重症技能：气道管理＆气道阻塞

气道管理＆气道阻塞

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重症技能：病重患者如何病情评估？

气道管理的目标是保证一个开放、通畅的呼吸系统，以及避免肺部受到污染。急性上呼吸道梗阻是一种危及生命的紧急事件，有多种病因。在缺少特异性诊断情况下，快速评估的同时有效地开放气道是至关重要。

气道管理

通过基本开放气道手法，气囊面罩通气以及随后必要的直接喉镜气管插管，往往能成功完成对危重病人的气道管理。在多种不常用的插管方法中，最有用的是光导纤维支气管镜引导插管、喉罩气道和环甲膜穿刺/环甲膜切开术。后面两种方法可优先用于预料的困难气道，对于未能预料困难的气道，也可供选择。（图－5）

插管方法的选择依具体情况而定，并受病人和操作者的临床经验两方面因素影响。记住！选择你最娴熟的技术，即使另一种技术有理论上的优势。其它考虑因素包括：是否有经验丰富的医师能够提供帮助和易获得的器材。当你在一个不熟悉的环境中工作时，必须经常检查紧急气道管理器材的利用性以及是否具有正常功能，包括困难气道器材箱的位置和包含的内容。

准备

器材

气道管理的必备器材应该放在指定位置并能被及时利用。至少应包括：

• 充足的氧气源

• 面罩

• 口咽/鼻咽通气道

• 喉镜

• 气管内导管

• 急救药物

• 自膨式简易呼吸器

• 吸引器

有条件时还应准备：呼气末二氧化碳监护仪、呼吸机、光纤维引导气管镜或喉镜以及外科气道必需器材(环甲膜穿刺/环甲膜切开、气管切开) 。 

病人

给清醒病人正确解释、劝导可帮助解除焦虑。立即进行预充纯氧，尽快建立静脉通路，监测生命体征（心电图、血压、脉搏氧饱和度等）。

医务人员

由技术最娴熟的高级医师负责气道管理过程。具备气道管理技术的助手也是有帮助的。万一出现意外困难，应立即请有关专家协助。

操作技术

开放气道的基本手法

多种手法均能使舌、咽组织抬高，开放气道：

• 一只手置于患者额部，加压使头部后仰于寰枕关节之上。这个手法容易操作、效果佳。

• 另一只手托起下颏，使下颏向前向上抬起，与上一步骤同时操作便成为“仰头抬颏法”。

• 当别的方法未能开放气道时，应采用“三重手法”：双手手指抓紧双下颧骨支，使向上向前移位；使头部尽量向后倾斜；同时双侧拇指拨开下唇。（图－1）

• 修正的下颏延伸法可避免头部后仰，适用于颈椎不稳定的患者（图－2）

口咽/鼻咽通气道

放置口咽或鼻咽通气道能在软腭、会厌和舌根水平解除气道梗阻。

当正确的仰头和抬颏位置不能保持通畅气道时，口咽通气道能辅助通畅气道，使自主呼吸或简易呼吸器通气顺利进行。

放置方法为：通气道凹面朝向上腭送入舌体后部，再将通气道旋转180度复位。（图－3）

并发症包括粘膜损伤以及由于挤压会厌堵塞声门口或舌体后移严重，加重气道阻塞。下面为推荐的标准尺寸（长度测量为其上缘至尖端的垂直距离）：成年人大号：100 mm（Guedel size5）；成年人中号：90mm（Guedel size4）；成年人小号：80m（Guedel size3）。

鼻咽通气道是一种软橡胶或塑料管。通过插入鼻孔沿着鼻腔放入到咽后部。对于半清醒病人，它比口咽通气道更易耐受。并发症主要包括鼻出血、误吸、喉痉挛和误入食道。

气囊－面罩通气

这个技术需要一定时间和经验来掌握。大部分呼吸器为自膨式，并带有独立的储气囊以保证提供恒定的氧浓度（图－5）。其附加的PEEP阀能改善动脉血氧和并克服喉痉挛导致的气道梗阻。建议使用透明面罩。

提示和缺陷：

• 通气不充分：面罩扣压于患者脸上要密封良好、不漏气。如果患者面部有胡须，应抹上油或水基润滑剂以减少面罩漏气；给缺牙患者通气较困难。如果面罩漏气过多，建议两人操作呼吸器（一人双手扣紧面罩，另一人操作气囊）

• 常出现胃胀气并增加呕吐和误吸风险。严重腹内膨胀影响心血管功能。通气时小心加压于环状软骨能防止胃胀气。

• 肺过度膨胀。大部分手动或简易呼吸器允许输送1.5－2.0L潮气量。快速输送高潮气量气体易导致肺内气体陷闭。肺过度膨胀和高胸内压将导致严重的血流动力血紊乱。建议使用300－500ml潮气量和10-16次/min呼吸频率。

