引用: Smith Reston N, Nolan Jerry P, 许彪, 等. 中心静脉导管 [J] . 英国医学杂志中文版, 2014, 17(1) : 38-46.
早在1929年，一名德国医生Werner Frossman进行了历史上首次中心静脉置管。他将一根导尿管置入自己的肘静脉，然后到放射科在透视引导下将导管置入右心室。从此以后，中心静脉通路成为现代临床医学中的重要技术。1994年，估计英国共置入了200 000根中心静脉导管，这一数字今天可能更高。多数专科医生都会遇到留置中心静脉导管的患者。尽管中心静脉管路可能使患者和医生双方受益，但是，超过15%的患者会出现导管相关并发症。本文对中心静脉导管及置管技术进行了综述，另外还将讨论常见并发症的预防和处理。中心静脉置管术：颈内穿刺（郑州大学第一附属医院）
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中心静脉导管尖端位于上腔静脉近端1/3、右心房或下腔静脉。中心静脉导管可以通过外周静脉或近端中心静脉置入，最常用的入路包括颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。中心静脉置管的适应证包括建立给药通路、体外循环通路，以及血流动力学监测和治疗(框图1)。仅仅因为需要测定中心静脉压而留置中心静脉导管已经非常少见。一项系统回顾发现，中心静脉压与血管内容量的相关性很差；无论中心静脉压的单一数值，抑或其变化，均不能预测输液反应性。临床通过对输液反应性的试验，如观察被动抬腿后的血流动力学反应，评估患者是否需要液体复苏。中心静脉导管置管的多数禁忌证通常情况下都为相对禁忌(框图2)，需要同时考虑留置导管的适应证。目前有4种类型中心静脉导管(表1)：非隧道型、隧道型(图1A)、经外周静脉置入型(图1B)及完全植入型(图2)。特殊的非隧道型导管可用于多种治疗如血管内温度控制、持续静脉血氧饱和度监测以及置入其他血管内装置(如肺动脉导管和起搏器导线)。应当根据中心静脉置管的适应证以及预计留置时间选择导管类型(表1)。
图1隧道型中心静脉导管(Hickman导管)；Ⓑ留置在右侧颈内静脉的多腔导管，使用缝线固定，并覆盖敷料；Ⓒ经外周静脉置管的中心静脉导管很多不同专科的医师和辅助医疗人员都可以置入中心静脉导管。应当由经过培训且有经验的人员负责导管置入。应当选择便于消毒和暴露置管入路的环境进行操作。置管部位的选择取决于以下因素：置管适应证、预计留置时间、既往置管部位(该处静脉可能出现血栓形成或狭窄)以及是否有相对禁忌证。目前，超声引导在英国已经成为标准的置管操作技术。置管部位和适应证可能影响中心静脉导管的感染性、机械性和血栓性并发症。有关中心静脉导管置管部位和并发症的Cochrane系统回顾发现，对于肿瘤患者和长期留置导管的患者，颈内静脉和锁骨下静脉的导管相关并发症的风险相似。上述研究还发现，对于短期留置中心静脉导管的患者，与锁骨下静脉导管相比，股静脉导管细菌定植(14.2%比2.2%；相对危险度6.43，95%可信区间1.95～21.2)和血栓性并发症(21.6%比1.9%; 11.53, 2.8～47.5)的发生风险显著增加。与此相比，一项荟萃(meta)分析发现颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉通路的感染性并发症并无差异。与锁骨下静脉相比，颈内静脉的影像学检查更为简便，因此成为短期留置中心静脉导管的首选。Cochrane系统回顾发现，对于短期留置导管以及血液透析导管，股静脉和颈内静脉通路的导管相关并发症发生风险相似，尽管颈内静脉的机械性并发症更多。最近，改进肾脏疾病全球预后(KDIGO)指南推荐短期透析导管的置管部位的选择顺序为右侧颈内静脉、股静脉、左颈内静脉和锁骨下静脉。(D)针头在右颈内静脉内的超声影像(静脉血管中心的强回声白点)(横截面)使用含2%洗必泰的70%异丙醇溶液进行皮肤消毒。一项meta分析发现，采用洗必泰代替碘仿进行皮肤消毒可降低导管相关性感染。