查看原文
其他

对肺脏超声评分系统的思考

重症技术 离床医学 2023-11-22

对肺脏超声评分系统的思考


近来,在肺脏超声的发展过程中出现了这样一种现象,就是期望肺脏超声能够对肺部疾病的严重程度做出定量评价,即所谓肺脏超声评分(lung ultrasound score)系统。肺脏超声评分2015年起始于法国,作者以超声评分指导外源性肺表面活性物质和持续气道正压通气的应用;不久,法国的Rouby等于2018年对这一评分系统进行了更加全面细致地介绍。由于这些文献多发表于国际权威杂志而被国内外开展肺脏超声工作者,尤其初学者所采纳和引用。
但是,根据笔者长达10年对肺脏超声的研究和认识,以及将这一评分系统用于病情评估的实践,发现该评分不但不能准确评价肺部疾病的严重程度,甚至可能导致严重偏差。

为使肺脏超声这一新技术更好地服务于临床,本文对该评分存在的问题予以分析,供开展肺脏超声工作者参考。

1 肺脏超声评分标准简介

肺脏超声评分系统建立在将肺脏分成12个区域的基础上,然后对每一肺脏区域进行扫查。根据扫查结果对每一分区分别评分,12个分区评分相加得出最终评分。最低评分为0分,最高36分;0分为正常,否则可能为异常,分值越高病情越重。
具体标准如下
0分:肺含气量正常(即正常肺脏);
1分:肺含气量中度减少,具体标准为:存在肺间质综合征(多条孤立存在的B线)或局灶性肺水肿(垂直扫描时融合B线<扫查肋间隙的50%)或存在胸膜下实变;
2分:肺含气量重度减少(存在肺泡水肿,即弥漫存在的融合B线,占据全部肋间隙);

3分:肺含气量完全消失(存在肺实变,即肺组织肝样变伴或不伴支气管充气征)。

2 肺脏超声评分标准存在的问题

2.1 肺间质综合征(评分1分)

其诊断标准是"多条孤立存在的B线",问题是究竟存在几条B线才够得上"多条"没有明确交代;再如当存在3条B线与10条B线时,按照此标准均应评1分,但实际上B线越多、水肿程度越重。

2.2 局灶性肺水肿(评分1分)、肺泡水肿(评分2分)

局灶性肺水肿的标准是融合B线<扫查肋间隙的50%,肺泡水肿的标准是"弥漫存在的融合B线占据所有肋间隙"。这里的问题是当融合B线占据的肋间隙介于50%~100%之间时(比如融合B线占据扫描肋间隙的60%),应该如何评分没有明确指出,而这种情况在临床工作中又是非常普遍的现象(图1)


2.3 忽视了融合B线分布差异对评分结果的影响

在肺脏超声检查时,常见同一区域存在不同形式分布的融合B线,例如,一些肋间隙表现为融合B线,而其余肋间隙可以正常或不正常,反映的病情程度不同;在标准中没有明确这种情况下应如何评分(图2)


2.4 忽视了融合B线和致密B线差异对评分结果的影响

该评分标准没有对融合B线与致密B线加以区分,但后者则反映了更重的肺水肿程度(图3)


2.5 忽视了探头频率对检查结果的影响

由于探头频率会严重影响检查结果的准确性,肺脏超声检查时要求使用高频探头,但该评分标准没有对此予以区分(图4)


2.6 忽视了谐波成像对评分结果的影响

使用或不使用谐波成像,对A线和B线均会产生明显影响,而评分标准没有对此加以区分,从而会影响评分结果的准确性。

2.6.1 对A线的影响

基波成像会使A线显示更清楚;而谐波成像,则A线显示弱化(图5)


2.6.2 对B线的影响

基波成像会使B线显示更加清楚;而谐波成像则使图像细腻,但B线显示不清,从而影响评分结果(图6)


2.7 忽视了实变范围对评分结果的影响

该评分系统评3分的标准是肺含气量完全消失,具体系指存在肺实变。按照这一标准,仅累及1个肋间隙的肺实变与累及多个肋间隙的肺实变或者全肺实变,评分都是3分,显然不能如实、准确反映疾病严重程度(图7)


