心脏骤停救治流程及合理用药

一、疾病概述

心脏骤停是指心脏突然停止射血，造成循环停止而产生的一系列症状体征，包括意识丧失、晕厥、大动脉搏动消失等。心脏骤停是猝死的重要原因。心脏骤停根据其机制可分为4种情况：心室颤动、无脉搏室性心动过速、心脏静止和电机械分离。前两种被称为“可复律”心脏骤停。

诊断

心脏骤停时，患者突然意识丧失，可伴抽搐，心音消失，脉搏触不到，血压测不出；呼吸断续，呈叹息样，随后停止；昏迷，瞳孔散大。

导致心脏骤停的心律失常可有室性心动过速、心室颤动、电机械分离和心脏停搏的心电图表现。

鉴别诊断

1．癫痫发作：

患者发作时也会有突然倒地，意识丧失，双眼上翻，四肢抽搐等，甚至由于患者的肢体抽动，心电监测时也可能出现类似室性心动过速或心室颤动的干扰波形，可能对诊断带来困难。但仔细听诊时可发现心音存在，大动脉搏动也可触及，患者多可自行苏醒。

2．非心脏性猝死：

发病早期患者的心率、血压存在，猝死由心脏以外的其他基础疾病导致，如严重哮喘、喉头水肿、急性脑血管意外、严重失血等，需结合患者具体情况鉴别。

3．基础疾病鉴别：

心脏骤停发生时，及时有效的CPR及紧急救治是第一位的，可边抢救边寻找病因及诱发因素，或在初步抢救成功后，进行相关基础疾病或离子通道疾病的鉴别。

二、药物治疗原则

心脏骤停一旦发生，及时有效的心肺复苏至关重要。心脏骤停发生后4 min内为抢救的最佳时机，这一时间内给患者实施有效的心肺复苏或识别心律失常，尽早除颤，患者的生命极有可能被挽回。心脏骤停的药物主要用在第二次除颤不成功后，在除颤同时给予抗休克药物、抗心律失常药物及酸碱平衡调节药物。若监测显示为不可除颤心律（如心脏停搏或电机械分离），建议持续心肺复苏，并尽早静脉推注肾上腺素；若为可除颤心律，经推注1~2次肾上腺素并除颤后仍无效时，可经静脉给予胺碘酮；若患者存在明显代谢性酸中毒或高钾血症，可静脉给予碳酸氢钠。

除颤：

当心脏骤停发生在医院内且有除颤器或发生在院外有目击者且AED可立即获得时，应以最快速度除颤。方法：打开除颤器电源开关，将2个电极板置于患者胸前（心尖部和右心底部各1个），从监测屏幕中观察患者心律。当发现为可除颤心律时（如室性心动过速、心室颤动），应立即予高能量电复律（如双向波200 J）。若使用AED，可按照仪器上的说明步骤操作。若不能立即获取除颤器，或心脏骤停发生时无目击者，仍主张先CPR。

重复除颤：

1）重复除颤：

首次电复律不成功时，应持续2 min CPR（约5个循环周期），然后重新评估心律，若仍为可除颤心律，则再次电复律。上述过程进行同时，应建立较大的外周静脉通道（如肘正中静脉），若第2次电复律仍未成功，应继续徒手CPR 5个周期，同时静脉推注肾上腺素1 mg（若使用外周静脉推注药物，应再推注生理盐水20 ml，使药物迅速达到中心循环，下同），然后重复电复律及上述CPR循环。

2）除颤后需衔接CPR：

电复律后均应立即衔接CPR，同时观察患者反应及心律情况，而不可仅观察监测器上的心律，停止复苏。因为此时即使复律成功，室性心动过速或心室颤动已终止，在自主心律恢复早期，心脏仍不能完全有效射血，需要心外按压帮助维持循环，待数秒钟后确认心跳恢复才可停止心外按压。

三、治疗药物

（一）肾上腺素

      1. 药品分类：抗休克药。

2. 用药目的：用于各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏抢救。

3. 禁忌证：作为心脏骤停行心肺复苏抢救用药时无禁忌证。

4. 不良反应：心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉；有时可有心律失常；用药局部可有水肿、充血、炎症。

5. 剂型和规格：注射液，1 ml∶1 mg。

6. 用法和用量：静脉推注肾上腺素1 mg，每3~5 min重复1次。每次从周围静脉给药后，应再推注20 ml生理盐水以保证药物能够到达心脏。

7. 药物代谢动力学：本药可通过胎盘，不易透过血-脑屏障，仅少量原形药物由尿排出。

（二）胺碘酮

      1. 药品分类：Ⅲ类抗心律失常药。

2. 用药目的：用于体外电除颤无效的室性心动过速、心室颤动相关心脏停搏的心肺复苏。

3. 禁忌证：用于体外电除颤无效的室性心动过速、心室颤动相关心脏停搏的心肺复苏时无禁忌证。

4. 不良反应及处理：可能出现角膜微沉积、甲状腺激素水平异常、睡眠障碍、头痛、梦魇、感觉、运动或混合性周围神经病变、血清转氨酶增高、凝血异常、胃肠道异常（恶心、呕吐、厌食和便秘）、乏力、震颤、不自主运动、步态异常/共济失调或其他锥体外系症状，停止胺碘酮治疗后通常完全可逆；光过敏反应，应避免暴露于阳光（以及紫外光）下；弥漫性间质性或肺泡性肺病和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。