但是，一项系统回顾表明，这一领域的许多研究实际上已将洗必泰乙醇溶液和碘仿水溶液进行了比较。乙醇所具有的快速杀菌作用与洗必泰的持续作用相结合，能够产生最佳的消毒效果。英国国家医疗卫生与临床优选研究院(NICE)指南推荐对成人和儿童进行择期颈内静脉置管时应使用超声引导。一项meta分析提示，与体表标志置管技术相比，超声引导下置管可以降低置管失败率，减少并发症，并缩短操作时间。通过横截面或纵断面的实时影像可以监视穿刺针经针道进入血管的过程。国际专家共识小组认为，尽管横截面或纵断面实时影像技术不分伯仲，但彼此结合可以达到最佳效果。虽然纵断面实时影像技术难度较大，但是能够对薄壁穿刺针(或套管)尖端和导丝进行精确定位(例如，能够清楚地看到无意穿透静脉血管后壁)。尽管颈内静脉和股静脉的超声影像检查更为容易(锁骨可能影响成像效果)，但是，超声引导下通过偏外侧路径(最初进入腋静脉锁骨下段)可以进行锁骨下静脉置管。导管尖端的位置不正确可以增加机械性和血栓性并发症，但是，导管尖端的理想位置取决于置管适应证和部位。没有一个导管尖端的位置适合于所有患者。肿瘤患者血栓形成的危险很高。为降低这些患者长期留置导管相关血栓形成的风险，导管尖端应当位于上腔静脉与右心房的结合部位，即心包影以下，不同于其他患者的推荐位置。对于其他患者，专家建议导管尖端应与心包影外的大静脉血管壁相平行。这样可以降低穿孔以及穿孔后发生心包填塞的风险。在胸片上导管尖端应在气管隆突水平以上，以确保导管位于心包囊以上。如果导管尖端位于上腔静脉内较高的位置，可能增加血栓形成的风险。放置导管的过程中，一些技术有助于正确放置导管尖端的位置。对于短期留置导管，可以在置管前或置管中进行测定以确定置管深度，或通过公式进行计算；也可以使用有创技术如右房心电图和经食道心脏超声。长期留置导管通常要在放射影像的引导下进行置管，对导管尖端进行动态定位。并发症分为即刻性和迟发性，而后又细分为机械性、栓塞性和感染性(表2)。严格注意置管技术，确保导管尖端位置正确，能够降低置管的很多机械性和栓塞性并发症。空气栓塞等并发症可以发生在留置导管的任何时间，可能与置管时、留置导管过程中以及拔除导管时操作不当有关。英国的一项大规模研究中有215个重症监护病房(ICU)参加，进行了长达20个月的数据收集。研究发现，中心静脉导管相关血行性感染(CVC-BSI)的平均发病率为2.0例/1000中心静脉导管日。2011年英国有关医院医疗相关感染和抗生素使用的全国时点患病率调查显示，40%的原发性血行性感染与中心静脉导管相关。美国一项危重病患者的病例对照研究发现，医院获得性血行性感染患者病死率升高，总住院日及ICU住院日延长，经济负担增加。临床表现并不可靠。发热是最敏感的临床表现，但缺乏特异性。导管出口部位出现炎症或脓液有较高的特异性，但敏感性较差。如果患者有全身感染的表现，但没有其他感染灶，或在冲洗管路后出现全身感染的症状，应当考虑CVC-BSI的诊断。框图4详细介绍了CVC-BSI的实验室诊断。当血培养分离到中心静脉导管感染相关微生物(金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或念珠菌)且无其他导致菌血症的病灶时，应当高度怀疑CVC-BSI。细菌定植可以发生在导管腔的内表面或外表面。导管腔外的细菌定植可以发生在置管后早期––皮肤表面的细菌在置管过程中可以定植在导管表面，或沿着置管形成的隧道迁移。少数情况下，远隔部位感染通过血行性播散也能够引起导管腔外的细菌定植。导管腔内污染多在晚期发生，常由治疗时导管接头操作引起，偶尔也可由输液污染引起。导致导管细菌定植和感染的常见微生物为凝固酶阴性葡萄球菌(特别是表皮葡萄球菌)、肠球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。并非总是能够证实中心静脉导管即为感染源。出于研究和流行病学监测的目的，有两个术语用于描述CVC-BSI(框图4)：导管相关性血行性感染和中心静脉导管伴随性血行性感染。明确导管相关性血行性感染的诊断需要进行特殊的微生物学检验，或者需要拔除导管(框图4)。常常无法拔除导管或进行定量血培养。