，高MAP组为0.2 ug/kg/min。研究结果表明，高MAP目标是可行和安全的。然而，该研究并没有显示出在rSO2方面的差异或者作为神经损伤程度替代指标的神经元特异性烯醇化酶水平的差异。

NEUROPROTECT试验发表于2019年。该试验随机将112名院外心脏骤停患者（包括35名非休克心律失常患者）分为二组，一组为MAP65-75mmHg的标准组，另一组为血流动力学优化组，包括高的MAP目标（85-100mmHg）以及优化的混合静脉血氧饱和度（SVO265-75%）。第五天弥漫加权成像检查脑损伤程度二组并无差异。与COMACARE试验相反，在NEUROPROTECT试验中随机接受干预的患者在入住ICU最初的12h内并没有表现出明显的rSO2下降。我们推测在COMACARE试验中无畏的使用去甲肾上腺素可能导致不适当的左室后负荷增加，SV和脑灌注减少，而在NEUROPROTECT试验中（在持续SVO2监测指导下）更频繁的使用多巴酚丁胺可能更好的保留SV和脑灌注。

虽然这两项试验并不是以病人为中心的结果，更不是为所有患者制定更高的MAP目标，但似乎可信的是治疗应该个体化，并针对那些需要更高MAP的亚组。一项COMACARE试验中队列回归分析去评估基于NIRS的CVAR指数正在进行中。

意味着个体化的平均动脉压目标

应用近红外光谱技术

Pham等研究了23名心脏骤停后患者，表明78%的患者在入ICU的前三天出现了紊乱的CVAR。虽然在幸存者和非幸存者中MAP和rSO2没有差异，但TOx是预后的独立预测因子，并区分幸存者（伴有良好神经结局）和非幸存者曲线下面积为0.88〔95%可信区间（CI）0.75-0.90〕。Ameloot等研究了51名心脏骤停后患者，发现35%的患者存在CVAR紊乱，特别是心脏停搏前高血压的患者。在CVAR个体化最佳的MAP值之下的时间与非存活是独立相关的（优势比0.97；95%CI0.96-0.99）。Sekhon等调查20名心脏骤停后患者发现15%TOx测试显示在中位数患者监测30h期间内没有CVAR。值得注意的是，在一项对85名急性昏迷的神经疾病患者的观察性研究中报道了TOx随着温度的升高而增加，CVAR随着温度的升高而恶化。总的来说，这些心脏骤停后的研究证实在最佳MAP76和103mmHg之间存在广泛的CVAR紊乱。因此可以想象，心脏骤停后患者静态的MAP目标65-75mmHg可能与脑灌注不足有关。依靠静态的“一刀切”的NIRS rSO2值可能不能作为COMACARE试验回归分析研究，未能显示出在最高、最低、平均与中位数NIRS rSO2值和神经损伤的标志物或神经预后之间有任何联系。

基于共病

在Ameloot等的研究中，合并有慢性高血压与CVAR曲线右移有关。慢性高血压患者计算出的最佳MAP显著高于正常人。两个随机试点研究比较了低和高MAP,并没有发现其与慢性高血压患者间神经损伤（MRI发现或生物标志物）的任何相互作用，尽管有限的统计能力排除了任何确切的结论。在TTM研究组的一项回顾性研究中，低MAP与肾功能下降有关。在NEUROPROTECT试验中，另一方面，较高MAP与尿量增加有关，但肌酐并无差异。

基于存在心肌梗死

在NEUROPROTECT试验中，较高MAP组肌钙蛋白水平显著高于正常组。在COMACARE试验中，较高MAP组肌钙蛋白水平有降低的趋势。两项试验的合并分析（未发表数据）表明，在一亚组经血管造影证实的伴有休克和急性心肌梗死的患者中，高MAP患者肌钙蛋白水平随着时间的推移显著降低。这可能与改善DBP和冠脉灌注有关，来通过使用更高剂量的去甲肾上腺素去抵消增加的心肌氧耗。虽然威胁生命的心律失常数量在随机分为低和高MAP组患者之间没有差异，但这些发现至少表明，即使是在成功血运重建后立即伴有急性冠脉综合征的患者中，使用更高剂量去甲肾上腺素来增加MAP是安全和可行的。

平均动脉压目标和目标温度管理

在Bro-Jeppesen等的TTM试验亚组研究了在33℃或36℃目标温度管理的患者血压,心功能和血管加压素的需求。他们发现目标温度管理在33℃时与心动过缓和低的心输出量有关，其可以解释乳酸清除率下降。在目标温度管理组中血压水平并没有明显不同，但在33℃治疗的患者需要稍多些的血管加压素维持。MAP低于65mmHg与死亡率增加和不良神经预后相关，而非依赖于目标体温管理是33℃还是36℃。

氧和二氧化碳

PaO2和PCO2都会影响脑血流和动脉氧含量。因此，似乎可以合理的假设，不同的MAP目标的作用会随着PaO2和PCO2变化而变化。COMACARE试验由于受样本量的限制，没有证明MAP和PaO2或PCO2之间有任何相互作用。

心脏骤停后患者血管加压素的选择

到目前为止还没有研究直接比较心脏骤停后患者不同的血管加压素。血管扩张是心脏骤停后综合征的一个特点，伴随着全身血管阻力的下降。特定的患者可能需要大量的液体。去甲肾上腺素有许多有益的特性，因为它能有效地增加MAP，而不会引起严重的心动过速。在一项包含心源性休克患者的研究中发现，去甲肾上腺素在严重心动过速和严重休克中优于肾上腺素。事实上，在COMACARE和NEUROPROTECT试验中，大多数患者接受了去甲肾上腺素治疗，患者的血流动力学状况良好，MAP的增加并没有出现严重的心动过速或心律失常。

未来研究的领域

尽管基于rSO2和MAP的相关性来实施床旁监测CVAR去定位患者最佳MAP目标似乎是有希望的，但是仍然有一些重要问题有待回答。首先，在典型心脏骤停后患者中，入住ICU最初12h期间rSO2下降。虽然在这危重时间窗内，尽可能早的开始一些血流动力学干预看来是至关重要的，但确定患者个体化最佳MAP可能需要几个小时。此外，据推测，患者个体化最佳MAP可能是动态的参数，且在危重时间窗内取决于血管加压素的支持（去甲肾上腺素本身可能导致一些脑血管收缩），镇静和二氧化碳水平而不断变化。在进行针对患者个体化最佳目标MAP试验就绪之前，未来的观察性研究需解决这些问题。可能影响院外心脏骤停患者最佳MAP的因素如图1所示。

目前关于心脏骤停后救护的指南中并没有推荐任何一个严格的MAP目标。替代推荐的是滴定MAP适当的水平，以保证乳酸水平的下降和患者有足够的尿量（0.5-1ml/kg/h）。尽管如此，大量的证据表明，将MAP降低至70mmHg以下可能并不明智。未来的研究应该关注是否某些亚组的患者能从更高的MAP中获益。

结论

70mmHg的MAP对于大多数心脏骤停的患者来说似乎已经足够了。有限的证据表明，心肌梗死、慢性高血压和脑水肿的患者更好的预后和更高的压力之间存在联系。确定最佳MAP的更精确的方法在广泛应用之前需要进一步的研究。

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