2.8 忽视了实变与B线共存对评分结果的影响

当不同程度的实变与不同程度的B线共存时,如何评分没有明确标准,必然导致评分结果的不客观性和不准确性(图8)


2.9 忽视了同一肺脏分区内病变程度与性质不一致时对评分结果的影响

任何一把探头的面积,均不能一次性覆盖一个肺脏分区的全部,需要移动探头才能完成对整个分区的扫描。由于肺部病变并不一定在整个分区内均匀一致,因此,每次扫描的结果均可能不同。如在同一肺脏分区靠近中线与远离中线位置扫描,可能会有不同的发现(图9、图10),此种情况如何评分,尚不明确。



2.10 忽视了不同超声仪器对评分结果的影响

众所周知,仪器本身会对图像的品质产生显著影响,但评分标准忽视了这个极为重要的影响因素(图11、图12)



2.11 不同型号或不同类型探头之间的差异

超声评分的依据是以扫描肋间隙所见病变情况进行判断,但不同大小的探头(如小型线阵与大型线阵探头、小型凸阵与大型凸阵探头)或不同类型探头(如凸阵与线阵探头)之间所能包含的扫描肋间隙数量不同,同一探头在不同体型患儿(如巨大儿与超低出生体重儿)所能覆盖的肋间隙也不同,所有这些均会严重影响评分结果的准确性和可靠性。

2.12 更为严重的是超声评分不能准确反映某些重症疾病的程度

超声评分的目的在于提供一种能够定量评价肺部疾病严重程度的方法。但在临床工作及实际应用中发现,一些真正危重的疾病又不适合这一评分系统,即该评分不能真正准确反映疾病严重程度,如(1)气胸:尤其中重度气胸时,在B型肺脏超声上表现为"胸膜线与A线存在";而这种情况在超声影像上又表现为"正常",因而,只能评为0分;然而,气胸(尤其中重度气胸)则是需要立即处理的危急重症(图13)。(2)肺出血:在轻度肺出血或重度肺出血的早期,肺脏超声可能以肺水肿为主要表现,超声评分最多为2分,评分偏低;而肺出血本身是病死率极高的严重肺部疾病之一,需要早期积极地正确处理。


2.13 超声评分系统使简单问题复杂化

肺脏超声的重要特点之一是简便、快速、准确,通常在对一两个部位检查后即能够在较短时间内快速明确肺脏病变的程度和性质,而不需对婴儿肺脏进行全方位的扫查,尤其是对危重患儿,全方位扫查还可能延误抢救治疗。而肺脏超声评分则要求对每位患儿实施全方位扫查,而后进行综合评分,这种复杂、费时的工作对真正危重患儿来说是不可取的。

综上所述,超声评分系统在主观上期望能够"定量"评估病情程度和治疗效果,指导呼吸机应用,但在客观上却没有能够发挥相应作用,临床实用价值不大,而且使简单问题复杂化。目前,国际上已有学者对这一评分系统提出了质疑,认为超声评分不能准确反映疾病严重程度,不能预测患儿机械通气时间长短、用氧时间和住院时间长短。因此,不主张在新生儿肺脏疾病超声检查中使用超声评分系统,但并不否认超声对肺水肿程度进行定量评价的可能性,尚需进行深入研究。

引用: 刘敬. 对肺脏超声评分系统的几点思考 [J] . 中国小儿急救医学,2019,26 (8): 561-564.

