重症监护ABC系列10：心肺复苏

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心肺复苏

医院内心跳骤停治疗效果很差，治疗的目标应是在病人发生心跳骤停之前及早干预。

谁会成为复苏对象？

心肺复苏只用于确实能从中受益的对象，而那些已经判断即将死亡或者逐渐恶化疾病终末期的心跳停止病人均不属CPR的对象。心肺复苏是否进行应视病人的个体情况和高年资的医生会诊结果决定，应考虑的因素包括年龄、发病前情况、潜在疾病、期望寿命、生存质量等，当然，也与病人的意愿有关。复苏时应与病人、家庭和∕或代理人讨论。“不再继续心肺复苏”必须记录清楚做此决定的原因并保存，而且应该注意的是这仅仅是指对于心跳骤停心肺复苏方面而其他的护理和治疗都应该继续。

心跳骤停潜在的可逆转的原因：

• 低血容量症

• 缺氧

• 电解质紊乱，尤其是高钾或低钾血症

• 酸中毒

• 张力性气胸

• 心包填塞

• 急性冠脉综合征

• 肺栓塞

• 低体温

• 中毒

医院内心跳骤停的处理

一系列必须记得的关键点：

• 决定措施基于病人是否为室颤∕室速心律

• 对于室颤∕室速心律最有效的治疗方法是电除颤

• 早期电除颤有利于改善预后不应延迟，建立静脉通道，保证气道通畅，实行心脏按压.当电除颤未准备好时心脏按压和通气应及时进行

• 尽量不间断的进行心脏按压。

基础心肺复苏

早期基础的心肺复苏有利于保护心脑功能，提高生存率，推荐胸外按压的频率至少为100次∕分（而不是80－100次∕分）在儿童和成人的按压频率一样。在按压间歇允许胸廓自然回弹：在每次按压过程中按压时间占50%，剩余时间用于回弹，要尽量减少胸外按压的间隔时间，在插管前按压通气比率为30：2 ，在插管后通气频率为8到10次/分且不需与胸外按压同步，要避免高通气状态。

在心脏按压和通气过程中要注意检查电极或除颤位置及接触状态，保证气道通畅，建立静脉通道，但对于室颤/室速的病人所有这些措施都不能延误电除颤，另外，要寻找并纠正引起心跳骤停的可逆转的原因。

电除颤

最常见的可复苏心律（在医院发生频率最高的）是室颤，室颤也是在突发心跳骤停中最常见的心律失常，最有效的治疗方法是电除颤，成功电除颤的可能性随时间延长而降低，多延长一分钟成功率下降7－10%，室颤可能在几分钟内转为心搏骤停。因此早期除颤是目标而且反映了复苏的原则。在减少胸外按压间断方面，一次电击疗法优于以前推荐的连续3次电击疗法。传统的单极的电除颤器第一次和以后的频率都为360J。

双相电除颤

与传统的单相电除颤相比，双相电除颤在产生同样通过心脏电流的情况下耗能少，对心肌损伤小。双相电除颤至少在成功终止室颤方面比单相效果好，现在市场上所有的新机器用的都是双相除颤，双相除颤最合适的能量尚未确定，推荐能量根据不同的机器不同的能量波范围从150－360J，在比较固定和加大的双相除颤所用能量研究中尚未表明哪种存在优势，两种都是安全有效的。

治疗

对于基本心肺复苏，与电除颤、有效的气道管理相比，药物治疗永远是第二位的。

增加心排出量和灌注压的药物肾上腺素：标准剂量是每3－5分钟1mg，大量的肾上腺素（高达0.2mg/kg）可以促进自主循环的恢复，但研究表明对改善长期的生存率和神经系统并发症无明显作用。回顾性研究表明它与差的血流动力学和神经系统结果有关。

血管加压素：

血管加压素是一种天然的血管收缩剂，半衰期为10－20分钟，引起皮肤、骨骼肌、胃肠道、脂肪组织的血管收缩而对冠脉和肾循环的影响较小，且具有扩张脑血管的作用。

除了前瞻性资料和完备的动物研究，两个关于心跳骤停病人的大型随机对照研究中表明血管升压素与肾上腺素对比对于提高生存率和自主循环的恢复无明显作用。五个随机对照的meta分析表明血管升压素与肾上腺素相比，对于自主循环恢复和降低24小时内死亡率、医院电击处理前死亡率无明显统计学差异。而且，没有很明显的证据支持或反对在心跳骤停病人中单用血管加压素或者与肾上腺素合用。