• 误吸：通过鼻胃管能吸出胃内容物，但并不能保证排空胃内容物，且易诱发呕吐。在急诊用简易呼吸器为饱胃患者通气时，必须有一助手帮助加压环状软骨，直到建立确切气道。

喉罩通气道放置

喉罩是一种可重复应用的人工气道，对气道的控制性介于面罩和气管内导管之间。它是由硅胶通气导管和椭圆形的勺状通气罩（周边围绕气囊）组成。通过盲插喉罩，使其尖端抵至食道括约肌（环咽肌）上缘，气囊充气（低密封压）后紧贴梨状窝边缘，使声门通过导管与外界相交通。

喉罩有多种型号（用于成年女性的3号和成年男性的5号）。紧急状况下应用喉罩开放气道非常有用。喉罩被成功置入后，还可通过其引导入探条、探针、气管镜甚至插入气管内导管。插入喉罩前先将气囊内气体全部放出，并将气囊边缘外翻，用水溶性润滑剂涂抹气囊背部，使之易于滑过硬腭和软腭；使患者处于与气管内插管类似的体位，头略微后仰（嗅花位）；右手持喉罩送入口腔以食指抵住导管和气囊交界处，并指导喉罩向后向下到达咽后壁，遇阻力后以20-40ml空气充满气囊（成年型号）。

应用喉罩禁忌征：

• 不能开放口腔

• 咽部病变

• 喉以下气道梗阻

• 肺顺应性差或气道阻力高

• 高返流风险

常见并发症：

• 误吸

• 胃胀气

• 部分气道梗阻

• 咳嗽    

• 喉痉挛

• 拔管后喘鸣

• 喉罩导管扭曲

喉镜气管内插管

这是为神志不清，无呼吸患者建立人工气道的最好方法。其它适应征包括：

• 急性上呼吸道梗阻

• 促进排痰引流

• 预防严重气道误吸

•  呼吸衰竭患者需要有创性机械通气

准备

在插管之前必须进行下列准备：

• 准备和检测所有相关装置，确保其正常工作。

• 标准的喉镜和镜片（Macintosh  2，3和4号）

• 探条

• 管芯

• 注射器（气囊充气用）

• Magill钳

• 大动脉钳

• 口咽通气道

• 不同型号气管导管。无呼吸道梗阻时，8.0－9.0mm适用于成年男性，7.0－8.0mm适用于成年女性。

• 导管装置（连接气管导管和通气循环的器械）

• 吸引设备（注意！强烈的抽吸易出现喉痉挛、心动过缓、粘膜损伤和出血）

• 氧源、通气面罩和简易呼吸囊

• 麻醉诱导剂和肌松剂（常用琥珀胆碱）。如果患者意识丧失和气道反应性下降，常不需要任何药物便可成功插管。这些药物详细介绍于“镇静/镇痛”。

困难气道管理器材应该能被几分钟内取得。

步骤

1)连续监测脉搏氧饱和度和心电图

2) 确保正确的头颈部位置－颈部弯曲（用硬枕垫或木楔抬高枕部约7－10cm）和头部后仰、伸展。

对于可疑的颈椎不稳定的病人，应采用特别的操作技巧。详见“严重创伤”章节

3)运用自膨式呼吸器给患者行预充纯氧2－5min。

4)加压于环状软骨预防反流、误吸。

5)给予预定剂量麻醉诱导剂（详看“镇静/镇痛”）和琥珀胆碱。如果存在琥珀胆碱禁忌证，可应用大剂量“罗库溴铵”

6)避免气囊面罩通气。

7)条件允许，立即行气管插管。

8)左手握喉镜，沿着患者舌右侧置入喉镜片，向左前推，最后暴露会厌。

9)镜片尖端放置于舌根与会厌之间的凹陷（会厌谷），上提喉镜抬起整个舌体并使会厌后面的声带暴露。

10)BURP（于甲状软骨表面向不同方向按压：B-向后，U-向上，R－向右，P－pressure）操作可帮助显露声带。注意，该操作不能代替环状软骨表面加压。

11)右手持气管导管从口角右侧插入。

12)接简易呼吸器，予纯氧通气。

13)确定置入导管位置正确。最好是能通过二氧化碳监护仪监测呼气CO2来确定。二氧化碳监护仪会出现假阳性（监测到呼气末CO2）。这是因为插管前行简易呼吸器通气可并发胃胀气，当插管误入食道时，监护仪监测前几次呼吸时可出现阳性结果；当患者出现心跳骤停或处于低心输出量状态时，二氧化碳监护仪可出现假阴性结果（监测到CO2浓度下降或非常低，尽管导管位置正确无误）。听诊胸部和上腹部呼吸音来确定导管位置的方法虽然有用，但并不可靠。流行观念：“‘看见’气管导管穿过声带进入气管”同样不能作为确定成功气管内插管的可靠方法。最后通过对比双侧胸部呼吸音排除导管误入支气管内。