重症超声

肺超声与新型冠状病毒肺炎(视频)
如何使用床旁超声对清醒俯卧位通气患者肺复张评估?
重症超声的血管评估
颈部血管超声、经颅脑实质超声和周围神经超声的操作规范
经颅多普勒超声的操作规范
经颅多普勒超声监测的操作规范
新型冠状病毒肺炎重症超声应用专家共识(战时应急稿)
图文详解超声心动图的测量方法
重症超声与血流动力学(王小亭)
重症超声基础讲座系列1+2(6个视频)
重症超声导向的六步法休克评估流程
不明原因休克急诊超声临床实践专家共识
超声心动图标准观察切面、测量参数、观测时相、测量方法
重症技术:心脏超声实操(附视频)
心脏超声中常用英文缩写+中文对照
血培养和超声心动图均为阴性的感染性心内膜炎(病例)
价值50块钱的心脏超声口诀
心脏超声测量标准参考(视频+图文)
超声心动图正常值(超全汇总)
中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识2021
为何肺超声检查总是失败?(译文)
重症肺部超声的15个基本征象(图示)
重症超声临床应用技术规范
肺超声检查如此简单:分步指南
超声引导下胸腔穿刺置管术(NEJM视频)
超声引导下胸腔积液穿刺引流细节(附视频)
肺部超声评估胸腔积液(译文)
重症超声在心肺复苏中的临床应用
床旁超声在心脏骤停中的应用
床旁超声在急危重症临床应用的专家共识
POC:急诊超声的临床应用
床旁超声评估机械通气患者撤机风险
基于循证的成人床旁超声护理专家共识
用事实说话:床旁超声对急性心力衰竭的诊断及治疗
从超声心动图9大征象洞察肺动脉栓塞
如何利用超声心动图判断肺动脉栓塞?
超声引导桡动脉穿刺置管术(平面内)
超声引导下的锁骨下深静脉置管术(视频2个)
临床问题:深静脉导管拔管前,是否需要超声检查?
超声引导穿刺视频:动-静脉体外膜肺氧合ECMO操作示范
重症超声引导的血管置管精准操作
重症超声指导循环衰竭处理临床思维
重症技术:膈肌超声-操作实践经验(3个视频)
头颈部血管超声若干问题的专家共识 (颈动脉部分)
中国重症经食管超声临床应用专家共识(附PDF)
支气管内超声引导经支气管针吸在肺癌应用相关共识
肝病超声诊断指南2021
硬货分类:重症超声、心脏超声、肺部超声、超声引导
好书/新书推荐:支气管内超声
循序渐进用好血管内超声
掌握规范肺部超声实操技巧
重症肺超声
心脏超声技术指南—解剖、检查规范及超声表现
畅销全球50年,《Feigenbaum超声心动图学(原书第8版)》
消化系统疾病超声入门
支气管内超声临床应用病例解析


集锦:临床各种操作技术——视频、流程、规范、技巧等(收藏版)

通用技术

国家卫计委:需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范

重症技术:6个重症操作前谈话

重症技术常用操作图谱(精彩好图)

NEJM教学视频:手卫生(英文版,中文字幕)

视频:七步洗手法操作流程

手卫生有什么新进展吗?(译文)

手卫生的“昨天、今天、明天”(PPT课件)

重症患者准备接受侵入性操作,应该预防性应用抗生素吗?

脑死亡判定标准与操作规范:专家补充意见(2021)

常规心电图检查操作指南(简版)(2019)

临床微生物学血培养操作规范

奈特临床技术操作图解指南

青霉素皮肤试验临床操作专家共识2022

常规皮试假阳性率达94.1%?“青霉素过敏史”主诉患者规范化青霉素过敏检测


氧气疗法

关于吸氧的3个问题(PPT课件)

氧疗(北京协和医院杜老师授课视频)

低氧血症的诊断思路(视频)

脉氧仪是惊艳的,但并不完美

认识第五生命体征:血氧饱和度( SO2 )!SpO2≠SaO2?

重症成人合理的氧疗目标(译文)

重症监测技术:氧供、氧耗和氧的供需平衡

氧:起源、生理学、病理生理学及在重症疾病中的应用

无创通气与氧合策略(PPT课件)

正确认识氧疗的利弊,警惕氧中毒!

成人重症的氧中毒

高流量氧疗在COPD合并高碳酸血症呼吸衰竭患者的应用进展

成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识(PPT课件)

急诊氧气治疗专家共识

严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识

急诊呼气末二氧化碳监测专家共识


气管插管、气管切开

气管插管,爱你这个基本功不容易!