与导管相关血行性感染不同，中心静脉导管伴随性血行性感染无需导管污染的直接微生物学证据以确定导管是否为感染源，因此往往高估导管感染的发病率。抗生素或消毒剂浸渍的导管能否降低CVC-BSI的发病率？用消毒剂或抗生素(如洗必泰和磺胺嘧啶银)浸渍导管表面可减少CVC-BSI。Cochrane系统回顾总结了56项研究，共涉及11种不同类型(浸渍、结合或包被等方法处理)的16 512根导管。结果发现，这一措施能够有效降低成人CVC-BSI。导管浸渍能够减少导管相关性血行性感染和细菌定植的风险。然而，全身性感染以及全因病死率未见降低，使用浸渍导管的效果在不同临床环境中存在差异，在ICU中效果最为明显。epic3指南草案推荐药物浸渍导管用于预计留置导管超过5天的患者，以及实施预防措施后CVC-BSI发病率仍居高不下的病房。一项总结所有证据的meta分析发现，多腔导管发生感染的风险稍高于单腔导管。然而，如果仅分析高质量研究(对患者间的差异进行了控制)，感染风险并不增加，因此，应该根据患者治疗需要，使用最少管腔的导管进行置管。Cochrane系统回顾表明，肿瘤患者置入隧道式导管前预防性应用万古霉素或替考拉宁，并不能显著减少革兰阳性菌引起的早期导管感染。对于16项随机对照试验的总结也发现，现有证据不足以推荐常规应用抗生素封管液预防CVC-BSI。置管前不应预防性使用抗生素，也不应使用抗生素封管液或在穿刺部位使用抗生素药膏。这些措施不能降低CVC-BSI的发病率，而且在理论上，常规使用还可能会导致抗生素耐药。尚无证据表明穿刺部位的敷料种类能够影响导管相关感染。对2项小样本研究进行的Cochrane系统回顾发现，纱布敷料与透明聚氨酯敷料并无差异。epic3有关预防医疗相关感染的国家循证指南草案推荐使用透明的半透性聚氨酯敷料。如果局部出血或潮湿，可以先使用无菌纱布敷料，如有可能再更换为透明敷料。除非敷料发生脱落，或敷料下有渗液积聚或出血，不用常规更换敷料。导管腔内污染源于导管接头，因此导管接头的操作越频繁，微生物污染的可能性越大。在导管操作前后，应当使用含2%洗必泰的70%乙醇溶液对导管接头进行消毒。可以通过导丝更换导管，或在不同部位重新置管。现有证据并不支持常规更换中心静脉导管。有关导管更换技术的系统回顾发现，通过导丝更换导管能减少机械性并发症，但同时增加导管细菌定植和CVC-BSI的发病率；尽管统计学差异并不显著。有4项试验比较了第3天预防性更换导管、第7天更换导管，或必要时更换。结果发现，导管细菌定植或CVC-BSI的发病率并无差异。如果导管发生了感染，不应通过导丝更换新导管；但是，如果置管相关的机械性并发症风险很高，而且现有导管并未发生感染，则可以通过导丝更换导管。一项meta分析结果显示，每天使用葡萄糖酸氯已定对ICU患者进行沐浴，能够减少医疗相关感染和中心静脉导管相关性血行性感染，但是，根据我们的经验，在英国这种做法并不普遍。择期更换或拔除导管前，导管留置多长时间尚不清楚。应当每天讨论继续留置中心静脉导管的必要性。如果不再需要中心静脉导管，或者导管不能使用，或发生感染或血栓形成，应当考虑拔除导管。拔除管路的决定应当综合考虑留置导管的临床适应证，建立其他中心静脉通路的难度，以及继续保留导管的风险。一项队列研究表明，在美国密歇根州总共103个ICU中，集束化实施循证医学措施，能够显著降低CVC-BSI；且效果可以持续18个月。相关措施包括：ICU的医务人员还使用了每日目标清单以加强医生之间的交流，同时实施干预降低呼吸机相关肺炎的发病率，并设立了全面安全计划以营造安全文化。上述措施实施后36个月，CVC-BSI的发病率仍维持较低水平。在英国采用类似方法，在196个成人ICU中实施了为期2年的阶梯式干预计划(Matching Michigan)，CVC-BSI发病率显著降低(从第一个群组的均值3.7例CVC-BSI/1000个导管日，下降到所有群组的均值1.48例CVC-BSI/1000个导管日；P< 0.0001)。留置中心静脉导管是静脉血栓栓塞的独立危险因素，但是，留置导管的很多适应证本身也是发生血栓栓塞的危险因素(框图5)。导管相关性血栓形成可以有临床症状，也可以没有症状。