5. 剂型和规格：注射液，3 ml∶0.15 g。

6. 用法和用量：初始给药剂量为胺碘酮300 mg（或5 mg/kg），稀释于20 ml 5%葡萄糖溶液中迅速推注，如果心室颤动持续存在，可以给予第2剂150 mg（或2.5 mg/kg）静脉推注，若仍电复律无效，不再使用。

7. 药物代谢动力学：注射后约15 min作用达到最大，并在4 h内消失。血浆蛋白结合率为62.1%，表观分布容积约为60 L/kg，主要分布于脂肪组织及富含脂肪的器官，其次为心、肾、肺、肝及淋巴结，脑、甲状腺、肌肉最低。本药主要在肝脏代谢为去乙基胺碘酮。原药在尿中未能测到，尿中排碘量占总含碘量的5%，其余的碘经肠肝循环随粪便排出。血液透析不能清除本药。

（三）利多卡因

      1. 药品分类：Ⅰ类抗心律失常药。

2. 用药目的：用于体外电除颤无效的室性心动过速、心室颤动相关心脏停搏的心肺复苏。

3. 禁忌证：禁用于严重心脏传导阻滞，包括二或三度房室传导阻滞，双束支传导阻滞；严重窦房结功能障碍；对利多卡因过敏者。

4. 不良反应及处理：利多卡因可作用于中枢神经系统，引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥、昏迷及呼吸抑制等不良反应，还可引起低血压及心动过缓；血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。停药后上述不良反应可消失。

5. 剂型和规格：注射液，2 ml∶4 mg、5 ml∶100 mg、10 ml∶200 mg。

6. 用法和用量：经静脉给予利多卡因注射液第1剂1.0~1.5 mg/kg（一般用50~100 mg），迅速推注，若室性心动过速仍持续可重复使用1次，第2剂0.50~0.75 mg/kg静脉推注，若仍电复律无效，不再使用。

7. 药物代谢动力学：组织分布广，能透过血-脑屏障和胎盘。大部分经过肝微粒酶降解为中间代谢物单乙基甘氨酰胺二甲苯，再经酰胺酶水解，经尿排出，约用量的10%以原形排出，少量出现在胆汁中。

（四）碳酸氢钠

      1. 药品分类：酸碱平衡调节药。

2. 用药目的：用于治疗心肺复苏后严重的代谢性酸中毒。

3. 禁忌证：禁用于代谢性或呼吸性碱中毒；因呕吐或持续胃肠负压吸引导致大量氯丢失而极有可能发生代谢性碱中毒；低钙血症时，因本品引起碱中毒可加重低钙血症表现；禁用于吞食强酸中毒时的洗胃，因本品与强酸反应产生大量二氧化碳，导致急性胃扩张甚至胃破裂。

4. 不良反应及处理：大量注射时可出现心律失常、肌肉痉挛、疼痛、异常疲倦虚弱等，需及时补钾；剂量偏大或存在肾功能不全时，可出现水肿、精神症状、肌肉疼痛或抽搐、呼吸减慢、口内异味、异常疲倦虚弱等。

5. 剂型和规格：注射液，10 ml∶0.5 g、250 ml∶12.5 g。

6. 用法和用量：心肺复苏抢救时，首次1 mmol/kg，以后根据血气分析结果调整用量（每1 g碳酸氢钠相当于12 mmol碳酸氢根）。静脉用药还应注意下列问题：

（1）静脉应用的浓度范围为1.5%（等渗）~8.4%。

（2）应从小剂量开始，根据血中pH值、碳酸氢根浓度变化决定追加剂量。

（3）短时间大量静脉输注可致严重碱中毒、低钾血症、低钙血症。当用量>10 ml/min高渗溶液时可导致高钠血症、脑脊液压力下降甚至颅内出血，在新生儿及<2岁小儿更易发生，故以5%溶液输注时，速度不能>8 mmol/min钠。但在心肺复苏时因存在致命的酸中毒，应快速静脉输注。

7. 药物代谢动力学：血液中的碳酸氢钠经肾小球滤过，随尿液排出。部分碳酸氢根离子与尿液中氢离子结合生成碳酸，再分解为二氧化碳和水。前者可弥散进入肾小管细胞，与细胞内水结合，生成碳酸，解离后的碳酸氢根离子被重吸收进入血液循环。血液中碳酸氢根离子与氢离子结合生成碳酸，进而分解为二氧化碳和水，前者经肺呼出。

参考文献：

[1].心脏骤停基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019(11):1034-1035-1036-1037-1038-1039-1040-1041.

[2].心脏骤停基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(03):307-310.

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