气管插管详细步骤、评分标准(附视频)

气管插管及气管切开的护理配合(PPT)

气管插管术(医护配合,图文+视频)

纤维支气管镜引导下气管插管(PPT课件)

气管内插管入路选择及其并发症

问:如何预防气管插管相关的心脏骤停?

10条优化重症患者成功气管插管脱机及拔管的技巧

玩转气管插管术

气管插管拔管前评估

视频:心肺复苏术+气管插管术+喉罩技术+电除颤术

气管插管(图文+2视频)

收藏!急救技术-环甲膜穿刺术【图文+视频详解】

NEJM视频:气管插管 + 拔除气管插管 + 环甲膜切开

ICU的经皮气管切开术

NEJM:经皮气管切开术(图文+视频)

扩张钳式(PORTEX Griggs) 经皮气管造口技术(图文+视频)

经皮气管切开术(手术步骤、注意事项、术后护理)(图文+视频)


心肺复苏

特殊病因(可逆病因)的心脏骤停

心脏骤停救治流程及合理用药

成人心脏骤停CRP实操22条意见(2020年AHA指南)

中国急诊专家共识:成人心脏骤停后综合征诊断和治疗

成功救治心脏骤停1例报告

心脏骤停不等同于心源性猝死

心肌梗死和心脏骤停的区别

心脏骤停后的脑损伤

心脏骤停后重症监护期间的个体化血压目标

心脏骤停时肾上腺素的使用:已知、未知和争议

心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识

记好了:如何正确且高效的拨打120急救电话?

院外心脏骤停心肺复苏终止的时机与指征

全球统一的心肺复苏术标准:多个动图分步解析+高清视频

视频:心肺复苏(欧洲复苏委员会)

精致有趣的动画版心肺复苏教学

我国首部急救科普三维动画视频---心肺复苏,学会可救人一命!

成人院内心肺复苏术质量控制临床实践专家共识

成人心肺复苏最佳胸部按压点研究进展

心肺复苏与机械通气(PPT课件)

重症监护ABC系列10:心肺复苏

心肺复苏热点解读

心肺复苏压断老人12根肋骨遭索赔?法院判了......

2020年美国心脏学会心肺复苏指南(成人与孕妇部分)

主动脉球囊阻断在心肺复苏中的应用

中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识

心肺复苏后目标温度管理的最新评价

落坑:低血钙--补钙补出心肺复苏

心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估专家共识2019

《中国心肺复苏专家共识》之腹部提压心肺复苏临床操作指南

自动体外除颤器(AED)如何操作?非常简单,3分钟视频学会!

心脏停搏,先除颤还是先心肺复苏?

除颤仪的使用(PPT课件+视频)

除颤仪的使用(视频)

教学视频:双人心肺复苏+电除颤

国家卫健委:心脏除颤器安全管理


静脉置管

穿刺针上的G、mm是啥?尺寸的计算公式是?

颈内静脉穿刺术

视频:颈内静脉置管术(中文字幕)

中心静脉置管术:颈内穿刺(郑州大学第一附属医院)

锁骨下静脉穿刺术(图文详解)

锁骨下静脉置管操作详解(图文结合)

中心静脉置管-锁骨下静脉穿刺术(经验+视频)

视频:桡动脉穿刺技巧

超声引导桡动脉穿刺置管术(平面内)

桡动脉置管的十个最佳实践技巧

重症超声引导的血管置管精准操作

视频:中心静脉穿刺置管术

新手秒变老司机:中心静脉穿刺(视频+图文)

中心静脉穿刺的穿刺经验,避开十大埋伏!

PiCCO穿刺置管、连接和数据获取(带视频)

临床静脉导管维护操作专家共识2019

中心静脉通路实践指南

中心静脉导管

中心静脉血管通路(装置)

实操教学视频:中心静脉压力监测

中心静脉压监测的临床意义再评价

重症患者中心静脉导管管理中国专家共识(2022版)

中心静脉导管冲管及封管专家共识2022

中心静脉压急诊临床应用中国专家共识(2020,附PDF)

中心静脉压与补液的关系

中心静脉与动脉血气的比较及其在危重病人中的应用

中心静脉血管通路装置安全管理专家共识(2019版)

集锦:深静脉置管、管理;中心静脉压(共计27篇)


四大穿刺

解密:腰椎穿刺为什么老是失败?