血栓可以位于导管表面，或附着在血管壁。有临床症状的血栓形成可以通过多普勒超声或静脉造影进行诊断。症状体征包括患肢肿胀、不适、红斑、低热及侧支静脉扩张。无症状性血栓形成没有相关的症状和体征，只能通过筛查或影像学检查做出诊断。无症状性血栓形成可以表现为导管阻塞。报告中导管相关性血栓形成的患病率差异很大，从2%到67%不等；有症状性导管相关性血栓形成的患病率为0～28%。导管相关性血栓形成可能导致的并发症包括血栓栓塞、静脉血流受阻、导管感染和导管阻塞。血栓可以导致右心或肺循环栓塞。导管相关性血栓形成的患者中0～17%发生有症状性肺栓塞。血栓还可以成为细菌繁殖的场所。在与中心静脉导管无关的深静脉血栓形成的患者中，血栓后综合征已经得到较为深入的研究，其特点包括静脉高压、肿胀和疼痛。在导管相关性血栓形成患者中，仅有很少研究关注血栓后综合征以及复发性血栓形成的风险。有关抗凝药物预防导管相关性血栓形成已经进行了深入研究。有关留置中心静脉导管的肿瘤患者抗凝治疗的Cochrane系统回顾发现，使用小剂量维生素K拮抗剂或小剂量普通肝素对病死率、感染、出血或血小板减少无显著影响。对15项研究(其中10项研究涉及肿瘤患者，5项研究涉及长期胃肠外营养患者)进行的meta分析发现，预防性抗凝可以减少导管相关性血栓形成(包括有症状性和无症状性)的风险，但是不影响肺栓塞的发病率或病死率。根据上述结果，不推荐应用抗凝药物预防导管相关性血栓形成。导管相关性血栓形成的治疗包括预防并发症以及中心静脉导管的管理。抗凝治疗能够降低栓塞性并发症和血栓后综合征的风险，并能够预防血栓复发。对于所有影像学证实的深静脉血栓形成患者，应当考虑进行抗凝治疗。国际循证医学指南推荐对于有症状性导管相关性血栓形成的肿瘤患者，应给予3个月的抗凝治疗(低分子肝素或维生素K拮抗剂)。溶栓治疗可以使静脉和导管恢复通畅。尽管Cochrane系统回顾发现尚无充分证据支持或反对采用溶栓治疗使导管再通，但在临床中却普遍使用。如果导管位置正确，能够正常使用，而且没有感染，则可以继续保留；如果远端肢体发生肿胀且不缓解，应当拔除导管。
经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC)(图1C)可以为长期抗生素治疗提供静脉通路––尤其是建立静脉通路困难的患者以及在社区使用静脉抗生素的患者。PICC也可以用于胃肠外营养、化疗、输注血液制品以及采血。PICC留置时间长达数月。近年来，PICC在临床得到了广泛使用，这一方面得益于专门的血管通路小组将此项技术推广到床旁，另一方面也说明医务人员相信PICC综合了中心静脉导管的优点，同时降低了传统中心静脉导管的风险。尽管放置PICC时的机械性并发症较少，但近期有关64项研究的系统回顾和meta分析发现，PICC导致上肢深静脉血栓形成的发病率显著高于中心静脉导管。危重病患者和肿瘤患者上述风险增加最为明显。另外两篇综述比较了这两种导管的并发症发生率，对于外周静脉导管更安全这一传统观念提出了挑战。其中一篇综述的作者认为，与中心静脉导管相比，PICC发生导管尖端位置错误、血栓性静脉炎以及导管不通畅等情况更为普遍。两篇综述的作者都认为，对于住院患者，上述两种导管的感染率并无差异。尽管常常认为PICC为难以建立长期静脉通路的患者提供了安全、方便的解决方案，但在置管前应当仔细权衡其风险及获益。通常由患者、家属或护理人员负责长期留置中心静脉导管的日常护理工作。在护理过程中应当关注细节，从而减少导管相关并发症。应当每周更换无菌透明的半透性敷料，如果敷料发生污染或缺损，可以提前更换。更换敷料前，使用含2%洗必泰的70%乙醇溶液清洁穿刺部位。如果不经常使用导管，应当每周对所有管腔进行回抽和冲洗。为减少导管感染风险，建议患者采用淋浴而非盆浴(如果采用盆浴，注意不要将管路浸没在水中)。因为游泳时导管将完全浸入水中，所以不提倡游泳。上身剧烈活动会导致管路移位，应当注意避免。应用植入式输液港的长期中心静脉导管患者不受以上限制。
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