14)解除环状软骨表面加压。

§当需多次尝试方能完成插管时，每次气管内操作时间不宜超过半分钟。操作间期必须给予气囊面罩通气提供充足氧气。

未能成功插管和有效通气的处理流程。

对于气管插管失败和/或无法面罩通气，预设处理流程是十分必要的。（图-7）

临床实际中往往只会应用到流程的一部分。如果初次插管失败，应避免重复直接喉镜下插管，除非更有经验的医生介入，或采用其他更有效的手段（如重新调整患者头颈部位置，按压喉部或更换喉镜片）。如果病人在插管操作期间未能接受充分的通气，很快会出现血氧下降。另外，反复喉镜插管将导致喉头水肿和出血并影响面罩通气效果和其它插管方法的进行，如光导纤维插管。关于环甲膜穿刺或切开法将于附录4中介绍。后续发布。

气管内插管并发症

气管插管过程中并发症

• 导管位置不当

• 咽喉部创伤

• 高血压和心动过速

• 颅内压增高

• 低氧血症

• 误吸

导管留置期间的并发症

• 导管阻塞或打折

• 导管意外脱出或与通气管路脱离

• 导管变形

• 喉部损伤

 拔管并发症

• 误吸

• 拔管后气道梗阻

• 喉和气管狭窄

清醒状态下纤维光导气管插管

纤维光导气管插管只能由已掌握该插管方法和支气管镜检查的人员操作。该方法的优点是能让操作者明视上呼吸道解剖结构和器官活动，并能做出正确的诊断。病人在操作过程中保留自主呼吸，镇静剂和肌松只能在完成插管后被应用，因此该插管法适用于上呼吸道梗阻病人。然而，也有一个小风险：操作过程会使原先部分性气道梗阻变成完全性梗阻。

1.准备设备包括支气管镜。

2.将气管导管套入纤维光镜的镜体并滑置至其近端。7-7.5mm（男）或6-6.5mm（女）型号常能适用。

3.实施上呼吸道表面麻醉，并收缩鼻腔粘膜血管。2ml 5%可卡因提供鼻腔局部麻醉并预防出血。利诺卡因可喷洒于口咽部。通过支气管镜注射2-3ml 1%利诺卡因提供进一步麻醉。

4.支气管镜进入气管内后便可推动导管进入气管内。

5.在拔出支气管镜或给镇静、肌松药之前应通过支气管镜检查并确定导管位置正确无误。

困难气道

全身麻醉患者中，困难气道的发生率大约为1－3%， ICU患者可能更高。

困难气道的评估和分类

通过下列检查可预计插管困难，尽管每种方法灵敏性和特异性并不高。

• 病人存在上呼吸道梗阻

• 与困难插管相关性解剖或疾病特征

• 短颈、肥胖或肌肉发达(颏-甲距离＜6cm)

• 颈部和下颌活动受限（强直性脊柱炎、牙关紧闭、口周瘢痕粘连、挛缩）

• 龅牙、口咽腔狭小、高颧弓、下颌退缩

• 口咽和喉部阻塞性创伤

对于预计插管困难的患者，不应由技术不熟练的医师进行气管插管。

预计困难插管时的处理流程图详见图-8。

气道梗阻

气道梗阻的诊断应基于临床症状和体征。初始可能症状表现得比较轻微，包括声音改变、嘶哑和咳嗽，有时发展为吸气性喘鸣、啼鸣或嘈杂的呼吸音，憋闷不适，流口水和作呕。当阻塞严重时患者会出现呼吸短促，咳嗽无力，呼吸窘迫以及出现低氧血症和高碳酸血症的临床症状，如：精神错乱、嗜睡和苍白发绀。清醒患者出现完全性呼吸道梗阻时，患者用力吸气可导致皮肤瘀斑和皮下气肿。患者病情发展速度提示是否需要紧急干预治疗。对于昏迷患者，常利用经典的“视、听、感觉”方法来明确是否有气流经过口腔或鼻腔。记住！即使是完全性气道梗阻，病人仍可能会出现胸壁运动。

由定义可见，气道梗阻病人，存在困难气道并同时存在困难通气的风险很高。请不要轻易应用麻醉剂和肌松剂，除非已成功完成气管插管。

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