成人院内心肺复苏术质量控制临床实践专家共识

引用：王亚,孙峰,付阳阳.成人院内心肺复苏质量控制临床实践专家共识[J].中华急诊医学杂志,2018,27(08):850-853.

心肺复苏是心跳骤停最重要的治疗手段。越来越多的证据表明心肺复苏的质量与患者预后直接相关。目前我国缺乏心肺复苏质量控制的临床标准和执行规范。为提高我国成人院内心肺复苏质量，协助医疗专业人员更好地实施高质量的心肺复苏，进一步改善心跳骤停患者的预后，亟待制定中国心肺复苏质量控制专家共识。

本共识将从早期预警与识别、高质量心肺复苏、复苏后管理、团队建设四个方面阐述复苏全程的质量控制要点（见图1）。

1. 预警与识别

1.1 预警

心跳骤停预后差、并发症多、社会负担重，建议建立心跳骤停的预警机制，预防相关事件的发生。心跳骤停发生前应有效识别相关高危因素，如严重低氧血症、低血容量性休克、心包填塞、张力性气胸、严重酸碱失衡及电解质紊乱、严重的心律失常（如频发室早、短阵室速、多源性室速、Ron T现象）等，并及时干预，能够有效避免心跳骤停的发生。

1.2 识别

对于无心电监护且突发意识丧失的患者，应即刻启动心跳骤停的识别流程。通过检查患者颈动脉搏动判断是否存在心跳骤停。识别时间不超过10秒，以避免心肺复苏的延迟。
对于已有多参数监护的患者，在多参数监护连接良好的情况下，当提示患者心跳骤停，应立即开始心肺复苏。

2. 高质量复苏

2.1 高质量胸外按压

2.1.1 动作要点（如下，见图2）

2.1.2 按压质量控制

高质量胸外按压是患者存活的必要条件，包括尽可能减少按压中断、足够的按压深度和按压频率。采用胸外按压比例（chest compression fraction， CCF）来评估按压的连续性。

2.1.3 减少按压中断

低CCF值与预后不良直接相关。目前指南推荐CCF理想目标为80%，至少达到60%。影响CCF的因素有：人员更换、建立高级人工气道、电除颤前后、自主循环恢复（ROSC）识别。

2.1.4 物理指标监测按压深度与频率

复苏团队其他成员可对施救者的按压频率及深度进行监督，对按压频率的控制，还可通过节拍器辅助引导，或者通过脉搏血氧饱和度波形监测进行实时反馈。
复苏过程中可在施救者掌根部与按压部位之间放置感应器，对按压深度和频率进行实时定量监测与反馈。
ROSC取决于施救者的努力程度和相应的生理状态变化。因此评价心肺复苏质量可从反映施救者按压努力程度的物理指标和患者对复苏反应的生理指标等多方面进行。

2.1.5 生理指标质量监测

2.2 人工通气

2.2.1 动作达标要点（见图3）

采用手法或简易装置开放气道是有效通气的基础。通气量以达到最小胸廓起伏为标准。采用非确定性人工气道通气的患者注意腹部隆起情况，避免胃内过度充气导致返流。对于饱腹患者，建议尽早建立确定性气道。


对于人工挤压简易呼吸器者，也应监测挤压频率及强度，避免过度通气发生。对于使用呼吸机进行机械通气的患者，需要关闭触发或者将触发阈值调至最高，或者采用专用复苏模式。避免由于胸外按压导致的假触发引发的过度通气的发生。

2.3 除颤

2.3.1 动作达标要点（见图 4）

对于可除颤心律，尽快进行电除颤可以增加ROSC的几率。

2.3.2 除颤质量控制

团队成员进行质量控制的要点包括：电极板放置部位、与皮肤充分接触、尽量减少因除颤而造成的CCF减少。在除颤前准备期间和除颤后，持续进行胸外心脏按压。除颤后可通过监测生理性指标，来协助判断是否实现ROSC。

2.4 原发病处理

识别并处理导致心跳骤停的可逆性病因是实现ROSC的重要措施。如在不影响按压连续性的前提下，床旁即时超声探查可迅速明确心包填塞、大面积肺栓塞、张力性气胸等病因；严重的高钾血症可以在复苏的同时进行积极的降钾治疗；急性冠脉闭塞患者应积极开通冠脉血管等。

2.5 机械复苏装置

2.6 复苏药物应用

3. 复苏后管理

3.1 复苏后目标体温管理（TTM）

3.2 血流动力学目标

对于实现ROSC的患者，可使用血管活性药物维持血流动力学稳定。保持收缩压在90mmHg以上或者平均动脉在65mmHg以上，建议有条件的机构开展脑灌注监测，以实时指导合适的血压目标值。

3.3 神经功能评估

复苏后脑损伤临床可表现为昏迷、癫痫、肌痉挛、不同程度的神经认知功能障碍以及脑死亡。建议对于ROSC的患者应尽快进行脑电图监测。复苏后的癫痫持续状态治疗与其他病因引起的癫痫持续状态治疗方式相同。神经功能评估需在亚低温后的72小时进行。没有进行TTM的患者，需在心跳骤停发生的72小时后进行。

3.4 复苏后通气管理

患者ROSC后继续实施肺保护性通气策略，以动脉氧合血红蛋白饱和度（SaO2）＞94%为目标，逐步滴定至最低吸氧浓度，避免高氧加重缺血再灌注损伤。

4. 个人教育与团队培养

4.1 个人教育

个人对基础和高级生命支持技能的掌握情况是完成心肺复苏的基础。但对于不经常参与心肺复苏的人员，其所学习的心肺复苏技能将在6-12个月内退化。建议定期进行个人培训以提高心肺复苏质量。

4.2 团队培养

在复苏过程中，除了复苏技术，团队合作的熟练程度对复苏质量也有着重要影响。复苏后团队的回顾分析是提高团队复苏质量的有效手段。应在完成复苏后立即进行回顾分析。团队复苏训练时建议设立领导角色、明确成员任务、学习优化沟通方式、练习互相行为监督，以提升团队心肺复苏质量。建议建立院内相关快速反应团队提高医院整体复苏质量。

4.3 个体化因素

随着技术的进步，在量化的基础上对心肺复苏行为和效果进行监测、评估和反馈，可以有效提高院内心肺复苏的质量。从而提高我国院内心肺复苏的预后。

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