成年人诊断性腰椎穿刺后卧床时间和体位的最佳证据应用

CT和腰椎穿刺正常的爆裂样头痛患者没有必要进行更深入检查吗?

NEJM教学视频5合集:胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心穿

超声引导下胸腔积液穿刺引流细节(附视频)

超声引导下胸腔穿刺置管术(NEJM视频)

如何引流胸水:引流时间安排、引流管径的大小?

胸腔积液及其引流引发的病理生理学效应

类肺炎性胸腔积液的定义、病因、分类

胸腔积液的定位巧记

胸腔积液的基础与临床(经典教案)

胸腔积液的一些事儿。。。

临床实战病例引导学习恶性胸腔积液

包裹性胸腔积液,如何使用尿激酶?

集锦:胸腔积液,共计38篇

胸水疑案:右侧胸水居然来自脑脊液???

您见过吗:一侧胸水像牛奶,一侧胸水像橙子汁?

肝硬化胸水来源何处?与腹水一定并存吗?如何诊治?

这个病例是胸水还是胸膜肥厚?CT如何鉴别?

肺栓塞为何出现胸腔积液?如何诊治?

病例:72岁男性,快速进展性肺囊肿与胸腔积液

以单侧胸腔积液入院,发现多浆膜腔积液,这种鉴别诊断你还记得吗?

肺部超声评估胸腔积液(译文)

识别气胸的好方法(文图结合)

共识:自发性气胸的处理(2016 年版)

声明:原发性自发性气胸的诊断和治疗(欧洲呼吸学会)

气胸病因知多少,这些疾病不能忽略?

如何鉴别气胸与肺大疱?

图解1例怪胸片。附各种原因导致气胸的治疗?

疑似气胸而不是气胸,形像而神不是?

小小气胸亦致命?

50岁男性,双侧气胸闭式引流术后,突然剧咳,RPE?

看图识病:CT气胸还是肺大疱?还有什么异常?


机械通气

什么是呼吸机?为什么要用呼吸机?

呼吸机的工作原理(英文视频,中文字幕)

呼吸机波形评估诊断肺部病理生理学的流程

机械通气-基础知识

机械通气基础(好文力荐)

机械通气前准备(PPT课件)

机械通气进阶培训(PPT课件)

呼吸机的使用(中山大学附属第七医院手把手培训)

呼吸机的使用操作演示视频

机械通气:俯卧位通气操作(图文+3个视频)

急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程

机械通气基本原理及基本模式(值得收藏的PPT课件)

呼吸机通气模式(常用模式全集)

机械通气基本模式:呼吸机设置概述

呼吸机通气模式(英文版,中文字幕)

机械通气-参数设定

机械通气—常用模式

机械通气的参数设置,这样就懂了!

机械通气:呼吸末正压(PEEP)的设置与滴定

如何通过临床指标指导机械通气?

机械通气雾化应用(PPT课件+3个视频)

机械通气患者雾化治疗指南

机械通气雾化吸入治疗临床路径(专家共识2020)

机械通气—监测与故障处理

机械通气的脱机流程(PPT课件)

机械通气撤离面临窘境:理论和实践怎么去做?

机械通气撤离影响因素和序贯机械通气切换点的选择

误诊:机械通气者CT示双肺毛玻璃影,肺弓形虫病?