抗心律失常药

电除颤比抗心律失常药有效，在药物治疗前至少先电击3次。

胺碘酮

胺碘酮被推荐用于不稳定的持续存在的室颤/室速或者再发的室颤/室速，推荐剂量为超过10分钟300mg，之后的6小时60mg/小时，接下来30mg/小时（总量2g/天）。

利多卡因

利多卡因不推荐使用因为关于其安全性尚缺乏资料报导。

团队工作

成功的复苏需要团体协作，成功率与掌握的知识、技能及团队相互关系有关，必须有个团队领导负责评价/估计病人情况并全权负责，其他人员必须服从代表指挥集中注意力，意识到是在进行复苏工作。

代表职责包括：

• 电除颤

• 气道管理

• 胸外按压(施行胸外按压时注意频率)

• 建立静脉输液通路

• 药物应用

• 记录存档

• 通知参加的医生和家庭

心跳骤停存活者的治疗

• 治疗潜在原因如血栓形成/心肌梗塞的皮下冠脉介入疗法，严重高钾血症的肾脏替代疗法

• 器官支持

• 治疗癫痫发作

ü   丙戊酸盐和氯硝西泮作为治疗肌阵挛的抗惊厥药

ü   咪达唑仑或异丙酚迅速控制惊厥，苯妥英钠预防复发。

• 血糖控制

• 几个动物实验表明心跳骤停复苏后高血糖与不良神经系统后遗症密切相关

• 监测血糖水平，用胰岛素控制高血糖但要避免低血糖。

• 进行持续的脑电监测尤其是被镇静或用肌松药的病人

•  低温脑保护（见下）

低温疗法

两个随机对照研究表明对于医院外的室颤/室速引起的心跳骤停病人控制低体温在32－34℃之间12－24小时有助于改善神经系统预后。其中的一个研究中的研究对象包括一部分医院内的心跳骤停病人，一小部分研究表明对于非室颤所致的心跳骤停的昏迷病人治疗性低体温效果较好。

适应症

符合下列标准的室颤/室速所致的心跳骤停病人

• 持续昏迷

• 从循环衰竭到恢复自主循环时间小于60分钟

• 低体温也可用于医院内心跳骤停和非室颤/室速所致的心跳骤停病人

禁忌症

• 心源性休克

• 原发性凝血功能紊乱：血栓形成不是禁忌症

实际处理

• 尽可能快达到低温，在心跳骤停4－6小时后达到32－34℃（越早越好）

• 用鼻咽测温探头连续监测中心体温

•  经常用的物理降温方法

• 冰袋敷在头颈及全身各处

• 对流性空气降温措施

• 镇静肌松病人预防寒战

• 在降温过程中注意以下并发症：

• 由于血管收缩引起的高血压

• 在降温过程中出现的心动过缓和心律失常

• 由于心脏后负荷增加/心肌抑制导致进行性酸中毒(测动脉血压每四小时一次)

•  出血倾向尤其是溶栓和/或给予肝素后（每6小时测PT/APTT）

• 从降温开始持续低温24小时（或至少达到目标温度后12小时）

• 允许被动的复温

•  警惕低血压

• 通常需要6－8小时

• 当体温达到36℃时停用镇静肌松药物

心肺复苏的感染控制指南

对患感染性疾病的病人进行心肺复苏是高危操作因为可通过体液、呼吸道飞沫和颗粒物接触传播。

对于患感染性疾病的病人心肺复苏的实际注意点：

• 做好个人保护措施如N95面罩，面部防护罩，隔离衣，手套。

• 一个高效的细菌/病毒过滤器应加在复苏气囊前形成气囊－阀－滤器－面罩组件。（见图2）

• 用双人操作法进行人工通气确保密封通气，一个操作者双手扣面罩，另外一个挤压气囊。

• 插管时，用镇静/肌松药物减少咳嗽和呕吐，确保插管前所有设备就绪。

• 将已感染设备置入纸盒/垫子，以免向周围环境传播。

• 护理人员应洗手，脱去手套并在复苏后清洗。

• 设备应适当丢弃并消毒。

•  周围环境应适当清洁消毒。

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