对肺脏超声评分系统的思考

近来，在肺脏超声的发展过程中出现了这样一种现象，就是期望肺脏超声能够对肺部疾病的严重程度做出定量评价，即所谓肺脏超声评分(lung ultrasound score)系统。肺脏超声评分2015年起始于法国，作者以超声评分指导外源性肺表面活性物质和持续气道正压通气的应用；不久，法国的Rouby等于2018年对这一评分系统进行了更加全面细致地介绍。由于这些文献多发表于国际权威杂志而被国内外开展肺脏超声工作者，尤其初学者所采纳和引用。

但是，根据笔者长达10年对肺脏超声的研究和认识，以及将这一评分系统用于病情评估的实践，发现该评分不但不能准确评价肺部疾病的严重程度，甚至可能导致严重偏差。

为使肺脏超声这一新技术更好地服务于临床，本文对该评分存在的问题予以分析，供开展肺脏超声工作者参考。

1　肺脏超声评分标准简介

肺脏超声评分系统建立在将肺脏分成12个区域的基础上，然后对每一肺脏区域进行扫查。根据扫查结果对每一分区分别评分，12个分区评分相加得出最终评分。最低评分为0分，最高36分；0分为正常，否则可能为异常，分值越高病情越重。

具体标准如下：

0分：肺含气量正常(即正常肺脏)；

1分：肺含气量中度减少，具体标准为：存在肺间质综合征(多条孤立存在的B线)或局灶性肺水肿(垂直扫描时融合B线<扫查肋间隙的50%)或存在胸膜下实变；

2分：肺含气量重度减少(存在肺泡水肿，即弥漫存在的融合B线，占据全部肋间隙)；

3分：肺含气量完全消失(存在肺实变，即肺组织肝样变伴或不伴支气管充气征)。

2　肺脏超声评分标准存在的问题

2.1　肺间质综合征(评分1分)

其诊断标准是"多条孤立存在的B线"，问题是究竟存在几条B线才够得上"多条"没有明确交代；再如当存在3条B线与10条B线时，按照此标准均应评1分，但实际上B线越多、水肿程度越重。

2.2　局灶性肺水肿(评分1分)、肺泡水肿(评分2分)

局灶性肺水肿的标准是融合B线<扫查肋间隙的50%，肺泡水肿的标准是"弥漫存在的融合B线占据所有肋间隙"。这里的问题是当融合B线占据的肋间隙介于50%～100%之间时(比如融合B线占据扫描肋间隙的60%)，应该如何评分没有明确指出，而这种情况在临床工作中又是非常普遍的现象(图1)。

2.3　忽视了融合B线分布差异对评分结果的影响

在肺脏超声检查时，常见同一区域存在不同形式分布的融合B线，例如，一些肋间隙表现为融合B线，而其余肋间隙可以正常或不正常，反映的病情程度不同；在标准中没有明确这种情况下应如何评分(图2)。

2.4　忽视了融合B线和致密B线差异对评分结果的影响

该评分标准没有对融合B线与致密B线加以区分，但后者则反映了更重的肺水肿程度(图3)。

2.5　忽视了探头频率对检查结果的影响

由于探头频率会严重影响检查结果的准确性，肺脏超声检查时要求使用高频探头，但该评分标准没有对此予以区分(图4)。

2.6　忽视了谐波成像对评分结果的影响

使用或不使用谐波成像，对A线和B线均会产生明显影响，而评分标准没有对此加以区分，从而会影响评分结果的准确性。

2.6.1　对A线的影响

基波成像会使A线显示更清楚；而谐波成像，则A线显示弱化(图5)。

2.6.2　对B线的影响

基波成像会使B线显示更加清楚；而谐波成像则使图像细腻，但B线显示不清，从而影响评分结果(图6)。

2.7　忽视了实变范围对评分结果的影响

该评分系统评3分的标准是肺含气量完全消失，具体系指存在肺实变。按照这一标准，仅累及1个肋间隙的肺实变与累及多个肋间隙的肺实变或者全肺实变，评分都是3分，显然不能如实、准确反映疾病严重程度(图7)。

2.8　忽视了实变与B线共存对评分结果的影响

当不同程度的实变与不同程度的B线共存时，如何评分没有明确标准，必然导致评分结果的不客观性和不准确性(图8)。

2.9　忽视了同一肺脏分区内病变程度与性质不一致时对评分结果的影响

任何一把探头的面积，均不能一次性覆盖一个肺脏分区的全部，需要移动探头才能完成对整个分区的扫描。由于肺部病变并不一定在整个分区内均匀一致，因此，每次扫描的结果均可能不同。如在同一肺脏分区靠近中线与远离中线位置扫描，可能会有不同的发现(图9、图10)，此种情况如何评分，尚不明确。

2.10　忽视了不同超声仪器对评分结果的影响

众所周知，仪器本身会对图像的品质产生显著影响，但评分标准忽视了这个极为重要的影响因素(图11、图12)。

2.11　不同型号或不同类型探头之间的差异

超声评分的依据是以扫描肋间隙所见病变情况进行判断，但不同大小的探头(如小型线阵与大型线阵探头、小型凸阵与大型凸阵探头)或不同类型探头(如凸阵与线阵探头)之间所能包含的扫描肋间隙数量不同，同一探头在不同体型患儿(如巨大儿与超低出生体重儿)所能覆盖的肋间隙也不同，所有这些均会严重影响评分结果的准确性和可靠性。

2.12　更为严重的是超声评分不能准确反映某些重症疾病的程度

超声评分的目的在于提供一种能够定量评价肺部疾病严重程度的方法。但在临床工作及实际应用中发现，一些真正危重的疾病又不适合这一评分系统，即该评分不能真正准确反映疾病严重程度，如(1)气胸：尤其中重度气胸时，在B型肺脏超声上表现为"胸膜线与A线存在"；而这种情况在超声影像上又表现为"正常"，因而，只能评为0分；然而，气胸(尤其中重度气胸)则是需要立即处理的危急重症(图13)。(2)肺出血：在轻度肺出血或重度肺出血的早期，肺脏超声可能以肺水肿为主要表现，超声评分最多为2分，评分偏低；而肺出血本身是病死率极高的严重肺部疾病之一，需要早期积极地正确处理。

2.13　超声评分系统使简单问题复杂化

肺脏超声的重要特点之一是简便、快速、准确，通常在对一两个部位检查后即能够在较短时间内快速明确肺脏病变的程度和性质，而不需对婴儿肺脏进行全方位的扫查，尤其是对危重患儿，全方位扫查还可能延误抢救治疗。而肺脏超声评分则要求对每位患儿实施全方位扫查，而后进行综合评分，这种复杂、费时的工作对真正危重患儿来说是不可取的。

综上所述，超声评分系统在主观上期望能够"定量"评估病情程度和治疗效果，指导呼吸机应用，但在客观上却没有能够发挥相应作用，临床实用价值不大，而且使简单问题复杂化。目前，国际上已有学者对这一评分系统提出了质疑，认为超声评分不能准确反映疾病严重程度，不能预测患儿机械通气时间长短、用氧时间和住院时间长短。因此，不主张在新生儿肺脏疾病超声检查中使用超声评分系统，但并不否认超声对肺水肿程度进行定量评价的可能性，尚需进行深入研究。

引用: 刘敬. 对肺脏超声评分系统的几点思考 [J] . 中国小儿急救医学,2019,26 (8): 561-564.

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