TBI患者机械通气:现有证据和临床建议

床旁超声评估机械通气患者撤机风险

气管切开非机械通气患者气道管理

机械通气临床应用指南(PPT课件)

急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南

急性呼吸窘迫综合征ARDS有创机械通气治疗流程

有创和无创机械通气的区别要点(一图读懂)

分享26篇文献:慢阻肺、呼吸衰竭、机械通气、肺康复

无创呼吸机BiPAP V60的使用操作 | 高清视频

无创呼吸机规范化操作流程图

无创呼吸机使用培训

无创呼吸机的临床应用及实践要点

经鼻高流量氧疗切换无创呼吸机时机(文图+视频)

机械通气与自主呼吸活动的评估

如何通过呼吸机观察患者的自主呼吸(短视频)

有创呼吸机的临床应用及及实践要点

程序化机械通气撤机流程,呼吸机应用成败的关键!

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南

医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎如何合理使用抗菌药物


肝肺穿刺

CT介入引导操作规范(2022)

呼吸危重症患者行肺组织活检操作的专家意见

CT引导下经皮穿刺肺活检(附2个视频)

快速识别与处理胸部肿瘤经皮穿刺相关急重症

胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识(2020版)

支气管内超声引导经支气管针吸在肺癌应用相关共识

看图识病:肝脓肿穿刺液为红褐色?

肝穿刺活检:安全性、目的、适应证与禁忌证

硬货分类:重症超声、心脏超声、肺部超声、超声引导


血液净化

血液净化标准操作规程2021版(国家卫健委)

重症血液净化:从技术到科学

重症血液净化:从理念到实践

六大血液净化模式临床应用要点总结(表)

人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)

中国重症血液净化护理专家共识(2021年)

血液净化急诊临床应用专家共识

强化血液净化治疗中毒:过犹不及

操作视频:血液净化-胆红素吸附治疗

血浆置换标准操作规程(国家卫健委2021版)

CRRT上下机操作流程图解(PPT课件)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)如何调整抗菌药物?

CRRT时常用抗生素的剂量调整(表)

连续性肾脏替代治疗CRRT的时机之争,仍在继续?

连续性血液净化置换液的配制(重症血液净化学)

血液透析基础知识大全

血液透析时机的选择

血液透析中低血压防治专家共识(2022)

输血透析尿毒症者并发丙型肝炎引发的争议

47岁女患者,长期透析-发热-左下肢疼痛-肺内结节,原因何在?

透析性脑病(血液透析并发症)

一种越来越罕见的综合征:透析失衡综合征(DDS)


ECMO

体外二氧化碳清除技术ECCO2R(PPT课件)

体外膜肺氧合过程中的监测

体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见

中国体外膜肺氧合应用现状及问题

体外膜肺氧合抗凝管理现状和挑战

静脉-动脉体外膜肺氧合上机时机的探讨

不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识(2020)

体外膜肺氧合ECMO工作原理、上下机及管道预冲(附视频)

体外膜肺氧合(ECMO)的抗凝管理

VA-ECMO,真的可以避免死亡吗?


其他技术


主动脉球囊反搏术(IABP)的原理和操作规范(图文+视频)
主动脉内球囊反搏(IABP)操作规范(视频)
床边基本操作-颈动脉窦按摩,如何做???
右心漂浮导管检查操作流程专家共识
晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行)(第五版)
内科胸腔镜规范化操作(视频)
支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识
呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范(国家卫健委办公厅)
ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范
抗凝(栓)门诊标准操作规程专家共识
直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见
六分钟步行试验临床规范应用中国专家共识
冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范(2022)
动态心电图报告规范专家共识
成人肺功能诊断规范中国专家共识
静脉硝酸酯类药物:规范化应用(附PDF)
胺碘酮规范应用专家建议(2019)
抗心律失常药胺碘酮,如何使用才正确?
病人用了胺碘酮死了,错在哪里?注意16种死法!
五花八门:肾上腺素救治过敏性休克最佳使用方法是?
心脏骤停时肾上腺素的使用:已知、未知和争议
您到底懂不懂?药品说明书≠诊疗规范
【规范与指南】卡普兰-费希尔规则(Caplan-Fisher Rules)

好记性不如点个赞!收藏起来以防忘记哦!
小师妹和俺建立了资料分享群,邀您互相交流,微信gabstudy
点击阅读原文,进入书籍宝库,用完记得收藏哦,下次更方便。
继续滑动看下一个

您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存